Организационно-методические и клинические подходы к совершенствованию специализированной помощи пациентам с узловыми образованиями щитовидной железы

Патология щитовидной железы получила в последние годы широкое распространение у населения Российской Федерации. Наиболее часто встречаются заболевания, связанные с наличием йодной недостаточности (диффузный и диффузно-узловой эндемический зоб), аутоиммунный тиреоидит, а также, доброкачественные и злокачественные опухоли [13, 17, 35, 47, 161, 184, 193].

До 35% населения России имеют диагностированные узловые образования ЩЖ, по демографическим прогнозам число их будет расти. Злокачественные новообразования составляют 12−30% от всех узловых образований [24, 33, 36, 68]. Особенно часто УО ЩЖ выявляются у лиц молодого и среднего трудоспособного возраста, приводя к временной нетрудоспособности и инвалидности этой категории населения [98, 103, 107, 130, 171].

Узловой зоб" является собирательным понятием, включающим как йод-дефицитные дегенеративные заболевания, воспалительные процессы так и доброкачественные и злокачественные опухоли. Трудности дифференциальной диагностики в этой группе пациентов ведут к тактическим ошибкам, обусловливающим худший прогноз, а неадекватные операции — к рецидивам заболевания и многократному повторению хирургических вмешательств с увеличением процента осложнений [3, 6, 64, 79, 88, 96, 206, 227].

По этим причинам в современной врачебной практике сложилась объективная ситуация, когда высокая степень грамотности и информированности о патологии ЩЖ необходима не только эндокринологам, онкологам и хирургам, а всем врачам практического здравоохранения [35, 38, 51, 254].

Значительный рост числа заболеваний ЩЖ на фоне неблагоприятной экологической обстановки, повышения уровня ионизирующей радиации окружающей среды, социальных стрессов, диктует необходимость осуществления практическими врачами своевременной диагностики и мониторинга заболеваний щитовидной железы [1, 42, 53, 105]. Несмотря на обилие диагностических методов, еще далека от окончательного решения проблема дифференциальной диагностики узловых образований и ранних форм рака [12, 20, 38, 43, 161, 170, 209]. Актуальность её обостряется и тем, что в последние годы наблюдается подъём заболеваемости именно раком щитовидной железы, что ставит перед исследователями много вопросов, требующих решения. Увеличение доли больных раком, среди прооперированных на щитовидной железе до 25−30%, обострило проблему выбора адекватного объёма операции при РЩЖ [33, 73, 106, 174 и др.]. Остается дискутабельным вопрос об объеме оперативного вмешательства и при других морфологических формах узловой тиреоидной патологии [63, 104, 120, 143, 156, 211 и др.].

В настоящее время в субъектах Российской Федерации осуществляются мероприятия по созданию тиреоидной службы и повышению качества специализированной помощи больным с различной патологией щитовидной железы [7, 25, 37, 84, 90, 105, 112, 128, 141]. Правильно поставленная организационно-методическая работа должна решить задачу клинически достоверного ранжирования больных с УО ЩЖ по степени риска для здоровья, определить группы практически здоровых людей и пациентов, требующих только наблюдения, консервативного, или оперативного лечения.

В этой связи в г. Курске с 2001 года при участии автора диссертации проводится работа по оптимизации специализированной помощи пациентам с узловыми образованиями ЩЖ, организационно-методические и клинические аспекты которой нашли отражение в данной диссертации.

Цель работы: разработать и внедрить научно обоснованный комплекс организационных и клинических мероприятий, направленных на улучшение дооперационной диагностики, уточнение показаний к операции, оптимизацию тактики и техники хирургического лечения узловых форм заболеваний щитовидной железы.

Для реализации цели решались следующие задачи:

1. Изучить частоту и структуру распространения узловых образований ЩЖ в регионе Курской области.

2. Провести анализ организации специализированной помощи больным узловыми образованиями щитовидной железы в регионе Курской области.

3. Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения различных нозологических форм заболеваний щитовидной железы в специализированном учреждении и общей лечебной сети.

4. Усовершенствовать методику экстрафасциальных операций при добро-и злокачественных опухолях щитовидной железы, позволяющую уменьшить число специфических послеоперационных осложнений.

5. Разработать научно обоснованные предложения организационного характера, обеспечивающие повышение эффективности специализированной медицинской помощи при узловых образованиях щитовидной железы.

Новизна научных исследований.

1. Изучена частота и структура узловых образований щитовидной железы, требующих оперативного лечения в регионе Курской области.

2. Проведен анализ существующей специализированной хирургической помощи пациентам с узловыми образованиями щитовидной железы.

3. Обоснована возможность реального улучшения состояния специализированной помощи пациентам с узловыми образованиями щитовидной железы на популяционном уровне, за счет улучшения диагностики злокачественных и доброкачественных опухолей среди всех узлов ЩЖ.

4. Обоснована необходимость выполнения экстрафасциальных операций с визуальным выделением и сохранением возвратных гортанных нервов и па-ращитовидных желез, как способ профилактики специфических послеоперационных осложнений, как в стандартных ситуациях, так и в ситуациях повышенной категории сложности.

5. Предложена новая модель организации специализированной помощи пациентам с узловыми образованиями щитовидной железы, требующими оперативного лечения в масштабах области.

Практическая значимость Показана реальная возможность улучшения специализированной помощи пациентами с узловыми образованиями щитовидной железы, за счет повышения точности диагностики злокачественных и доброкачественных опухолей или, напротив, аргументированного отказа от оперативных вмешательств у большой группы пациентов, имеющих узлы в щитовидной железе. Специалисты созданного на базе КООД специализированного тиреоидного приема широко взаимодействуют с врачами других специальностей, консультируют большое количество направленных и самостоятельно обратившихся больных, осуществляют организационно-методическое руководство в вопросах диагностики, лечения и тактики при злокачественных новообразованиях щитовидной железы. Внедренный подход к хирургическому лечению позволил улучшить качество жизни прооперированных пациентов, в том числе группы больных повышенной категории сложности (повторные операции, рецидивные опухоли, операции на лимфатическом аппарате шеи, операции при патологическом распространении опухолей и опухолевидных образований щитовидной железы).

Внедрение в практику Рекомендации, сделанные на основании проведенного исследования, используются в работе кафедры онкологии Курского Государственного Медицинского Университета. По материалам исследования написана лекция для студентов, клинических ординаторов и врачей практического здравоохранения «Узловые образования и рак щитовидной железы», подготовлено к изданию учебно-методическое пособие. В целях совершенствования работы по раннему выявлению рака щитовидной железы и других онкологических заболеваний у женщин был издан приказ № 3 от 06.01.1999 г. Комитета по здравоохранению администрации области «О внедрении мероприятий по ранней диагностике онкологических заболеваний у женщин». Опыт работы специализированной тиреоидной службы в КООД обсужден на заседаниях областных научно-практических обществ онкологов, хирургов, эндокринологов, терапевтов, специалистов по ультразвуковой диагностике. Предложенная тактика и техника оперативных вмешательств, применяется в хирургических отделениях Курского областного онкологического диспансера Основные положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность и структура узловых образований щитовидной железы среди населения Курской области.

2. Рак щитовидной железы в структуре узловых образований и состояние специализированной помощи таким пациентам в Курской области.

3. Организационно-методическая и клиническая модель специализированной помощи пациентам с узловыми образованиями в щитовидной железе на примере тиреоидологической службы КООД.

4. Пути совершенствования системы оказания специализированной помощи пациентам с узловыми образованиями щитовидной железы.

Апробация работы Состоялась 15.06.2005 на совместном заседании кафедр общественного здоровья и здравоохранения, хирургических болезней № 1 и № 2, общей хирургии, онкологии, топографической анатомии и оперативной хирургии и эндокринологии Курского государственного медицинского университета.

Материалы диссертации доложены на Всероссийском совещании по вопросам диагностики и лечения рака щитовидной железы у населения Российской федерации, пострадавшего в результате аварии на ЧАЭС (МРНЦ РАМН, г. Обнинск, 22−24.11.2000) — на хирургической и онкологической секциях 2-й Всероссийской конференции «Актуальные вопросы экологии, экспериментальной и клинической медицины» (г. Орел, 27−28.04.2001), на секции «Опухоли головы и шеи» Международного симпозиума «Приоритетные направления противораковой борьбы в России», (г Екатеринбург, 15.11.2001) — в виде стендового доклада на X (XII) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Смоленск, 12−14 сентября 2002), на межобластном семинаре «Актуальные вопросы лечения рака щитовидной железы» с участием специалистов из МРНЦ РАМН (г. Курск, 18.11.2003), на первом межрегиональном симпозиуме «Онкопатология щитовидной железы» (27 мая 2005, г. Курск) на заседаниях областных обществ онкологов (2001, 2003), хирургов (2000, 2001, 2004), эндокринологов (2002, 2004), терапевтов (2000), геронтологов (2000), специалистов ультразвуковой диагностики (2004).

Публикации По результатам работы опубликовано 17 научных работ, в том числе 7 в центральной печати.

Структура и объем работы Работа изложена на 175 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, программы исследования, 3 глав собственных исследований, выводов и предложений. Иллюстрирована 28 таблицами и 12 рисунками.

Список литературы

включает 160 отечественных источников и 100 иностранных.

6. Результаты исследования позволили сформулировать основные принципы организации специализированной медицинской помощи больным УО ЩЖ: рациональное использование имеющихся ресурсов здравоохраненияукомплектованность квалифицированными кадрамиприменение дифференцированного подхода в наблюдении таких пациентов и преемственность в работе врачей-специалистов, концентрация больных раком щитовидной железы и с подозрением на рак (определенные группы риска) в онкологическом стационаре.