Использование метода внутриаортальной баллонной контрпульсации в хирургии врожденных пороков сердца

Эпоха развития современной кардиохирургии насчитывает чуть более полувека. Но ни одна современная наука не развивалась так стремительно, как кардиохирургия, особенно хирургия сердца у детей. В кардиохирургических центрах всего мира проведены уникальные фундаментальные исследования, которые дали возможность проникнуть в тайны ряда интимных процессов, происходящих в сердце и сосудах при патологии [8]. Однако многие вопросы и проблемы в этой области медицины до сих пор открыты и ждут своего решения. Признанным остается тот факт, что параллельно с развитием новых технологий в медицине идет неуклонный рост заболеваемости людей, при этом одной из главных проблем сегодня является сердечная недостаточность [3]. По данным М. DeBakey, 60 ООО больных в США ежегодно нуждаются в использовании систем вспомогательного кровообращения. И это не только пациенты, находящиеся в «листе ожидания» на пересадку сердца и больные с острым инфарктом миокарда, но и пациенты после различных операций на открытом сердце, которым необходимо временно поддержать насосную функцию сердца, сниженную в результате интраоперационного повреждения миокарда [9].

На сегодняшний день, в России достоверно отмечается бурный рост количества выполняемых кардиохирургических операций у детей по поводу различных сложных врожденных пороков сердца (ВПС). Многие, ранее считавшиеся некурабельными ВПС, в настоящее время успешно оперируются. Наряду с этим, увеличивается и риск развития различных осложнений в раннем послеоперационном периоде, основным из которых является острая посткардиотомная сердечная недостаточность, зачастую резистентная к медикаментозной терапии. Применение различных систем вспомогательного кровообращения — это не только реальность, но и необходимость при лечении критической сердечной недостаточности, потому что главные защитные механизмы уже были активированы и истощились, а при подключении систем возможна активация дополнительных механизмов. С восстановлением адекватной перфузии уменьшается или прекращается дисфункция всех органов, если изменения в них были обратимы. Следовательно, чем раньше применена та или иная система вспомогательного кровообращения, тем меньше ишемическое повреждение всех органов [3, 127, 128, 129]. Под понятием система вспомогательного кровообращения" следует понимать механические системы, производящие перемещение крови с целью снижения работы миокарда и/или увеличения его энергоснабжения [3]. Исходя из этого определения, задачи вспомогательного кровообращения сводятся к уменьшению потребления миокардом кислорода (за счет снижения его работы) и увеличению снабжения миокарда кислородом и других органов (за счет улучшения коронарной и системной перфузии).

Одним из важных этапов развития систем вспомогательного кровообращения было изобретение метода внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБКП) [119].

Основная роль метода ВАБКП заключается в разгрузке левого желудочка, улучшении коронарной перфузии и оксигенации миокарда [8].

Метод ВАБКП поддерживает сердце опосредованно. Раздувание баллона в самом начале диастолы приводит к тому, что кровь, находящаяся выше баллона, устремляется в коронарное русло и бассейн сонных артерий, увеличивая артериальную перфузию сердца и мозга, а кровь, находящаяся ниже баллона, увеличивает перфузию остальных жизненно важных органов. Сдувание баллона, происходящее до начала желудочкового выброса, снижает конечное диастолическое давление в аорте. Это приводит к снижению сопротивления току крови при открытии аортального клапана в начале систолы — «эффект вакуума», снижению постнагрузки, что способствует поддержанию ударного объема крови. Также уменьшается ударная работа левого желудочка, которая, в свою очередь, снижает потребность миокарда в кислороде [40].

Согласно анализу литературных данных, за годы клинического применения показания и роль ВАБКП неоднократно подвергались пересмотру.

Внутриаортальная контрпульсация применяется для лечения сердечной недостаточности, вызванной острым нарушением коронарного кровообращения, или для механической поддержки сердца, если его сократительная функция нарушена в результате операции или других причин [8].

Анализируя данные литературы, необходимо отметить, что значительное количество работ, преимущественно отечественных авторов, посвящено применению метода ВАБКП при ишемической болезни сердца (ИБС). Хотя в последнее время наметилась тенденция к более активному внедрению метода ВАБКП в хирургию врожденных пороков сердца (ВПС). Это обусловлено тем, что, несмотря на совершенствование хирургической техники, улучшение методов защиты миокарда, анестезиологического пособия — степень развития острой сердечной недостаточности после операций на сердце, характерной для посткардиотомного синдрома — все еще остается высокой. Основной причиной развития острой сердечной недостаточности после операций на сердце являются:

1. большой объем операции и, как следствие обширная травма миокарда.

2. субэндокардиальный некроз, как следствие искусственного кровообращения (ИК) и неадекватной защиты миокарда [64].

Таким образом, наиболее частой причиной применения метода ВАБКП после операции, является развитие острой левожелудочковой недостаточности при отключении больного от ИК.

В настоящее время нет общепринятых алгоритмов показаний к применению метода ВАБКП при хирургическом лечении врожденных пороков сердца у детей. В связи с этим целью настоящего исследования является: оценить эффективность и разработать протокол применения метода внутриаортальной баллонной контрпульсации в лечении острой сердечной недостаточности у детей, перенесших операцию на открытом сердце при коррекции врожденных пороков сердца.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Определить показания и противопоказания к применению ВАБКП при хирургическом лечении ВПС у детей.

2. Оценить результаты применения метода ВАБКП в клинике хирургического лечения ВПС у детей.

3. Подготовить к внедрению в клиническую практику протокол применения метода ВАБКП у детей, перенесших операцию на открытом сердце.

Научная новизна и практическая значимость:

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые в России проведен анализ и обобщен опыт применения метода ВАБКП при лечении острой сердечной недостаточности после операций на открытом сердце при коррекции ВПС у детей.

Практическая значимость работы заключается в точном определении показаний к применению метода ВАБКП при хирургическом лечении врожденных пороков сердца.

Работа выполнялась в отделении неотложной хирургии врожденных пороков сердца у детей раннего возраста, руководитель отделения — д.м.н., проф. К. В. Шаталовотделении хирургического лечения ВПС у детей старшего возраста (зав. акад. РАМН В.П. Подзолков) — отделении хирургического лечения ВПС у детей раннего возраста (зав. проф. М.А. Зеленикин) — отделении реанимации и интенсивной терапии (зав. проф. Г. В. Лобачева) НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (директор — академик РАМН Л.А. Бокерия).

Выражаю искреннюю признательность и безграничную благодарность своим руководителям: директору НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, академику РАМН — Лео Антоновичу Бокерия и руководителю отделения неотложной хирургии врожденных пороков сердца у детей раннего возраста, моему учителю и наставнику, профессору — Константину Валентиновичу Шаталову за возможность выполнить данную работу, неоценимую помощь при написании работы и за оказанное мне доверие.

Также считаю своим долгом выразить глубокую признательность коллективам вышеуказанных отделений за помощь и непосредственное участие в работе.

139 ВЫВОДЫ.

1. Гемо динамическим критерием, определяющим показание к проведению ВАБКП, является совокупность следующих параметров:

• невозможность прекращения ИК (в режиме параллельной перфузии при объемной скорости перфузии менее 20−30% от исходной) в течение 2 часов;

• нарастание признаков левожелудочковой недостаточности после прекращения ИК, либо в раннем послеоперационном периоде;

• среднее артериальное давление < 55 мм рт. ст.;

• среднее давление в левом предсердии более 20 мм рт. ст.;

• нарастающая зависимость центральной гемодинамики от увеличения доз кардиотонической поддержки (адреналин > 0,15 мкг/кг/мин, добутамин > 20 мкг/кг/мин);

• ФВ ЛЖ менее 35%- 2.

• величина сердечного индекса (СИ) < 2.2 л/мин/м .

• Диурез менее 2 мл/кг-час.

2. Противопоказаниями к использованию метода ВАБКП у детей являются:

Абсолютные:

• выраженная недостаточность аортального клапана;

• открытый артериальный проток (ОАП).

Относительные:

• выраженная аритмия, жизнеугрожающие нарушения ритма;

• поражение периферических артерий нижних конечностей.

3. Внутриаортальная баллонная контрпульсация, как метод вспомогательного кровообращения, способствующий снижению постнагрузки и путем увеличения коронарного кровотока позволяющий сбалансировать соотношение — доставка / потребность миокарда в кислороде, является эффективным и наименее инвазивным методом в арсенале систем вспомогательного кровообращения.

4. Выявлена отчетливая зависимость эффективности ВАБКП от гемодинамического статуса непосредственно перед началом контрпульсации и сроков ее инициализации. Стабильный положительный эффект внутриаортальной баллонной контрпульсации отмечен в тех случаях, когда перед ее началом показатели среднего артериального давления и сердечного индекса составили не менее 53±2 мм рт. ст. и 2.2±0,1 л/мин/м, соответственно.

5. В случае невозможности прекращения ИК (в режиме параллельной перфузии при объемной скорости перфузии менее 20−30% от исходной) в течение 2 часов, либо нарастании признаков острой левожелудочковой недостаточности после прекращения искусственного кровообращения — наибольшая эффективность контрпульсации отмечена при ее инициализации на фоне вспомогательной перфузии или в сроки до 2 часов после прекращения ИК.

6. Разработан протокол использования метода ВАБКП у детей, перенесших операцию на открытом сердце при коррекции ВПС, четкое и своевременное применение которого, позволяет добиться достоверного гемодинамического и клинического эффекта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При нарастании признаков левожелудочковой недостаточности в интраили раннем послеоперационном периоде при хирургическом лечении ВПС у детей, особенно на фоне отсутствия значимого эффекта медикаментозной терапии — необходимо учитывать возможность применения метода ВАБКП в данной возрастной категории пациентов.

2. Увеличение сроков инициализации ВАБКП более 2 часов после констатации признаков левожелудочковой недостаточности — приводит к резкому снижению положительных результатов применения метода.

3. При ЧСС более 160 ударов в минуту, рекомендуется выбрать режим 1: 2, т. е. когда раздувание баллона приходится на каждое второе сердечное сокращение.

4. Клиническими состояниями, при которых в раннем послеоперационном периоде потенциально возможным и необходимым окажется проведение внутриаортальной баллонной контрпульсации, являются следующие:

• синдром низкого сердечного выброса (в целях временной поддержки насосной функции сердца при острой левожелудочковой недостаточности);

• «мост» к альтернативной системе вспомогательного кровообращения;

• выраженный стеноз аортального клапана;

• выраженная недостаточность митрального клапана;

• травма сердца и магистральных сосудов во время кардиолиза при повторных операциях;

• повторное начало искусственного кровообращения (РЖ);

• множественные дефекты межжелудочковой перегородки;

• атриовентрикулярная коммуникация;

• синдром аномального отхождения левой коронарной артерии от легочного ствола — синдром Бланд-Уайт-Гарланд;

• первичная тетрада Фалло;

• ВПС, при коррекции, которых имеет место вмешательство на коронарном русле — процедура Ross при стенозе и недостаточности аортального клапанаимплантация левой коронарной артерии в аорту при синдроме Бланд-Уайт-Гарланд.