Клинико-морфологические особенности гиперпластических процессов эндометрия у больных с вирусными заболеваниями в анамнезе

Актуальность проблемы гиперпластических процессов эндометрия у больных перии постменопаузального возраста не теряет своего значения с позиций профилактики рака эндометрия. Это особенно важно в настоящее время с учетом изменения экологической ситуации и связанного с этим роста патологии эндометрия. В перименопаузальном периоде у каждой третей женщины имеют место маточные кровотечения. В 89,2% случаев причиной их развития являются ГПЭ [ Прилепская В. Н., Серов В. Н. и соавторы, 1995 г, Burk T.W., Fowler W.C., 1997г]. В настоящее время имеется высокий процент рецидивов ГПЭ (2−37%) и повышенный риск малигнизации ГПЭ, что и определяет актуальность изучения патогенеза ГПЭ. В литературе доказана роль нейро-эндокринных нарушений в развитии ГПЭ и рака эндометрия по первому патогенетическому типу. В патогенезе ГПЭ изучено роль бактериальных инфекционных агентов, а роль вирусной инфекции остается, не изучена.

Ряд авторов [Серов В.Н., Прилепская В. Н., Пшеничникова Т. Я., 1995; Чернуха Г. Е., 1999; Пестрикова Т. Ю., Безрукова Н. И., Ивашков Е. А., Муранова В. Н., 2001; Cicinelli Е., Resta L., Nicoletti R. Et al, 2005, Вартазарян Н. Д. 2005] отмечают важную роль воспалительных заболеваний гениталий в развитии ГПЭ и их рецидивировании, и указывают на необходимость проведения антибактериальной терапии у этих больных. По данным Вартазарян Н. Д., гиперпластические процессы эндометрия развиваются на фоне хронического эндометрита в 65−72% и в последнее время вирусная этиология хронического эндометрита занимает одно из ведущих мест среди этиологических причин его развития, и имеется тенденция к превалированию вирусной этиологии над бактериальной [Кулаков В.И. 2005].

Среди инфекционных агентов, обнаруженных в препаратах ГПЭ, выявляются мико-уреаплазменная инфекция, хламидийная, трихомонадная, гонорейная, папилломовирусная, герпетическая и цитомегаловирусная инфекция. Однако отсутствуют работы о взаимосвязи и особенности течении ГПЭ на фоне наличия вирусных инфекционных агентов.

В литературе имеются противоречивые данные о роли ВПЧ в развитии ГПЭ.

В работах Fujita М 1995 г, Lai СН 1994 г., Semczuk А. 2005 г, Milde-Langosch К 1991 г, доказано наличии в препаратах ГПЭ и аденокарциномы ВПЧ в 1544,4% случаев, что позволило им сделать вывод о том, что ВПЧ играет существенную роль в развитии ГПЭ. Напротив, в работах Brewster WR 1999 г ВПЧ не был выявлен в препаратах ГПЭ и аденокарциномы что, позволило сделать вывод о том, что ВПЧ не играет роли в развитии ГПЭ и рака эндометрия. Данное противоречие подчеркивает актуальность изучения данного вопроса.

Существующий алгоритм обследования при ГПЭ, который считается «золотым стандартом», не позволяет выделить инфекционный агент, что приводит к неадекватному объему лечения или недостаточному или к чрезмерно радикальному.

Исходя из изложенного, в современных условиях для адекватного поэтапного лечения ГПЭ и профилактики развития рака эндометрия приобретает большое значение изучение особенности течения гиперпластических процессов эндометрия у больных с ВПЧ.

Цель исследования:

Выявить клинико-морфологические особенности гиперплазии эндометрия и возможную роль вируса папилломы человека в развитии этого заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить анамнестические и клинико-морфологические особенности ГЭ у женщин перименопаузального и постменопаузального возраста с вирусными заболеваниями в анамнезе.

2. Выявить прогностическое значение ВПЧ у женщин с гиперпластическими процессами эндометрия, а также высокодифференцированной аденокарциномой эндометрия, развившейся на фоне гиперплазии эндометрия.

3. Выяснить и сравнить патогенетическую роль биомолекулярных маркеров процессов апоптоза, пролиферации, факторов роста, рецепторов эстрогенов и прогестерона в развитии гиперпластических процессов эндометрия при наличии и отсутствии ВПЧ.

4. Исследовать взаимосвязь между содержанием указанных биомолекулярных маркеров и морфологическими формами пролиферативных процессов эндометрия.

5. Определить ценность иммуногистохимических методов исследования маркеров пролиферации, апоптоза, ангиогенеза для прогнозирования течения ГПЭ.

Новизна исследования:

Впервые на основании полученных данных выявлено возможное значение ВПЧ в развитии пролиферативных процессов эндометрия.

Предложена иммуногистохимическая, патогенетически обоснованная диагностика ГПЭ, свидетельствующая о высоком риске злокачественной трансформации ГЭ при наличии в ней длительно персистирующего ВПЧ.

Представлены клинические, морфологические и гистохимические изменения в ряду: простая гиперплазия — комплексная без атипиикомплексная с атипией — аденокарцинома, свидетельствующая о необратимости изменений в эндометрии и хирургической тактике у пациенток перименопаузального и постменопаузального возраста.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клинико-морфологические особенности ГПЭ у женщин с ВПЧ характеризуются более выраженными маточными кровотечении с анемией, воспалительными процессами шейки матки (эктопия, цервициты, кондиломы) и более выраженными гистологическими формами ГЭ.

2. При наличии папилловирусной инфекции у пациенток с ГПЭ, имеется значительное снижение процессов апоптоза, повышение маркеров пролиферации, ангиогенеза, снижение количества рецепторов к прогестерону, по нарастающей от простой гиперплазии к раку эндометрия, которые являются этапами развития пролиферативных процессов по сравнению с аналогичными изменениями эндометрия у больных без ВПЧ.

3. Алгоритм обследования при гиперплазии, известный как «золотой стандарт» является недостаточным для диагностики и прогнозирования ГЭ, потому надо внедрять в практику иммуногистохимических методы, более точно отражающие основные патогенетические процессы.

Практическая значимость.

Полученные нами сведения о частоте ассоциации вируса папилломы человека с пролиферативными процессами эндометрия являются важными с точки зрения выявления новых кофакторов канцерогенеза и их объединения в единую этиопатогенетическую концепцию. Таким образом, изучение данного научного подхода является наиболее перспективным в отношении профилактики и выявления раннего рака эндометрия.

Структура и объём диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и клинической характеристики больных, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 215 источников (94.

выводы.

1. Гиперпластические процессы эндометрия у больных с вирусной инфекцией в анамнезе отличаются выраженной клинической картиной, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, высокой частотой соматической и сопутствующей гинекологической заболеваемости, фоновыми рецидивирующими процессами шейки матки.

2. При ПЦР исследовании удаленных препаратов матки ВПЧ выявляется в 24% наблюдений.

3. При наличии ВПЧ в эндометрии, наиболее часто в 36% наблюдений отмечены комплексная гиперплазия с атипией и высокодифференцированная аденокарцинома эндометрия.

4. В прогрессировании ГПЭ при наличии ВПЧ в эндометрии, важную роль играют снижение показателей апоптоза, повышение пролиферативной активности Ki-67 в 2−3 раза, усиление ангиогенеза.

5. В комплекс диагностических методов у больных с ГПЭ целесообразно исследовать наличие ВПЧ в эндометрии.

6. Отсутствие эффекта от гормонотерапии у части больных с ГПЭ может быть обусловлено снижением количества рецепторов к эстрогенам и прогестерону в эндометрии на фоне хронического эндометрита, вызванного ВПЧ.

Практические рекомендации:

— Профилактическое направление отечественной медицины позволяет выделять разные группы онкологического риска по развитию предраковых процессов и рака эндометрия с учетом наличия множественных штаммов ВПЧ.