Клинико-нейрофизиологические особенности течения тяжелой черепно-мозговой травмы у больных в коме

Актуальность темы

Черепно-мозговая травма становится все более актуальной проблемой не только в медицинском, но и социально-экономическом аспектах. Это обусловлено распространенностью, высокой летальностью и инвалидизацией пострадавших, тяжестью последствий, чрезвычайными экономическими затратами для семьи, общества и государства в целом (5,7,38,49,4,54,3,55,58,2,60,59,134,158,62,64,69,70,72). В развитых странах травматизм в структуре причин смерти населения следует за сердечнососудистыми и онкологическими заболеваниями (38,4,49,55,2,60,72,134). В России смерть в результате травмы занимает второе место (15,8%), а среди трудоспособного населения травматизм является ведущей причиной смерти (38,49,54). При этом повреждения центральной нервной системы составляют до 40%, а среди причин инвалидизации населения от всех травм они выходят на первое место (25,0 — 30,%) (7,38,49,55,58,69). До 45 лет тяжелая черепно-мозговая травма стоит на первом месте среди других причин летальности. Уровень летальности при черепно-мозговой травме составляет 12,0 — 15,0%. Задачи первичной профилактики нейротравматизма лежат вне пределов медицины и тесно связаны с социальным устройством и развитием общества. Лечение пострадавших с черепно-мозговой травмой, своевременная диагностика и профилактика вторичных поражений, последствий и осложнений являются компетенцией широкого круга специалистов.

Применение современных методов мониторинга жизненно важных функций, включая мониторинг церебральных функций, позволило изменить представление об эффективности обычно используемых компонентов интенсивной терапии и хирургического пособия. В настоящее время механизмы вторичного повреждения мозга, развивающиеся при воздействии внутричерепных и внечерепных факторов, рассматриваются как потенциально обратимые. Большинство авторов считают, что их раннее выявление и устранение — основная цель в лечении больных с черепно-мозговой травмой (35,40,44,50,52, 57,71, 82,89,146,151,175,200). Применение современного диагностического и лечебного потенциала позволило в течении последних двух десятилетий снизить летальность больных с тяжелой черепно-мозговой травмой с 50% до 30 — 40%. Учитывая, что за эти годы существенно не изменились принципы и методы нейрохирургических вмешательств, можно сделать определенный вывод о том, что улучшение результатов лечения и исходов было обусловлено диагностическими и лечебными факторами (2,4,35,38,44,49,53,54,57,62).

В работах Н. Н. Бурденко подчеркивается важность «использования в нейрохирургии всех методов, могущих характеризовать физиологическое состояние больного». Одним из важных звеньев исследования больного является физиологический метод, в частности электроэнцефалография — исследование изменений электрических процессов мозга. Важным обстоятельством практического применения электроэнцефалографии, в частности у больных перенесших черепно-мозговую травму, является то, что изменения ЭЭГ отражают тяжесть состояния мозга, позволяют выявить наиболее пострадавшие зоны мозга, структуры, вторично вовлеченные в патологический процесс, служат в качестве объективного контроля за динамикой течения патологического процесса (8,12,19,20,21,24,28,34,59,67).

Данные ЭЭГ играли важную роль, как один из немногих объективных методов, позволяющих определить наличие и локализацию посттравматических внутричерепных гематом, требующих экстренного оперативного лечения. Развитие методов контрастных исследованийангиографии, а в последующие годы компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) — несколько снизили роль ЭЭГ в топической диагностике внутричерепных гематом и очагов контузии в остром периоде черепно-мозговой травмы. Однако, ЭЭГ осталась незаменимым методом, оценки функционального состояния мозга, существенно дополняющим данные неврологического исследования больных с тяжелой ЧМТ и составляет основу клинико-электроэнцефалографического метода.

Нейротравма требует привлечения и выбора из широкого спектра исследований эффективных неинвазивных методов диагностики, помогающих определить критические уровни показателей жизненно важных функций и имеющих прогностическую ценность. Электроэнцефалография является незаменимым методом оценки уровня функциональной активности головного мозга и оценки тяжести состояния пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой. Ввиду нозологической неспецифичности ЭЭГ результаты обследования больных обычно ограничиваются описанием феноменологических данных. Содержательная трактовка зарегистрированных ЭЭГ почти невозможна (12,19,21,27,28,30,33,34,66,106,127,142,144,169). В литературе достаточно широко освещены вопросы изменения ЭЭГ при диффузных и локальных повреждениях мозга. Исследований поражения стволовых структур и соответствующих изменений ЭЭГ мало и они, на сегодняшний день, не полностью раскрывают проблемы определения критических изменений течения тяжелой ЧМТ (11,20,22,27,30,74,84,101,115,127,199,201).

Прогноз является эффективным способом коррекции и управления лечением пострадавших при ЧМТ. Важным прогностическим фактором является состояние сознания. Можно полагать, чем грубее нарушено сознание, тем неблагоприятнее прогноз. Однако только констатация уровня выключения сознания еще не позволяет делать уверенное прогностическое суждение, если неизвестна его длительность и динамика. Необходима дальнейшая разработка методов индивидуального прогноза течения и исходов ЧМТ. Не в полной мере при создании прогностических правил использованы достоинства метода, основанного на теории распознавания образа (Лихтерман Л.Б. с соавт., 1993).

Существуют различные подходы как к формализации самого понятия «прогноз», так и к процедуре построения прогноза. При большом банке данных метод «прецедентов» — поиска прямых аналогов — при непосредственном его применении неэффективен. Компромисс в том, чтобы существенно сократить число показателей, за счет построения понятных врачу обобщенных интегральных показателей. Именно такой подход необходимо признать наиболее современным и продуктивным. Использование математических методик с построением обобщенных показателей — основа поисков новых путей улучшения результатов лечения (С.М.Бородкин, Л. Б. Лихтерман, 1993).

Целью работы является разработка системы клиникоэлектроэнцефалографического контроля и прогнозирования состояния больных в коме при тяжелой черепно-мозговой травме.

В соответствии с этим сформулированы следующие задачи:

1. Провести ретроспективный анализ клинического течения тяжелой черепно-мозговой травмы в сопоставлении с ЭЭГ исследованиями.

2. Уточнить информативные электроэнцефалографические признаки у больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы.

3. Определить возможность контроля адекватности проводимой интенсивной терапии при тяжелой черепно-мозговой травме.

4. Определить информативный интегральный критерий, отражающий динамику коматозного состояния.

Научная новизна.

Впервые предложена математическая модель обобщающего показателя состояния (ОПС), как интегрального показателя течения тяжелой черепно-мозговой травмы. Проанализированы и сопоставлены прогностические ЭЭГпризнаки с исходом тяжелой черепно-мозговой травмы. Предложены клинико-нейрофункциональные прогностические признаки с определением ОПС, как критерии для мониторного наблюдения за состоянием больных с тяжелой черепно-мозговой травмой в состоянии комы.

Практическая значимость.

Комплексная оценка состояния больных с тяжелой черепно-мозговой травмой может проводиться методом обобщенного параметра ЭЭГ-признаков и шкалы комы Глазго, отражающим динамику коматозного состояния, что позволяет использовать предложенный показатель для контроля за состоянием больного в отделении интенсивной терапии и своевременной коррекции лечебно-диагностических мероприятий.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Мониторинговые нейрофизиологические исследования при тяжелой черепно-мозговой травме в условиях интенсивной терапии являются неотъемлемой составляющей оценки тяжести состояния больных.

2. Прогностическими признаками при электроэнцефалографических исследованиях у больных в коме являются признаки, отражающие стволово-корковые взаимоотношения: полиритмия, реактивность, изменчивость, топическое разнообразие и пароксизмальная активность.

3. Предложенная комплексная оценка состояния больного путем определения ОПС обеспечивает возможность динамического контроля функционального состояния мозга и позволяет прогнозировать течение и варианты исхода острого периода тяжелой черепно-мозговой травмы.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследования внедрены в работу реанимационного отделения Республиканской клинической больницы им. Г. Г. Куватова, отделения нейрореанимации Больницы скорой медицинской помощи, в учебно-практические занятия кафедры неврологии и нейрохирургии НПО БГМУ.

Апробация работы.

Результаты исследования доложены на IV съезде нейрохирургов (г.Москва, 2006 г.), Республиканской научно-практической конференции, посвященной 10-летию пересадки почки в Республике Башкортостан (г. Уфа, 2006 г.), совместном заседании кафедры неврологии и нейрохирургии НПО БГМУ и кафедры нейрохирургии РМАПО (г. У фа, 2007).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 в ВАК рецензируемом журнале.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с характеристикой материала и методов исследования, главы с изложением собственных результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 201 источник (из них 96 отечественных и 105 иностранных авторов). Работа изложена на 142 страницах машинописи, иллюстрирована 14 таблицами и 31 рисунком.

выводы.

1. Ретроспективный анализа течения тяжелой ЧМТ у 104 пациентов в состоянии комы позволил выделить три группы по исходу комы: выход из комы, вегетативное состояние и летальный исход. Сопоставление с исходными данными электроэнцефалограммы позволило уточнить прогностически благоприятные и неблагоприятные признаки ЭЭГ.

2. Выделены пять информативных электроэнцефалографических признаков у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой в состоянии комы, определяющих стволово-корковые взаимоотношения: полиритмия, реактивность, изменчивость, региональные различия, пароксизмальная активность.

3. Мониторинговые исследования являются наиболее объективными для суждения о возможных вариантах течения травматического процесса и должны проводиться с момента получения травмы. Ухудшение состояния больного, обусловленное вторичными повреждающими факторами, может наступить как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после получения черепно-мозговой травмы. Это требует постоянного динамического контроля, соблюдения принципов достаточности, интеграции данных и индивидуального подхода.

4. Определение обобщающего показателя состояния (ОПС) на основе ШКГ и ЭЭГ признаков позволяет контролировать состояние больных перенесших тяжелую черепно-мозговую травму в условиях отделения интенсивной терапии. Изменение графика ОПС по отрицательному типу, появление «точек излома» требует дополнительных исследований для уточнения причин вторичных повреждающих факторов и своевременную коррекцию адекватной патогенетической терапии.

5. Интегральным критерием, отражающим динамику коматозного состояния, может служить обобщающий показатель состояния, определяемый методом обобщенного параметра. Мониторинговая регистрация ОПС позволяет прогнозировать течение и возможный исход острого периода ЧМТ. При этом достоверная точность тем выше, чем больше накоплен объем ретроспективных данных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Нейрофизиологический мониторинг должен быть одной из составляющих контроля за состоянием больных в критическом состоянии. Принцип достаточности и интеграции данных подразумевает исследования от простых к более сложным, от менее затратных к более затратным.

2. Автоматизированный контроль может вестись с применением компьютерной программы с внесением двух основных разноименных параметров (ШКГ и ЭЭГ признаки), которые могут быть дополнены внесением новых интегральных показателей.

3. Изменение интегральных показателей требует уточнения причин и коррекции лечебно-диагностических мероприятий.