Хронические воспалительные демиелинизирующие полиневропатии у детей (клиника, диагностика, дифференциальная диагностика)

Актуальность темы

исследования.

Поражения периферических нервов при различных заболеваниях наблюдаются во всех районах мира и являются важнейшей причиной инвалидизации. Отмечаемое в последние годы увеличение частоты случаев заболевания полиневропатиями детей, обусловлено как ростом числа патогенных факторов, вызывающих поражение периферических нервов, так и улучшением выявляемое&tradeзаболевших благодаря внедрению новых методов объективизации полиневритического процесса [6].

Предполагаемые этиологические факторы, в том числе генетические, алиментарные, метаболические и токсические разнообразны и многочисленны. Остаются невыясненными характер механизмов их действия и природа происходящих биохимических и структурных нарушений.

Самой распространенной приобретенной хронической демиелинизирующей невропатией, встречающейся у детей, является хроническая воспалительная демиелинизирующая невропатия (ХВДП).

Хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия (ХВДП) — является приобретенной невропатией, в развитии которой большое значение играют изменения иммунологической реактивности организма и возникновение аутоиммунного процесса [4,57,63,64].

С учетом многообразия фенотипических масок ХВДП (наследственные демиелинизирующие невропатии, множественные мононевропатии, полирадикулопатии, туннельные синдромы и др.) основной задачей, стоящей перед клиницистами, является адекватная диагностика этого заболевания. Проблема ранней диагностики и целенаправленного лечения данной категории больных имеет большое практическое значение, прежде всего потому, что данное заболевание относится к категории курабельных и течение и исход его во многом определяется сроками начала лечения. Поздняя диагностика ХВДП чревата упущенными терапевтическими возможностями. Поэтому очень важно определить патогенез периферических невропатий, установить специфический механизм воздействия предполагаемых этиологических факторов и на основе этого определить наилучшие методы их предупреждения и лечения [91].

Особое внимание сейчас уделяется увеличению числа случаев PC у детей и подростков [35,41]. Рассеянный склероз (PC) — хроническое демиелинизирующее заболевание, характеризующееся признаками многочагового поражения ЦНС, протекающее с обострениями и ремиссиями или прогредиентно, поражающее преимущественно лиц молодого возраста (20−40лет). У детей PC составляет 0,2−2% всех случаев неврологической патологии и 6−9% от всех больных PC. При этом частота достоверного детского PC составляет 4−5% от частоты взрослых. Среди механизмов патогенеза при PC, также как при ХВДП, ведущее значение имеют аутоиммунные реакции и хронический воспалительный процесс. Диагностика PC в детском возрасте еще более затруднительна из-за многообразия синдромологических вариантов и типов течения [14,20,40].

Следует отметить, что при рассеянном склерозе возможность возникновения симптомов поражения периферической нервной системы не отрицается, хотя эти нарушения ранее считались не характерными для данного заболевания [8,30]. Последние исследования показали, что у больных PC выявляются симптомы поражения периферической нервной системы, клинически проявляющиеся синдромом полиневропатии или чаще субклиническими изменениями показателей ЭНМГ, как по типу аксонопатии, так и по типу миелинопатии. В то же время почти у половины больных с ХВДП магнитно-резонансная томография (МРТ) выявляет очаги демиелинизации в головном мозге, исследование вызванных потенциалов также может выявлять центральную демиелинизацию. Описаны случаи сочетания рассеянного склероза и демиелинизирующей полиневропатии. Возможны как возникновение полиневропатии через несколько лет после дебюта рассеянного склероза, так и обратная ситуация — возникновение рассеянного склероза у пациентов, у которых длительное время имелась полиневропатия [10,48,61]. Остается неясным является ли ХВДП с поражением ЦНС изолированным заболеванием или, что более вероятно, это вариант единого патологического процесса. Своевременные подходы к патогенетическому лечению демиелинизирующих заболеваний, система комплексной реабилитации двигательных, нейропсихологических и других нарушений позволяют существенно улучшить качество жизни больных, позволяя сохранять трудоспособность. Причем это лечение наиболее эффективно на ранних стадиях развития болезни [122,123].

Таким образом, актуальным на сегодняшний день является изучение иммунологических и нейродегенеративных механизмов развития ХВДП, PC и других демиелинизирующих заболеваний, новых возможностей ранней диагностики и прогнозирования течение, создание оптимальных алгоритмов патогенетической и восстановительной терапии.

Цель работы.

Цель: Изучить особенности клинической картины, данных нейрофизиологического исследования и иммунологических параметров ХВДП в детском возрасте.

Задачи исследования.

1. Изучить клинико-электронейромиографические характеристики ХВДП у детей.

2. Выявить наиболее часто встречаемые клинические формы данного заболевания у детей на основе типа течения, характера симптомов, данных электромиографического исследования.

3. Выявить частоту и особенности вовлечения ЦНС при ХВДП по данным ВП и МРТ.

4. Определить особенности иммунологических проявлений ХВДП в детском возрасте (цитокины, антиганглиозидные аутоантитела, антитела к ОБМ).

5. Провести сравнительный анализ ХВДП с наследственными демиелинизирующими полиневропатиями, а также с формами PC, в структуру которых входит синдром полиневропатии.

Научная новизна работы.

Впервые в нашей стране проведено комплексное клиническое, электронейромиографическое и иммунологическое исследование детей с ХВДП, в результате чего были выявлены особенности клинической картины ХВДП в детском возрасте, доказано участие в патогенезе аутоиммунных реакций организма.

В группы сравнения вошли дети с PC и наследственными демиелинизирующими невропатиями. Проведен сравнительный анализ клинической картины, результатов электронейромиографии и иммунологического исследования, в том числе на антиганглиозидные аутоантитела, ХВДП с данными группами.

Впервые в работе доказано наличие клинических и субклинических проявлений поражения периферической нервной системы у детей с рассеянным склерозом. Показано, что наличие синдрома полиневропатии не исключает возможность развития PC. По данным электронейромиографии выделены демиелинизирующий и смешанный демиелинизирующе — аксональный варианты полиневропатии при рассеянном склерозе.

Практическое значение работы.

Проведенные исследования позволили установить, что при ХВДП в патологический процесс может вовлекаться центральная нервная система, а при PC периферические нервы. Показано, что при симптоматическом варианте ХВДП симптомы демиелинизирующей полиневропатии могут возникать задолго до появления клинических признаков основного заболевания, что необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики.

Доказано наличие субклинических вариантов поражения периферической нервной системы у больных PC, выявляемых только электронейромиографически, что следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики и терапии.

Выявленный высокий уровень антиганглиозидных аутоантител в сыворотке больных ХВДП и PC расширяет знание патогенетических механизмов данных заболеваний, что «свою очередь обосновывает новые подходы патогенетической терапии.

В работе предложены дифференциально-диагностические электромиографические маркеры ХВДП и наследственных полиневропатий.

Литературный обзор

Изучение демиелинизирующих заболеваний является одним из приоритетных направлений в отечественной и мировой неврологии. В последние годы наблюдается отчетливое увеличение числа случаев заболеваний, сопровождающихся повреждением миелина, таких как демиелинизирующие невропатии, рассеянный склероз, острый рассеянный энцефаломиелит и др. [25].

Разрушение миелина является универсальным механизмом реакции нервной ткани на повреждение. Болезни миелина подразделяются на две основные группы — миелинопатии и миелинокластии. Миелинопатии связаны с биохимическим дефектом строения миелина, как правило, генетически обусловленным. В основе миелинокластических (или демиелинизирующих) заболеваний лежит разрушение нормально синтезированного миелина под влиянием различных воздействий, как внешних, так и внутренних. Подразделение на эти две группы весьма условно, так как первые клинические проявления миелинопатий могут быть связаны с воздействием различных внешних факторов, а миелинокластии вероятнее всего развиваются у предрасположенных лиц [3].

Важное заболевание из группы демиелинизирующих невропатий — Хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия (ХВДП), морфологическим проявлением которой является процесс демиелинизации.

Выводы.

1. Установлено, что ХВДП в детском возрасте носит преимущественно смешанный моторно-сенсорно-вегетативный характер (46,7%). В 70% случаев заболевание имеет ремиттирующий тип течения. Поражение черепных нервов наблюдается в 83,3%. По данным ЭНМГ преимущественно отмечается смешанный демиелинизирующе-аксональный вариант полиневропатии.

2. При ХВДП у детей может отмечаться субклиническое поражение центральной нервной системы, которое подтверждается результатами исследования вызванных потенциалов разной модальности (58,3%), а также данными МРТ-исследования головного мозга (25%).

3. Впервые показано, что паттерн нарушений нервной проводимости при ХВДП у детей отличается от паттерна проведения при НМСН 1 типа. При ХВДП у детей на фоне снижения проведения импульса характерно появление блоков проведения, в то время как при наследственных невропатиях скорость проведения снижается равномерно по всей длине нерва, а блоки проведения являются редкой находкой.

4. У детей с ХВДП (100%) и при PC с синдромом полиневропатии (80%) выявлен достоверно высокий уровень антиганглиозидных аутоантител в сыворотке, что доказывает роль аутоиммунных реакций к компонентам ПНС в патогенезе данных заболеваний.

5. У детей с ХВДП и PC в ремиссии (по данным клинического неврологического осмотра) был невысокий уровень ИЛ-2 и ФНО — а в сыворотке, а также отмечалось достоверное повышение ИЛ-4. Таким образом, определение уровня данных цитокинов может косвенно свидетельствовать об остроте процесса.

Практические рекомендации.

1. Рекомендуется обследование детей с ХВДП методом вызванных потенциалов основных модальностей (АСВП, ЗВП, ССВП), а также МРТ-головного мозга для исключения субклинического поражения ЦНС.

2. В случаях неэффективности специфической терапии у детей с ХВДП необходимо повторное проведение дополнительных обследований больных в динамике для исключения других возможных причин поражения периферической нервной системы (митохондриальные заболевания, опухоли, нейродегенерации и др.).

3. Целесообразно обследование детей с PC методом стимуляционной электромиографии, который выявляет субклинические поражения периферической нервной системы.