Хронобиологические аспекты повышения эффективности терапии в клинике внутренних болезней

Актуальность проблемы. Негативные явления в медико-демографической ситуации в Российской Федерации, в том числе в Тульской области (Вайсман Д.Ш. и соавт., 2004), обосновывают поиск методов, направленных на повышение эффективности лечебно-профилактических мероприятий.

Смертность в России от болезней системы кровообращения сегодня является самой высокой в мире (Оганов Р.Г., Масленникова Г. Я., 2000; Keys А., 2000). Доля этих заболеваний в общей структуре смертности в 2002 году возросла на 4,6% и составила 55,8%. Увеличивается число пациентов с патологией органов дыхания, особенно в промышленно развитых регионах (Чучалин А.Г., 2000; Сильвестров В. П., 2006; Rennard S.I., Farmer S.G., 2002).

Одним из перспективных и бурно развивающихся научных направлений является хронобиология, изучающая закономерности осуществления процессов жизнедеятельности во времени (Комаров Ф.И., Раппопорт С. И., 2000). Несмотря на то, что биоритмологический подход за последние 20 лет показал свою эффективность в клинической практике (Заславская P.M. и соавт., 2002; Кобалава Ж. Д., Моисеев B.C., 2002; Кицышин В. П., 2003; Ольбинская Л. И. и соавт., 2004; Sekino М. et al., 1998), он преимущественно используется в оценке суточной динамики ЭКГ (Рябыкина Г. В., 1996; Макаров Л. М., 2000; Тихоненко В. М. и соавт., 2002) и АД (Рогоза А.Н., 1996, 2002; Гельцер Б. И., Котельников В. Н., 2002). Показана возможность биоуправления при реабилитации пациентов после ОИМ (Загускина С.С., 2006). Однако, необходимость использования аппаратуры сдерживает широкое использование этих методов.

Несмотря на определенный научный интерес к сезонной периодичности в течении сердечно-сосудистых заболеваний (Фомина Н.В., 2001; Оранский И. Е., Разумов А. Н., 2004; Wang Н., 2002; Meyers D.G., 2003; Field T.S., 2004), работы, изучающие зависимость клинической картины от индивидуального годового цикла, пока немногочисленны.

Так, отмечается увеличение случаев сердечной недостаточности, ОИМ, а также летальных исходов в 1, 2 и 12 месяцы ИГ (Шапошникова В.И. и соавт., 1975; Шапошникова В. И, 1991, 1996, 2003; Лазик Н. И., 1997; Барбараш Н. А. и соавт., 2000; Барбараш Н. А., Шапошникова В. И., 2003). Установлен наибольший риск коронарогенных и гнойно-септических осложнений при операции аорто-коронарного шунтирования в IV триместре ИГ (Лазик Н.И., 1997). У пациентов с ИБС в1 и, особенно, в IV триместре ИГ снижается резерв коронарного кровообращения (Фомина Н.В., 2001; Фомина Н. В. и соавт., 2003).

Подтверждена ассоциация внезапной сердечной смерти с внешними ритмическими факторами, в частности, с солнечной активностью (Оранский И.Е., Разумов А. Н., 2004; Аникин В. В. и соавт, 2006).

Вместе с тем, вопросы клинической информативности биоритмологического статуса по данным скрининговых методик, в том числе его прогностическое значение, а также целесообразность учета природных факторов (сезона года, фаз лунного цикла) представляются не до конца разработанными, что снижает эффективность лечения в терапевтической клинике.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

.

Целью работы явилось установление влияния эндогенных и экзогенных ритмов на эффективность лечения пациентов с патологией внутренних органов.

Были поставлены следующие задачи:

1. Выявить влияние индивидуального годового ритма на динамику функционального состояния здоровых лиц и течение соматических заболеваний, в том числе на развитие обострений и осложнений;

2. Определить влияние природных ритмов разного периода (лунный цикл, сезонные ритмы) на функциональное состояние здоровых лиц и пациентов с патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем;

3. Изучить половые особенности и характер организации циркадианного ритма ЧСС, АД и длительности индивидуальной минуты у пациентов с АГ и ИБС;

4. Установить наиболее информативные биоритмологические параметры, позволяющие прогнозировать эффективность стандартной терапии пациентов разного пола с АГ и ИБС;

5. Выявить взаимосвязи биоритмологических и психологических характеристик пациентов и их динамику в процессе лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Установлена зависимость течения заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем от фазы индивидуального годового ритма.

Впервые обнаружены особенности внутрисердечной гемодинамики и вегетативной регуляции по данным математического анализа ритма сердца у лиц молодого возраста в разные фазы индивидуального годового цикла.

Впервые изучен биоритмологический статус пациентов разного пола с АГ и ИБС по данным комплекса экспресс-методик.

Обнаружена информативность показателей и дневного профиля температуры тела и индивидуальной минуты, а у женщин — также дневного профиля ЧСС для прогноза эффективности стандартной терапии.

Выявлено влияние фаз лунного цикла и сезонов года на функциональное состояние пациентов и здоровых лиц.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Показана высокая диагностическая и прогностическая информативность биоритмологических экспресс-методик (дневные профили АД, ЧСС, температуры тела и длительности индивидуальной минуты), доступных для использования в любом лечебно-профилактическом учреждении.

Изученные особенности биоритмологического статуса пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы представляют возможность дифференцированного подхода к лечению.

Выявленная взаимосвязь биоритмологического статуса с параметрами психофизиологической адаптации обосновывают целесообразность рациональной психотерапии у пациентов с АГ и ИБС.

Обнаруженное влияние фаз индивидуального годового ритма, сезонов года и фаз лунного цикла на течение заболеваний позволяет оптимизировать лечебно-профилактические мероприятия.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ.

Результаты исследования используются в педагогическом процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней ТулГУ и в работе врачей поликлиники и стационара МУЗ «Ефремовская районная больница».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы исследований были доложены на 7 научно-практических конференциях (из них 2 Международных, 3 Всероссийских, 2 региональных): на XI Международном симпозиуме «Эколого-физиологические проблемы адаптации» (Москва, 2003) — VII Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ» (Санкт-Петербург, 2006) — II Национальной научно-практической конференции с международным участием «Теория и практика оздоровления населения России» (Ижевск, 2005) — ежегодной конференции ДИАМА «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях» (Тула, 2005) — Всероссийской научно-практической конференции «Физическая культура и спорт студенческой молодежи в современных условиях: проблемы и перспективы развития (Тула, 2005) — региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы территориального здравоохранения» (Тула, 2004) — научно-практических конференциях, посвященных 10-летию деятельности учебного центра послевузовского профессионального обучения врачей Тульской области — филиала ФППОВ ММА им. И. М. Сеченова (Москва-Тула, 2005).

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней и внутренних болезней ТулГУ (2006).

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них одна — в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Фазы индивидуального годового цикла оказывают влияние на течение заболеваний внутренних органов и функциональное состояние практически здоровых лиц.

2. Функциональное состояние пациентов и практически здоровых лиц зависит от фаз природных инфрадианных ритмов: солнечного (годового) и лунного (околомесячного).

3. Показатели и динамика температуры тела, ЧСС, АД и длительности индивидуальной минуты в период бодрствования прогностически информативны для оценки эффективности стандартной терапии пациентов с АГ и ИБС.

4. Параметры психофизиологической адаптации пациентов не только тесно связаны с характером организации биоритмов, но и определяют эффективность стандартной терапии.

ВЫВОДЫ.

1. Обнаружены периоды повышенного риска возникновения осложнений у пациентов с АГ и ИБС: для женщин среднего и пожилого возраста — 2 и 12 месяцы индивидуального годичного цикла, а также I и IV триместры, наиболее благоприятными периодами являются 6 и 7 месяцы и II и III триместры.

Для мужчин моложе 60 лет риск возникновения нестабильной стенокардии возрастает в 1, 3 и 5 месяцы ИГ, наименее опасен 7 месяц ИГ. Риск ОНМК (особенно, ОНМК по типу инфаркта мозга) возрастает в 1 и 3 месяцы и I триместр ИГ, периоды наименьшего риска — 7, 8, 10 месяцы и III триместр ИГ.

2. Риск возникновения пневмонии у мужчин выше в 11 и 12 месяцы, у женщин — в 7 и И месяцы, периоды наименьшего риска у мужчин — 4, 8 и 10 месяцы, у женщин — 8 месяц ИГ. Риск обострения ХБ у мужчин выше в 5, чем в 8 месяц, а Б, А — в 10 по сравнению с 3, 4 и 11 месяцами ИГ.

3. Эффективность лечения пациентов с АГ и ИБС зависит от сезонного ритма: она выше у мужчин в летний, а у женщин — в весенний период по: сравнению с осенью. Заболеваемость пневмонией у лиц обоего пола выше осенью, чем весной и летом, а обострение ХБ у лиц обоего пола возникает чаще зимой и весной, чем осенью.

4. Внутрисердечная гемодинамика у девушек без структурных изменений сердца во 2 и 12 месяц ИГ характеризуется снижением скорости потока в устье аорты на фоне увеличения длительности сердечного цикла и снижения активности симпатического отдела вегетативной нервной системы.

5. Обнаружена зависимость параметров центральной гемодинамики от фаз лунного цикла: в день полнолуния у 46,1% мужчин и 33,3% женщин дополнительно повышалось АД, у 30,8% мужчин и 33,3% женщин возрастала ЧСС, у 44,4% женщин укорачивалась индивидуальная минута. В день новолуния у 62,5% мужчин и 30,8% женщин наблюдалась тахикардия, у 37,5% мужчин укорачивалась индивидуальная минута.

6. Высокой информативностью в прогнозировании эффективности стандартной терапии пациентов с АГ и ИБС обладают показатели и дневные профили температуры тела и длительности индивидуальной минуты, а у женщин — также дневной профиль ЧСС. Эффективность терапии снижается при высоких цифрах утреннего САД у лиц обоего пола и низкой вариабельности дневного САД у женщин.

7. Биоритмологические параметры у пациентов с АГ и ИБС тесто связаны с показателями психофизиологической адаптации, при этом стандартная медикаментозная терапия у мужчин более эффективна при исходно высоком уровне реактивной тревожности, а у женщин отрицательно взаимосвязана с уровнем личностной тревожности после лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Обнаруженная зависимость течения АГ от индивидуального годичного цикла (у женщин возрастает риск ухудшения состояния с развитием осложнений во 2 и 12 месяцы, у мужчин — в 1, 3 и 5 месяцы) обосновывает проведение вторичной профилактики в этот период, включая все аспекты жизнедеятельности пациента.

2. Выявленное увеличение риска возникновения или обострения болезней органов дыхания в 11 месяц индивидуального годичного цикла у женщин и в 10−12 месяцы у мужчин свидетельствует о целесообразности профилактической терапии в этот период.

3. Дополнительную информацию о функциональном состоянии пациента, особенно при невозможности проведения суточного мониторирования АД, можно получить при четырехкратном измерении в течение 1−2 суток при поступлении и перед выпиской АД, ЧСС, температуры тела и длительности ИМ (8, 12, 16 и 20 часов).

4. Особой прогностической информативностью у лиц обоего пола обладает величина САД в 08.00: при высоких показателях эффективность стандартного лечения снижается.

5. Эффективность стандартной терапии пациентов с АГ и ИБС существенно зависит от динамики реактивной и личностной тревожности, определение которой по тесту Спилбергера-Ханина целесообразно включать в диагностический план и проводить рациональную психотерапию.

6. Зависимость показателей гемодинамики от фаз лунного цикла (увеличение ЧСС в период новолуния и повышение АД в полнолуние) у 30−50% пациентов указывает на необходимость учета этих временных периодов, особенно если они совпадают с поступлением или выпиской.