Лечение хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести с применением иммуномодулятора Полиоксидония

В последние годы воспалительные заболевания пародонта все чаще рассматриваются как следствие нарушения общего иммунитета и местной иммунной защиты полости рта, в результате которой усиливается микробная колонизация слизистой оболочки полости рта и развивается генерализованный пародонтит. Иммунная недостаточность полости рта может наблюдаться как на фоне системной патологии, так и без нее (А.И.Воложин и др., 1996;2000; Т. И. Лемецкая, 2000). Иммунная недостаточность (врожденная или приобретенная), способствует развитию пародонтопатогенных, главным образом, грамотрицательных анаэробных микроорганизмов (В.Н. Царев, 1995;1998; В. К. Ильин, 1996). Эти микробы выделяют токсины и ферменты, короткоцепочечные жирные кислоты прямо или опосредованно действующие на ткани пародонта, они угнетают иммунный ответ на пародонтопатогены, что приводит к дальнейшей колонизации тканей полости рта патогенной микрофлорой. То есть развивается порочный круг, заключающийся в том, что снижение иммунной защиты в полости рта вызывает развитие патогенной микрофлоры, деятельность которой усиливает «местное» иммунодефицитное состояние. Возможно, что именно этим объясняется частое возникновение рецидивов после лечения генерализованного пародонтита, если использовать только методы механического удаления микрофлоры, измененных тканей и применять бактерицидные и бактериостатические препараты. Следовательно, для того чтобы разорвать порочный круг в патогенезе пародонтита необходимо использовать средства, модулирующие уровень иммунной защиты организма и, в том числе, в полости рта. С этой целью используются различные иммуномокорригирующие препараты, такие как: Тактивин, Тималин, Тимоген и др. Они могут применяться местно в виде аппликаций на десну. Одной из первых такой метод применила И. В. Салдусова (1999), которая в комплексном лечении пародонтита апплицировала на десну пациентов с пародонтитом коллагеновую губку, содержащую Тактивин. К настоящему времени разработаны новые иммуномодуляторы, одним из последних является Полиоксидоний — синтетический отечественный высокомолекулярный препарат широкого спектра действия (Б.В. Пинегин, A.C. Сараф, 2001). Полиоксидоний обладает, кроме того, детоксикационным и антиоксидантным действием, что усиливает лечебный эффект препарата. Известно, что при пародонтите происходит накопление токсинов микроорганизмов и продуктов распада тканей, оказывающих неблагоприятное действие на иммунную систему полости рта и на восстановление тканей после завершения воспалительного процесса. Полиоксидоний моделирует преимущественно функцию макрофагов и лимфоцитов, что реализуется на уровне плазматической мембраны, он повышает ее проницаемость для ионов кальция. Особенно важно, что Полиоксидоний обладает пролонгированным действием — его эффект после однократного введения продолжается в течение 1−2 недель. Следовательно, он может быть эффективным при хронических воспалительных процессах, к которому относится хронический генерализованный пародонтит. Полиоксидоний был испытан в эксперименте на крысах на модели пародонтита, протекающего на фоне иммунодефицитного состояния (Д.С. Дубровин, 2004). Было установлено, что при умеренно выраженном иммунодефицитном состоянии у животных его применение ускоряет стихание воспалительного процесса в пародонте и нормализует состояние микроциркуляторного русла в десне. Этот эффект отсутствовал при выраженном иммунодефицитном состоянии, вызванном большой дозой цитостатика циклофосфана. Экспериментальные данные и многочисленные сведения литературы об эффективности Полиоксидония явились основанием для его использования в — клинике в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита. При этом следует учитывать его свойства проникать через слизистую оболочку полости рта и таким образом оказывать не только общее, но и местное действие на иммунную систему тканей пародонта, что послужило основанием для выполнения данной работы.

Цель: Повысить эффективность комплексного лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени путем применения иммуномодулятора Полиоксидония, иммобилизованного на коллагеновом носителе в виде местных аппликаций на десну. Задачи:

1. Провести анализ эффективности применения препарата Метрогил—дента и местного использования иммуномодулятора Полиоксидония в комплексном лечении пациентов с рецидивным течением хронического генерализованного пародонтита средней степени.

2. Изучить концентрацию и суточную секрецию S-Ig, А слюнными железами в зависимости от эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита.

3. Определить динамику изменения биохимических показателей в ротовой жидкости при использовании препаратов Метрогил-дента и Полиоксидония в комплексном лечении ХГПСС.

4. Исследовать состояние общей иммунной защиты организма при обострении хронического генерализованного пародонтита по содержанию в крови Т-лимфоцитов-хелперов (CD4±), цитотоксических лимфоцитов (CD8±), естественных киллерных клеток (СБ16±клетки), В-лимфоцитов (CD20+).

5. Определить влияние Полиоксидония на количественные показатели иммунной системы больных с обострением ХГПСС.

6. Изучить влияние Полиоксидония на показатели функциональной активности иммунокомпетентных клеток пациентов при лечении больных ХГПСС.

Научная новизна.

1. Впервые установлено, что при обострении хронического генерализованного пародонтита у пациентов снижена концентрация 8−1§ А в ротовой жидкости, которая нормализуется при местном использовании препарата Полиоксидоний. Новыми являются данные о том, что обострение хронического генерализованного пародонтита сопровождается снижением содержания Т-лимфоцитов в периферической крови за счет Т-лимфоцитов-хелперов (С04±) и цитотоксических лимфоцитов (СБ8±). Число естественных киллерных клеток (СБ16±) у больных не увеличено, но вдвое повышена доля их активированных форм (С056±).

2. У больных ХГПСС впервые выявлена выраженная активация В-клеточного звена иммунной системы, повышение 0023*- в сочетании с нарушением нормального развития иммунного ответа из-за повышенной их гибели в ранний период активации и нарушения дифференцировки В-лимфоцитов в эффекторные клетки.

3. В результате лечения больных с применением ПО повышается содержание в крови Т-лимфоцитов за счет хелперных и цитотоксических популяций лимфоцитов, а также нормализуется общее содержание лимфоцитов и клеток, экспрессирующих тяжелые цепи иммуноглобулинов М и О, что отражает активную перестройку в гуморальном звене иммунной системы.

4. Установлено, что применение Полиоксидония изменяет количество активированных лимфоцитов: снижает в крови уровень клеток, несущих как ранние маркеры активации С025 и СБ71, так и поздние НЬЛ-БЯ. Однако в периферической крови увеличивается содержание лимфоцитов, несущих рецептор индукции апоптоза СВ95 (Раз-антиген), что свидетельствует о возможном усилении индукции апоптоза у больных ХГПСС под влиянием Полиоксидония.

Практическая ценность.

1. Традиционные методы лечения больных с ХГПСС приводят к положительному результату и длительной ремиссии воспалительного процесса в пародонте у пациентов с нормальной функцией иммунной системы. В этом случае в качестве антимикробного препарата рекомендуется применение геля Метрогил — Дента,.

2. Применение иммунотропных препаратов в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита показано, если обострение воспалительного процесса произошло в течение 3 месяцев после лечения. В качестве такого препарата мы рекомендуем местное использование иммуномодулятора Полиоксидония, иммобилизованного на коллагеновой губке,.

3. Показаниями для применения Полиоксидония являются: частые обострения ХГПСС, местное и общее иммунодефицитное состояние. Предложена методика местного применения Полиоксидония в комплексном лечении пациентов с ХГПСС.

Положения, выносимые на защиту.

1. Обострения воспаления в тканях пародонта у пациентов с ХГПСС после комплексного лечения с применением противомикробного препарата Метрогил-дента обусловлены наличием местного и общего иммунодефицитного состояния.

2. Эффективность комплексного лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом при его обострении значительно повышается в результате местного использования иммуномодулятора Полиоксидония, иммобилизованного на коллагеновой губке.

3. Рецидивное течение хронического генерализованного пародонтита сопровождается низкой концентрацией Б-^А в ротовой жидкости, а также снижением содержания Т-лимфоцитов в периферической крови за счет Т-хелперов (СБ4±клетки) и Т-цитотоксических (СЮ8±клетки) субпопуляций. Доля активированных форм киллерных клеток (С056±клетки) повышена вдвое. У больных пародонтитом повышена активация В-клеточного звена иммунной системы (высокое содержание СВ23±клеток) в сочетании с преобладанием незрелых форм В-лимфоцитов, несущих мембранный ^М.

4. Местное применение Полиоксидония при лечения больных ХГПСС приводит к снижению повышенной активации иммунокомпетентных клеток, увеличением содержания в периферической крови лимфоцитов, несущих рецептор индукции апоптоза СТ>95 (Раэ-антиген). Сопровождается клиническим улучшением состояния больного по объективным и субъективным критериям.

Внедрение результатов исследований. Материалы диссертационной работы внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедры госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ. Апробация работы. Основные положения и результаты исследований по теме диссертации доложены и обсуждены на совместном совещании сотрудников кафедр госпитальной терапевтической стоматологии и кафедры патофизиологии стоматологического факультета ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.

выводы.

1. При обострении хронического генеразтзованного пародонтита у пациентов эффективность лечения значительно повышается при включении в комплекс терапевтических средств иммуномодулятора Полиоксидония, иммобилизованного на коллагеновой губке. Проведение больным лечебного курса, включающего препарат Метрогил-Дента, сохраняет повышенный риск обострения воспаления.

2. Низкая лечебная эффективность повторного курса терапии с применением Метрогил-Дента при рецидиве пародонтита отмечена у пациентов с местным и системным иммунодефицитным состоянием, что требует применения иммунотропных препаратов.

3. Развитие хронического генерализованного пародонтита средней степени не сопровождается достоверными изменениями содержания кальция, фосфора, калия, натрия и хлора в ротовой жидкости. Содержание глюкозы и белка в слюне до лечения у пациентов увеличено вследствие экссудации из воспаленной десны. Активность ферментов ротовой жидкости АЛТ и ACT при пародонтите значительно выше нормы и нормализуется в зависимости от эффективности лечения, в большей степени с применением Полиоксидония.

4. У больных с ХГПСС до начала лечения концентрация S-Ig, А и его суточная секреция слюнными железами ниже нормы. Через 1 и 3 месяца после лечения одновременно с наступлением ремиссии содержание S-IgA нормализуется. При обострении пародонтита сохраняется низкая концентрация S-IgA в ротовой жидкости и она нормализуется после комплексного лечения, включающего Полиоксидоний. Увеличение отношения S-IgA к альбумину в результате лечения с применением Полиоксидония отражает увеличение доли иммуноглобулина в белковом компоненте ротовой жидкости.

5. Обострение хронического генерализованного пародонтита сопровождается снижением количества Т-лимфоцитов и изменением их качества в периферической крови. У больных ХГПСС развивается выраженная активация В-клеточного звена иммунной системы.

6. В результате лечения больных с применением Полиоксидония нормализуется количество и качество Ти В-лимфоцитов, а также лимфоцитов, экспрессирующих тяжелые цепи иммуноглобулинов М и О, что отражает активную перестройку в В-клеточном звене иммунной системы. Применение Полиоксидония снижает содержание лимфоцитов, несущих ранние и поздние маркеры активации С025 и СТ>1 в крови больных ХГПСС.

7. В результате применения Полиоксидония увеличивается содержание в периферической крови лимфоцитов, несущих рецептор индукции апоптоза СБ95 (Раз-антиген). В сочетании с высоким уровнем в крови лимфоцитов, экспрессирующих Гаг-лиганд, что свидетельствует об усилении индукции апоптоза у больных ХГПСС под влиянием Полиоксидония.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В качестве противовоспалительного препартата при лечении ХГПСС рекомендуется применение геля Метрогил — Дента, который наносится на десну 2 раза в день после чистки зубов, длительность курса лечения составляет в среднем 7−10 дней. После нанесения геля следует воздержаться от питья и приема пищи в течение 30 мин.

2. При обострении хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести пациентам рекомендуется местное использование иммуномодулятора Полиоксидония, иммобилизованного на коллагеновой губке. Методика применения Полиоксидония заключается в следующем. На полоску коллагеновой губки (10×30×0,5 мм) наносят раствор Полиоксидония 0,5 мл — 1,5 мг, помещают в чашку Петри, высушивают в холодильнике и хранят до применения. При наличии показаний врач накладывает 4 полоски на переднюю поверхность десны (по одной справа и слева на обеих челюстях). Полоски рассасываются в течение 20 — 30 минут. Пациенту выдаются полоски с Полиоксидонием для применения в домашних условиях. Применять утром натощак (4 полоски на одну процедуру) через день, всего 7 процедур, включая первую, проведенную в клинике.