Клинико-психологические аспекты первичной открытоугольной глаукомы

Первичная открытоугольная глаукома занимает значительное место в структуре глазных болезней [53, 61, 82, 124, 126, 130, 181, 195, 246, 264], является одной из основных причин слепоты, слабовидения, инвалидности по зрению [53, 61, 75, 113, 124,125, 195, 246], что обусловливает поиск новых подходов к профилактике и лечению этого заболевания.

Несмотря на имеющиеся успехи, достигнутые в изучении этиопатогене-тических механизмов глаукоматозного процесса, вопросов его диагностики и лечения, некоторые аспекты этой проблемы остаются малоизученными, в частности роль психологического фактора в развитии, течении и лечении глаукомы. В офтальмологической литературе сущность «психического влияния» чаще трактуется либо как эмоциональное напряжение, являющееся пусковым механизмом развития глаукомы в уже пораженном болезнью глазу [144], либо как эмоциональная неустойчивость в качестве предрасполагающего фактора развития первичной глаукомы [257, 323].

Рассматривая первичную открытоугольную глаукому как общий патологический процесс, в патогенезе которого важная роль отводится дисфункции корково-подкорковых структур центральной нервной системы, патогенетически ориентированную терапию глаукомы А. Я. Виленкина [45], Т. И. Брошевский с соавторами [69], Н. И. Затулина [83] предлагали начинать с нормализации высшей нервной деятельности, регуляции основных нейродинамических корковых процессов.

Одним из методов, снижающих уровень психологической и физиологической реакции на стресс, является психорелаксация. При применении релаксационных способов лечения происходит снижение повышенной активности лимбической и гипоталамической областей мозга, которое сопровождается уменьшением тревожности, психологической и физиологической реакции на стресс [241].

Целесообразность применения этого метода лечения при первичной открытоугольной глаукоме может заключаться в непосредственном влиянии на патогенетические звенья заболевания с последующей нормализацией ВГД, улучшением общей, регионарной и местной гемодинамики за счет снижения активности САС, нормализацией метаболических процессов в тканях глаза. Помимо этого использование методов психологической коррекции может способствовать как снятию эмоционального стресса у больных, у которых прослеживается его выраженное влияние на уровень офтальмотонуса, так и, непосредственно не влияя на течение глаукомного процесса, нормализации психологического статуса человека, улучшая тем самым общее состояние организма.

О возможности благоприятного влияния на течение глаукомы, в частности, о снижении ВГД на фоне применения психотропных препаратов высказывались И. Л. Гольдовская [54], О. Mentz [291], G. Hermans [262], W. Leydhecker [283, 284]. О немедикаментозных вариантах лечении, в том числе, терапии с использованием принципа биологической обратной связи сообщали Д. Трахт-ман [190], Е. Halperin [258], E.S. Silvia [324].

Однако до настоящего времени нет данных о соотношении развития и течения глаукомы с психологическими характеристиками больных, влиянии психотерапии на гидрои гемодинамические показатели, психофизиологическую реактивность больных первичной открытоугольной глаукомой. Мало освещены методы борьбы с эмоциональной лабильностью, способы выведения глаукомных больных из фрустрирующей ситуации как в профилактических, так и лечебных целях. Остается открытым вопрос о том, связан ли гипотензивный эффект вмешательства с действием релаксации либо является результатом других неспецифических факторов. В связи с этим особое значение при изучении эффективности психологической коррекции приобретает использование строгих методических подходов, учитывающих психологические характеристики больных, состояние их общей и регионарной гемодинамики, с регулярной регистрацией состояния офтальмотонуса, гидрои гемодинамических показателей с учетом установки больного на положительный эффект вмешательства.

Не разработаны показания как для изолированного, так и для сочетанно-го использования психотерапевтических методов лечения при различном течении первичной открытоугольной глаукомы и различном психологическом статусе человека. Отсутствуют работы, позволяющие оценить место психотерапии в лечении первичной открытоугольной глаукомы по данным длительного наблюдения на основе не только динамики уровня внутриглазного давления, но и других показателей, объективно отражающих особенности течения заболевания. Недостаточность сведений о механизмах гипотензивного действия психотерапевтических вмешательств определяет дальнейшее их изучение и уточнение.

Не изучена проблема участия больных в лечебных мероприятиях с использованием психологического вмешательства. Вместе с тем исследование факторов, влияющих на степень участия больных в этих мероприятиях, позволило бы не только прогнозировать результаты вмешательства, но могло бы явиться основой для разработки методов профилактики отказа от данного вида лечения. С решением этой задачи тесно связано и исследование предикторов эффективности психотерапии при первичной открытоугольной глаукоме.

Цель и задачи исследования

.

Актуальность проблемы психотерапевтического лечения больных первичной открытоугольной глаукомой, недостатки ее практического решения определили цель настоящей работы — на основе контролируемого комплекса кли-нико-функциональных, психологических и психофизиологических исследований разработать теоретическую базу по дифференцированному использованию методов психологической коррекции в лечении больных первичной открытоугольной начальной глаукомой.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. На основе изучения актуального психологического состояния, особенностей личности больных первичной открытоугольной глаукомой, кровных родственников больных ПОУГ, лиц с подозрением на глаукому дать оценку влияния психологических факторов на развитие и течение глау-комного процесса.

2. Провести комплекс исследований, позволяющих изучить характер кли-нико-психологических соотношений у больных с первичной открытоугольной начальной глаукомой.

3. Изучить действие психорелаксационной терапии с использованием биологической обратной связи, психофармакотерапии на гидродинамику глаза, различные уровни гемодинамики, психофизиологическую реактивность, активность процесса перекисного окисления липидов у лиц с первичной открытоугольной начальной глаукомой.

4. Оценить эффективность изолированного и сочетанного с местной гипотензивной терапией способов психологического вмешательства при первичной открытоугольной начальной глаукоме.

5. Изучить предикторы эффективности и разработать показания к применению психологических методов лечения в терапии больных первичной открытоугольной начальной глаукомой.

6. Определить факторы, влияющие на участие больных с первичной открытоугольной начальной глаукомой в лечебных мероприятиях, с использованием методов психологической коррекции.

Научная новизна результатов исследования.

1. Разработана концепция участия психологических факторов в развитии и течении первичной открытоугольной глаукомы.

2. Создан теоретический базис по дифференцированному использованию методов психологической коррекции в лечении больных первичной открытоугольной начальной глаукомой.

3. Выявлены соотношения клинического офтальмологического статуса больных первичной открытоугольной начальной глаукомой с их психологическими характеристиками.

4. Установлено, что гипотензивный эффект изолированного и сочетанного с местной гипотензивной терапией применения психологического лечения у больных первичной открытоугольной глаукомой начальной стадии обусловлен его влиянием на гемодинамику глаза, уровень процессов пе-рекисного окисления липидов, психофизиологическую реактивность больных.

5. Выделены предикторы эффективности методов психологической коррекции в лечении больных первичной открытоугольной начальной глаукомой.

6. Определены факторы, формирующие отказ больных первичной открытоугольной начальной глаукомой от психологического вмешательства.

Практическая значимость результатов исследования.

На основе изучения предикторов эффективности различных методов психологической коррекции, разработаны показания к их дифференциальному применению в лечении больных первичной открытоугольной начальной глаукомой, что позволяет повысить его эффективность.

Выявленные факторы, влияющие на отказ больных первичной открыто-угольной начальной глаукомой от психотерапии, являются основой для разработки методов профилактики отказа от данного вида лечения.

Психологическое тестирование лиц с подозрением на глаукому позволяет выявить психологические факторы риска ее развития, сократить сроки постановки диагноза.

Положения, выносимые на защиту.

1. В патогенетической цепи первичной открытоугольной глаукомы психологические факторы выступают в качестве факторов риска развития и течения глаукомного процесса.

2. Психологический статус больных ПОУГ оказывает влияние на их клиническое офтальмологическое состояние.

3. Изолированное и сочетанное с местной гипотензивной терапией применение психологических методов лечения положительно влияет на состояние внутриглазного давления больных первичной открытоугольной начальной глаукомой за счет повышения оттока внутриглазной жидкости, улучшения местной гемодинамики, снижения уровня процессов пе-рекисного окисления липидов, снижения уровня психофизиологической реактивности, нормализации их психологического статуса.

4. Эффект лечения в значительной мере обусловлен типом нейроваскуляр-ной реакции сосудов глаза, характером и степенью выраженности психологических нарушений у больных первичной открытоугольной начальной глаукомой.

5. Высокий уровень психофизиологической реактивности является основным предиктором эффективности психологической коррекции у больных первичной открытоугольной начальной глаукомой.

6. Участие больных с первичной открытоугольной начальной глаукомой в лечебных психотерапевтических мероприятиях зависит в основном от их психологических характеристик.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 4-м Российско-Японском медицинском симпозиуме (Иркутск, 1996), на 5-й конференции офтальмологов Восточной Сибири, посвященной 10-летию ИФ МНТК «Микрохирургия глаза» (Иркутск, 1998), на 12-й научно-практической конференции офтальмологов Красноярского края, посвященной 75-летию со дня рождения профессора. П. Г. Макарова и 35-летию детской офтальмологической службы края (Красноярск, 1998), на региональной научно-практической конференции офтальмологов и эндокринологов «Вопросы офтальмоэндокриноло-гии и сосудистой патологии глаза» (Красноярск, 1999), на 7-м Российском съезде офтальмологов (Москва, 2000), на Дальневосточной региональной научно-практической конференции с международным представительством, посвященной актуальным проблемам офтальмологии (Владивосток, 2000), на научной конференции офтальмологов с международным участием, посвященной 125-летию со дня рождения академика В. П. Филатова (Одесса, 2000), на научно-практической конференции, посвященной 75-летию профессора М.В. Зай-ковой (Ижевск, 2000), на 7-м национальном конгрессе по офтальмологии «Актуальные проблемы в офтальмологии» (София, 2000), на юбилейной конференции «Офтальмология на рубеже веков» (Санкт-Петербург, 2001), на конференции, посвященной 70-летию казахского ордена «Знак почета» научно-исследовательского института глазных болезней (Алматы, 2003), на конференции, посвященной 60-летию Кемеровской области (Кемерово, 2003), межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы офтальмологии», посвященной 80-летию офтальмологической службы Удмуртии и 25-летию клиники (Ижевск, 2003), на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 40-летию детской офтальмологической службы (Красноярск, 2003), на заседаниях научно-практического общества офтальмологов Красноярского края (1995;2003), на проблемной комиссии по офтальмологии диссертационного совета Д 208.037.02. при КрасГМА (2003).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 27 работ, из них 15 в центральных журналах, трудах съездов и международных конференций. Материалы диссертации отражены в методических рекомендациях. Оформлено рационализаторское предложение. Результаты исследования внедрены в 9 регионах Российской Федерации — в практическом здравоохранении, в лекционных курсах медицинских академий, университетов.

Объем и структура работы.

Диссертация написана на русском языке, изложена на 226 страницах, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложения. Иллюстрирована 37 таблицами и 9 рисунками. Библиография содержит 357 источников информации, в том числе 226 публикаций отечественных и 131 зарубежных авторов.

156 ВЫВОДЫ.

1. Наличие сопоставимых по содержанию, но различных по степени выраженности психологических особенностей личности больных первичной открытоугольной глаукомой, кровных родственников больных первичной открытоугольной глаукомой, лиц с подозрением на глаукому дает основание включить психологические характеристики как фактор риска в патогенетическую цепь развития глаукомного процесса. Совокупность психологических и социальных факторов формирует актуальное психологическое состояние, влияющее на течение заболевания.

2. Признаки психологической дезадаптации у больных ПОУГ и лиц с подозрением на глаукому встречаются в два раза чаще, чем у лиц без какой-либо патологии внутриглазного давления, и составляют соответственно 89,3% и 86,25%.

3. Больные с первичной открытоугольной начальной глаукомой в зависимости от клинико-офтальмологического статуса, имеющихся у них психопатологических расстройств делятся на две диаметрально противоположные группы. Первую составляют лица с тревожными, тревожно-депрессивными и истерическими нарушениями. Среди них преобладают лица с гипери нормотоническим типами нейроваскулярной реакции сосудов глаза, несколько сниженным уровнем продукции внутриглазной жидкости, затруднением ее оттока, более низкими зрительными функциями. Вторую — с обсессивно-фобическим синдромом и состоянием анозогнозии. Для них характерен гипотонический тип нейроваскулярной реакции, несколько повышенный уровень секреции водянистой влаги, более высокие зрительные функции.

4. Эффективность психологической коррекции зависит от личностных характеристик больных, их актуального психологического состояния и степени выраженности имеющихся психологических расстройств, клинических офтальмологических показателей:

— изолированное применение БИОС-терапии и психофармакотерапии при открытоугольной начальной глаукоме у лиц с легкой степенью психологических расстройств способствует снижению внутриглазного давления в 1,4 раза у 31,9%, в 1,2 — у 43,3%, в 1,1 раза — у 16,5%, менее чем в 1,1 раза — у 8,2% больных с тревожным, тревожно-депрессивным, истерическим и ипохондрическим синдромами, гипери нормотоническим типами нейроваскулярной реакции глазных сосудов. Уменьшает длительность и выраженность гипертензии в условиях эмоционального стресса. Нормализует содержание продуктов перекисного окисления липидов в плазме крови. Положительно влияет на психологический статус человекапсихофармакотерапия эффективнее БИОС-терапии при умеренно выраженных и высоких степенях психологических нарушений;

— применение психотерапии сочетанной с местными гипотензивными препаратами повышает эффект леченияпсихологическое лечение неэффективно у больных первичной открытоугольной начальной глаукомой с отсутствием психопатологической симптоматики.

5. Основным предиктором эффективности психологической коррекции у больных первичной открытоугольной начальной глаукомой является уровень психофизиологической реактивности. Его рост зависит от личностных особенностей индивидуума и свидетельствует о готовности организма к стрессу, является интегративным началом возникновения нарушений в системах гемои гидродинамики, биохимических показателях крови, опосредованно влияющих на состояние зрительных функций.

6. Отказ больных первичной открытоугольной начальной глаукомой от психологического вмешательства обусловлен характером психологического состояния, их качеством жизни. Этих больных отличает либо отсутствие невротических расстройств при состоянии анозогнозии и высокий показатель «качество жизни», либо выраженная степень психологических нарушений обсессив-но-фобического характера, низкий показатель «качество жизни».

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Объективная необходимость настоящего исследования продиктована тем, что первичная открытоугольная глаукома является одной из основных причин слепоты, слабовидения, инвалидности по зрению. Существующие методы лечения этого заболевания направлены прежде всего на компенсацию внутриглазного давления либо за счет увеличения оттока внутриглазной жидкости из глаза, либо уменьшения ее секреции, а также на улучшение трофики тканей глаза и всего организма. На практике это осуществляется применением гипотензивных, так называемых функциональных медикаментозных средств, различных способов хирургического вмешательства. Однако местная гипотензивная терапия, в частности Р-блокаторами, по меткому выражению А. П. Нестерова [142], обнажает скелет клетки структур глаза, что обусловливает прогресси-рование в них дистрофических процессов. Хирургическое вмешательство отрицательно влияет на регионарную и местную гемодинамику, способствует развитию и прогрессированию катаракты. В связи с этим необходимо разрабатывать новые и усовершенствовать известные методы немедикаментозного лечения, положительно влияющие на течение глаукомного процесса.

Рассматривая первичную открытоугольную глаукому как общий патологический процесс и ставя ведущим в патогенезе заболевания дисфункцию кор-ково-подкорковых структур центральной нервной системы, А. Я. Виленкина [45], Т. Н. Брошевский с соавторами [69], Н. И. Затулина [83] патогенетическую терапию глаукомы предлагали начинать с нормализации высшей нервной деятельности, регуляции нейродинамических корковых процессов.

Одним из методов, снижающих уровень психологической и физиологической реакции на стресс, является психорелаксация. При применении релаксационных способов лечения происходит снижение повышенной активности лимбической и гипоталамической областей мозга, сопровождающееся уменьшением тревожности, психологической и физиологической реакции на стресс [241].

Целесообразность использования этого метода в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой может заключаться не только в возможности непосредственного влияния на патогенетические звенья глаукомного процесса, нормализуя внутриглазное давление за счет снижения активности симпа-тоадреналовой системы, уменьшая тем самым спазм сосудов и улучшая системное и местное кровоснабжение, нормализуя метаболические процессы в тканях глаза, но и возможности, непосредственно не влияя на течение глаукомы, улучшить психологический статус человека, тем самым положительно повлиять на общее состояние организма. Однако использование психорелаксационной терапии при ПОУГ должно быть основано на определении участия психологических факторов в развитии и течении глаукомного процесса, учете психологических характеристик больных.

Ранее в ряде работ [135, 245, 301] указывалось на наличие разного рода психологических нарушений у больных первичной открытоугольной глаукомой. Одними авторами [Успенский Б.А., цит. по Михеевой Е. Г., 1981 г.] они расценивались как период атеросклероза или гипертонической болезни, как психогенная реакция на заболевание глаукомой. Другими — как психологическая форма гипоталамического синдрома [Михеева Е.Г., 1981 г.] или как «пусковой механизм, вызывающий развитие приступа глаукомы в глазу, уже поврежденного глаукомой» [140, 144] и др.

О возможности благоприятного влияния на течение глаукомного процесса, в частности о снижении внутриглазного давления с помощью психофармакотерапии высказывались И. Л. Гольдовская [54], О. Mentz [291], Y. Hermans [262], W. Leydhecker [283], безмедикаментозной, в том числе биологической обратной связи, Д. Трахтман [190], Е. Halperin [258], E.S. Silvia [324].

Однако недостаточность и разрозненность знаний об участии психологических факторов в развитии и течении глаукоматозного процесса, клиникоофтальмологических и психологических соотношениях у больных ПОУГ, механизмах и эффективности различных психорелаксационных методов лечения при первичной открытоугольной глаукоме не позволяют успешно решить проблему их использования в широкой практике.

Цель работы — на основе контролируемого комплекса клинико-функциональных, психологических и психофизиологических исследований разработать теоретическую базу по дифференцированному использованию методов психологической коррекции в лечении больных первичной открытоугольной начальной глаукомой.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить ряд задач: а) изучить особенности личности и актуальное психологическое состояние больных ПОУГ, их кровных родственников, лиц с подозрением на глаукому. По нашему мнению, наличие у этих групп лиц характерных личностных особенностей позволяет отнести их к одному из факторов, формирующих или предрасполагающих к развитию глаукомного процесса, а актуальное психологическое состояние позволяет выявить влияние самого заболевания, видов лечения, социальных факторов на течение глаукоматозного процессаб) изучить клинический офтальмологический статусв) изучить состояние процессов пе-рекисного окисления липидов по содержанию его конечных продуктов в плазме крови, уровень психофизиологической реактивности больных ПОУГ. Оценку результатов произвести с учетом психологических характеристик больных, которые имели место до и после изолированного или сочетанного с местной гипотензивной терапией психологического лечения, что позволило бы нам у изучаемой категории больных определить показания к тому или иному виду терапии.

Анализ результатов психологического исследования позволил установить, что личностные особенности больных ПОУГ идентичны таковым, но более выражены чем у лиц с подозрением на глаукому и кровных родственников больных первичной открытоугольной глаукомой. Для всех изучаемых групп лиц характерны эмоциональная незрелость, высокий уровень тревоги, наличие недостаточной парасимпатической сопротивляемости к стрессу. Им свойственна высокая степень доминирования, значительный уровень притязаний. В межличностных отношениях имеет место склонность придерживаться собственных законов, правил поведения. Выявлена несколько повышенная степень враждебности, подозрительности, недоверчивости. Психологический статус больных ПОУГ помимо их личностных особенностей, носящих наследственно-врожденный характер, во многом обусловлен факторами возраста, образования, стадией болезни, типом проводимого лечения. Ведущими клиническими психопатологическими синдромами, выявленными при исследовании актуального психологического состояния у больных ПОУГ, их кровных родственников, лиц с подозрением на глаукому, являются синдром тревоги, тревожно-депрессивный, ипохондрический, обсессивно-фобический, истерический и ано-зогнозический синдромы.

Установлено, что признаки психологической дезадаптации у больных ПОУГ и лиц с подозрением на глаукому имеют место в два раза чаще, чем у лиц, не имеющих какой-либо патологии внутриглазного давления, и составляют соответственно 89,3% и 86,25%.

Наличие идентичных личностных особенностей больных первичной открытоугольной глаукомой, лиц с подозрением на глаукому, кровных родственников больных ПОУГ дает возможность говорить об участии психологических факторов в формировании глаукомного процесса. Наличие идентичных качественных и количественных соотношений психопатологических синдромов, признаков психологической дезадаптации у больных ПОУГ и лиц с подозрением на глаукому говорит о влиянии самой болезни, интегрированной с рядом социальных факторов, на психологический статус человека.

Однако, несмотря на наличие у вышеназванных категорий пациентов психологических расстройств, каких-либо специфических психологических нарушений, характерных только для ПОУГ, нами не выявлено. По-видимому,.

разделяя мнение Ю. А. Александровского [7], в развитии глаукомного процесса, как при развитии психосоматического заболевания, срабатывает фиксированная генетически или закрепленная прошлым опытом ответная соматическая реакция на внешний сигнал или субъективное состояние, заключенное в этом сигнале, которая у каждого индивида стереотипна.

Нами первичная открытоугольная глаукома рассматривается как психосоматическое заболевание в этологическом понимании, в развитии которого важную роль играют факторы внешней среды, степень адаптации к ним, наличие неврозов, неврозоподобных состояний. При этом как базовую основу для возможного развития ПОУГ в виде частного проявления сосудистой патологии с выраженным нарушением вегетативной иннервации местного и общего характера мы рассматриваем дефекты воспитания и окружения, психотравми-рующие ситуации раннего детства, которые способствуют формированию хронической фрустрирующей ситуации у личности, находящейся вне приготовленной ей дефектами воспитания социальной ниши. При частых или длительных психотравмирующих факторах текущего периода, с течением времени происходит повышение уровня тревоги, агрессии. Происходит стойкая потеря реципрокных соотношений между эргои трофотропной системами с преобладанием эрготропной [222]. Сочетанность изменений в организме больного глаукомой с физиологическими изменениями, возникающими при психоэмоциональных стрессах [91, 92, 294] говорит об их сопоставимости на физиологическом уровне. Преобладание симпатикотонии [18] на фоне нарушения равновесия между двумя отделами вегетативной нервной системы, возможно, и является механизмом воздействия психологического фактора на развитие ПОУГ, а вторичное его воздействие (психологическая реакция на болезнь) усиливает ги-поталамическую дисфункцию, создавая замкнутую систему, способствующую прогрессированию глаукомного процесса. Разрушив эту систему (ликвидировав или уменьшив влияние психологических факторов), в частности с помощью психотропной терапии, мы можем положительно повлиять на течение глаукомы.

Анализ фактов, полученных в ходе исследования, довольно разноречивых литературных данных о влиянии острого или хронического психоэмоционального стресса, дефектов воспитания и окружения на развитие глаукоматозного процесса, влиянии самого глаукомного процесса на психологический статус человека позволяет высказаться о так называемом порочном замкнутом круге, возникающем при первичной открытоугольной глаукоме или ее формирующем рис. 9).

Рис. 9. Схема «порочного замкнутого круга» при первичной открытоугольной глаукоме.

О влиянии психологических факторов на течение глаукоматозного процесса говорят тесные соотношения клинико-офтальмологического и психологического статуса больных первичной открытоугольной начальной глаукомой. Установлено, что больные ПОУГ в соответствии с их клиническим офтальмологическим статусом и психологическими характеристиками делятся на две диаметрально противоположные группы. У представителей первой группы более низкие зрительные функции, несколько снижен уровень секреции и затруднен отток внутриглазной жидкости, определено преимущественно гипертоническое состояние сосудов всех уровней гемодинамики. Им свойственен нормо-и гипертонический тип нейроваскулярных реакций. У больных другой группы — более высокие зрительные функции, продукция внутриглазной жидкости имеет тенденцию к росту. Им свойственен гипотонический тип нейроваскуляр-ной реакции. Психологические характеристики также противоположны. Для первых характерно преобладание лиц с тревожным, тревожно-депрессивным и истерическим синдромами, для вторых — с обсессивно-фобическими нарушениями и состоянием анозогнозии. В связи с этим, дифференцированно корректируя психологическое состояние больных начальной открытоугольной глаукомой с помощью психотропной терапии, влияя на регионарную и местную гемодинамику возможно добиться гидродинамического равновесия, сохранить или улучшить зрительные функции.

О патогенетическом значении «психологических расстройств» при первичной открытоугольной глаукоме позволяют говорить результаты применения методов психологической коррекции в ее лечении.

На примере 12-месячного наблюдения за результатами лечения этими методами пациенток с начальной ПОУГ было установлено, что изолированное психологическое вмешательство сопровождается снижением уровня внутриглазного давления, положительным гемодинамическим эффектом. Параллельно этому произошло улучшение общего состояния больных, их психологического статуса в виде уменьшения уровня невротизации, тревоги, повышения активности. Это повысило толерантность к воздействию психоэмоциональных стрессоров и проявилось уменьшением выраженности и длительности гипертензивной реакции в условиях стрессовой ситуации.

Несмотря на то, что гипотензивное действие изолированного психологического вмешательства не достигло «давления цели» и составило в среднем несколько более 17%, величина внутриглазного давления стала укладываться в рамки толерантного по Шлопак, о чем говорили нормальные значения показателя трофики внутренних оболочек глаза. Максимальный гипотензивный эффект вмешательства отмечался в конце основного курса лечения. Степень его выраженности несколько уменьшалась к 12-му месяцу наблюдения, но в целом сохранялась в течение всего срока наблюдения. Снижение уровня ВГД сопровождалось некоторым улучшением оттока внутриглазной жидкости и незначительным снижением уровня ее секреции.

Положительное гемодинамическое действие психологической коррекции при первичной открытоугольной начальной глаукоме на протяжении года наблюдения заключалось в нормализации тонуса внутриглазных сосудов среднего и мелкого калибра вследствие ликвидации их спазма, некотором увеличении суммарного кровотока.

Гемодинамический эффект психотерапии при начальной ПОУГ наиболее выражен у лиц с тревожным, тревожно-депрессивным и истерическим синдромами. Несколько ниже он у лиц с ипохондрией. Помимо психологических факторов эффект психотерапии во многом зависит от типа нейроваскулярной реакции сосудов глаза. Применение БИОС-терапии и психотропных препаратов наиболее оправдано у больных с гипертоническим, а также с нормотоническим типом НВР. Влияние психологических факторов на глазной кровоток, нормализацию его при воздействии психотерапии у лиц с гипертоническим типом нейроваскулярной реакции мы объясняем тем, что при сохранной способности сосудов к вазодилятации, общая, регионарная и местная гемодинамические системы у них, по данным Е. Н. Комаровских [103], находятся в тесной связи. Известно, что психологические нарушения оказывают влияние на уровень системного кровотока, который в свою очередь связан с гемодинамикой глаза [57, 101, 105, 184, 191, 213, 240, 280]. Психотерапия, положительно влияя на уровень системного кровотока, улучшает гемодинамику глаза. Действительно, у изучаемого нами контингента лиц выявлены высокие корреляционные связи между показателями, характеризующими психологическое состояние больного и показателями состояния системной, регионарной, местной гемодинамики до и после психотерапевтического вмешательства.

Нейропротекторное" действие психологического вмешательства может быть связано с его способностью снижать интенсивность процессов перекисно-го окисления липидов в организме человека [7]. При психологических расстройствах различного характера усилены процессы ПОЛ, что проявляется, в частности, согласно мнению многих авторов повышением содержания его конечных продуктов в плазме крови при ПОУГ [9, 35, 63]. Н. И. Курышева с соавторами [178] обнаружила высокое содержание продуктов ПОЛ помимо плазмы крови и в водянистой влаге. Обладая повреждающим действием на сосудистую стенку, вазоконстрикторным действием, продукты ПОЛ способствуют затруднению кровотока в микроциркуляторном русле глаза и определяют развитие ишемии его переднего и заднего отделов. Накопление аномальных метаболитов в тканях глаза приводит к деструкции и ослаблению остова диска зрительного нерва и решетчатой пластинки, приводя в итоге к значительному снижению зрительных функций. Результаты нашего исследования показали, что под влиянием психотропной терапии происходит снижение интенсивности процессов ПОЛ у больных начальной ПОУГ, что, согласно приведенным выше данным, положительно влияет на гемодинамику глаза.

Вследствие положительного гемодинамического и «нейропротекторного» действия психотерапии у больных ПОУГ улучшается состояние зрительных функций, что проявляется уменьшением количества скотом в центральном поле зрения, уменьшением площади слепого пятна. Помимо влияния на офтальмологические характеристики больных ПОУГ, психотерапевтическое лечение способствует снижению уровня психофизиологической реактивности, что опосредованно уменьшает выраженность гипертонической реакции сосудистой системы глаза, являющейся следствием эмоциональных нарушений.

Сравнительный анализ эффективности БИОС-терапии и применения психотропных препаратов выявил сопоставимость их гипотензивного и гемодина-мического эффектов на протяжении всего срока наблюдения. Сопоставимо и состояние зрительных функций.

Не все больные первичной открытоугольной начальной глаукомой согласно врачебным рекомендациям продолжали самостоятельное лечение. С одной стороны это не позволяет в полной мере определить выраженность эффекта психотерапевтического вмешательства, с другой — разрабатывать мероприятия по исключению отказов от самостоятельного лечения в виде дополнительных тренировок. Были изучены факторы, влияющие на участие больных в психотерапевтических мероприятиях. Установлено, что основным фактором является психологический, который формирует две группы «отказников» с сопоставимыми клинико-офтальмологическими характеристиками. Одну составляют больные с состоянием анозогнозии, т. е. отрицающие болезнь. Другую — с выраженными психологическими расстройствами обсессивно-фобического характера. Первые отличаются большей способностью к разумному контролю своего поведения, высокой склонностью к независимости, принятию самостоятельных решений. Хорошо переносят экстремальные ситуации. Вероятно, эти особенности характера позволяют им не принимать во внимание возникшую проблему со здоровьем, с которой, как они считают, справятся самостоятельно. У них определен высокий уровень интернальности в области здоровья, высокий показатель качества жизни, которые могут формировать еще один фактор сомнительного отношения к предлагаемым врачебным рекомендациям. У второй группы больных частично присутствуют черты, характерные для первой группы, — независимость, самостоятельность, склонность идти собственным путем, но им присуще скептическое отношение к некоторым аспектам жизни, консерватизм. Их отличает низкий интеллектуальный уровень, средний уровень интернальности в отношении здоровья, низкие значения показателя «качество жизни». По всей вероятности, эти факторы мешают им воспользоваться предлагаемой помощью. В результате отказа выраженность внутрнличностного конфликта растет, степень психологической дезадаптации увеличивается, и возникает так называемый замкнутый порочный круг в отношении своего психического здоровья.

Пациенты, продолжающие самостоятельное лечение после основного курса БИОС-терапии более податливы, покорны, комформны. Они склонны к исповеданию, интроспекци, а также к тревожности, депрессии, аутоагрессии. Они неторопливы и точны. В области отношения к здоровью их отличает минимальный уровень интернальности. Качество жизни снижено.

Как отмечалось ранее, у больных начальной ПОУГ при применении изолированного психологического вмешательства «давления цели» достигнуто не было. В связи с этим психотерапевтическое лечение мы дополнили однократными инсталляциями p-блокаторов, что позволило добиться большего гипотензивного эффекта. При сочетанном виде лечения отмечены изменения гемои гидродинамических показателей, содержания перекисного окисления липидов плазмы крови, психофизиологической реактивности, психологического статуса, аналогичные по характеру и степени выраженности при изолированном использовании психотерапевтических методов.

В ходе исследования было определено, что БИОС-терапия и ПФТ одинаково эффективны в лечении больных начальной ПОУГ с легкой степенью психологических расстройств. В этом случае гипотензивный, гемодинамический эффекты, динамика состояния зрительных функций, степень влияния на процессы ПОЛ и степень снижения психофизиологической реактивности в целом сопоставимы. В связи с этим при легких психологических нарушениях у больных первичной открытоугольной глаукомой начальной стадии целесообразно применение БИОС-терапии как немедикаментозного метода лечения. При высоких степенях психологических нарушений более существенное влияние на внутриглазную гемодинамику, динамику зрительных функций оказывает психофармакотерапия. ПФТ является мощным фактором, снижающим выраженные ипохондрические, тревожные, истерические проявления, повышает активность, настроение, социальную адаптацию больных, уменьшает депрессивные настроения. Отмечена более выраженная в сравнении с БИОС-терапией эффективность в отношении снижения уровня психофизиологической реактивности. Именно при высоком уровне психологических расстройств более выражено тормозящее влияние ПФТ на интенсивность процессов ПОЛ. В связи с этим проведение психофармакотерапии может быть методом выбора в лечении больных первичной открытоугольной начальной глаукомой с выраженными синдромом тревоги, тревожно-депрессивным, ипохондрическим и истерическим синдромами. При умеренно выраженной степени психологических нарушений лечение целесообразно начинать с применения БИОС-терапии. В случае отсутствия эффекта от проведения последней обоснованным является переход к лечению психотропными препаратами. По результатам нашего исследования указанная ситуация чаще встречается у больных начальной ПОУГ с тревожно-депрессивными расстройствами.

В связи с тем, что психологическое вмешательство эффективно не у всех больных первичной открытоугольной начальной глаукомой, было проведено изучение предикторов эффективности психотерапии.

Установлено, что применение методов психологической коррекции более эффективно у больных, отличающихся выраженной, но непродолжительной реакцией на воздействие психоэмоциональных стрессоров. При этом у больных с отсутствием психопатологической симптоматики эффект лечения отсутствовал. Напротив, наличие у больных таких личностных особенностей, как эмоциональная неустойчивость, податливость, точность, честолюбие, импульсивность, а также наличие внутренних конфликтов и повышенный уровень тревожности, определяют действенность психологического вмешательства.

Необходимо учитывать, что выделенные факторы или часть из них могут быть предикторами спонтанной положительной или отсутствия отрицательной динамики, снижения или стабилизации ВГД и не иметь отношения к прогнозу эффективности психорелаксационной терапии. Однако проведенное исследование показало, что спонтанное снижение внутриглазного давления чаще происходит у больных первичной открытоугольной начальной глаукомой с низкими показателями личностной тревожности и напряженности, низким уровнем психофизиологической реактивности.

На основе анализа данных полученных с помощью самообучающихся искусственных нейронных сетей были установлены параметры, позволяющие достоверно прогнозировать эффективность психотерапии у больных ПОУГ. При оценке значимости каждого отдельно взятого параметра выявлено, что эффективность лечения не может быть определена какой-либо одной группой или каким-либо одним параметром, представляющим одну группу тематических признаков. Прогнозировать эффективность лечения возможно при оценке оф-тальмо-психолого-психофизиологического комплекса данных больных ПОУГ. Тем не менее, наиболее значимым для прогноза эффективности психологического лечения у больных открытоугольной начальной является высокий уровень психофизиологической реактивности.

Предикторы эффективности исследуемых методов лечения (БИОС-терапии и ПФТ) оказались различными.

По всей видимости, личностные характеристики и характер имеющихся психологических расстройств влияют на формирование отношения к тому или иному методу лечения. Помимо этого, сами методы лечения предполагают различное их восприятие. БИОС-терапия требует от больного некоторых временных затрат, определенных усилий для обучения методики и необходимости самостоятельных тренировок. Возможно, поэтому этот тип лечения более эффективен у больных, умеющих сдерживать эмоции, обладающих ясным и четким мышлением, сдержанных, неторопливых, точных, тщательных, заботящихся о деталях, с умеренным уровнем личностной тревожности. Перед лечением у них выявляется невысокий уровень ипохондрических настроений, небольшая ригидность имеющегося патологического эффекта, сохраняются признаки наличия социальной адаптации. В противовес этому больные, для которых оказался эффективен путь применения психотропных препаратов, не требующий приложения никаких усилий и временных затрат, характеризуются как люди с высокой степенью личностной тревоги, социально неопытные, агрессивные, с низким волевым контролем поведения, а также как лица с повышенным уровнем имеющегося патологического аффекта, выражающегося высоким уровнем тревоги и демонстративности.

Степень выраженности психологических расстройств также может быть предиктором эффективности того или иного метода психологической коррекции.

Таким образом, необходимо дифференцированно подходить к назначению методов психологического вмешательства, эффективность которых во многом зависит от личностных характеристик больных, их актуального психологического состояния и степени выраженности имеющихся психологически расстройств, клинико-офтальмологических показателей.

Несмотря на то, что результаты исследования позволяют говорить о положительном решении некоторых аспектов проблемы повышения качества лечения больных первичной открытоугольной глаукомой, необходимы дальнейшие научные исследования по совершенствованию форм и методов профилактики и лечения этого заболевания.

Задачами настоящего этапа развития рассматриваемого нами научно-практического направления по психологическим аспектам ПОУГ являются определение «материального субстрата» психологического влияния на развитие глаукомного процессауточнение механизмов взаимодействия гидрои гемодинамики, обеспечивающие гипотензивный и гемодинамический эффекты психотропной терапииразработка мероприятий по профилактике отказа больных ПОУГ от психотерапевтических методов леченияусовершенствование процесса психологического тестированияразработка новых мето дик экспресс-диагностики при оценке выделенных предикторов эффективности психологического вмешательства.

В заключение необходимо отметить, что в настоящее время есть все предпосылки к тому, чтобы психотерапия в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой заняла прочной место в системе охраны общественного здоровья, сохранении трудоспособности и социального статуса российских граждан.