Лечение рецидивной инфравезикальной обструкции после открытой аденомэктомии и ТУР простаты

Актуальность проблемы.

Аденома предстательной железы является самым распространенным урологическим заболеванием мужчин пожилого и старческого возраста (Винаров А.З., Асламазов Э. Г. 2002,.Гориловский JI.M. 1999, Kirby et al. 1996, Power R.E. et al. 2004, Hegele et al. 2004).

Современная урология располагает многочисленными методами лечения этого недуга (Трапезникова М.Ф., Базаев В. В. 1999, Ponholzer A. et al. 2004, Power R.E. et al. 2004, Perachino M. 2004), однако, наиболее радикальными продолжают считаться только хирургические методики, включающие открытую аденомэктомию и трансуретральную резекцию ДТП (Винаров А.З., Асламазов Э. Г. 2002, May F. et al. 2004).

Несмотря на постоянное совершенствование оперативного лечения ДТП, послеоперационные осложнения все еще остаются на высоком уровне и не имеют тенденции к снижению.

Среди всех послеоперационных осложнений наибольший процент занимает рецидив инфравезикальной обструкции (ИБО).

Факторами, приводящими к рецидиву ИВО, наиболее часто являются: рубцовый склероз шейки мочевого пузыря, стриктуры задней уретры, облитерации задней уретры и шейки мочевого пузыря, «клапаны» задней уретры, стриктуры передней уретры, рецидивы ДТП, обструкция уретры фрагментами аденоматозной ткани и резидуальными сгустками крови.

Однако до последнего времени нет стройного представления о причинах рецидивирования инфравезикальной обструкции после хирургического лечения ДТП, механизме ее развития, способах лечения и профилактики. Это и послужило поводом к постановке целей и задач настоящего исследования.

Цель исследования.

Улучшение результатов лечения больных с инфравезикальной обструкцией (ИВО), развившейся после выполнения открытой аденомэктомии и ТУР аденомы предстательной железы.

Задачи.

1. Установить частоту и причины возникновения рецидива ИВО после открытой аденомэктомии и ТУР простаты.

2. Разработать рабочую классификацию ИВО, возникшей после открытой аденомэктомии и ТУР простаты.

3. Изучить эффективность эндоскопических методов лечения рецидивной послеоперационной ИВО.

4. Разработать меры профилактики послеоперационного рецидива ИВО.

5. Разработать систему диспансеризации больных после лечения по поводу послеоперационной рецидивной ИВО.

Новизна исследования.

Впервые произведен систематизированный сравнительный анализ частоты и причин возникновения послеоперационной ИВО, возникшей после открытой аденомэктомии простаты и ТУР ДТП.

Разработана рабочая классификация рецидивной послеоперационной ИВО.

Разработаны методы лечения рецидивной ИВО после открытой аденомэктомии простаты и ТУР ДТП.

Впервые разработана система диспансеризации больных после проведенного лечения по поводу лечения рецидивной послеоперационной ИВО.

Практическая значимость работы.

Выявлены причины послеоперационной ИВО, развившейся после открытой аденомэктомии и ТУР простаты.

Разработаны методы профилактики рецидивной ИВО после открытой аденомэктомии и ТУР простаты, применение которых в комплексе позволяет снизить частоту развития этого осложнения.

Разработаны эндоскопические методы лечения послеоперационной ИВО, в том числе новый малоинвазивный метод лечения больных-с послеоперационными облитерациями задней уретры и шейки мочевого пузыря, позволяющий восстанавливать проходимость заднего отрезка мочеиспускательного канала большой протяженности.

Разработанная система послеоперационного мониторинга больных после проведенного лечения по поводу рецидивной послеоперационной ИВО позволяет своевременно выявлять ухудшение показателей уродинамики и провести лечение.

Положения, выносимые на защиту.

1. Рецидив инфравезикальной обструкции у пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу аденомы простаты (открытую чреспузырную аденомэктомию или ТУР простаты) вызывается двумя принципиально различными группами факторов. Первая группа факторов (ранний послеоперационный рецидив инфравезикальной обструкции) проявляется в ближайшем послеоперационном периоде и связана с дефектами оперативной техники. Вторая группа факторов (поздний послеоперационный рецидив инфравезикальной обструкции) связана с развитием рубцового процесса в уретре и везико-уретральном сегменте или с ростом массы аденоматозной ткани и проявляется в более позднем послеоперационном периоде.

2. Существуют резервные возможности для снижения частоты развития послеоперационного рецидива инфравезикальной обструкции после оперативного лечения аденомы простаты. Они включают в себя комплекс технических приемов, используемых во время операции и борьбу с инфекцией мочеполовой системы в предоперационном и послеоперационном периодах.

3. Эндоскопические методики являются щадящими и эффективными для лечения пациентов с рецидивной инфравезикальной обструкцией, что учитывает такие характеристики больных как пожилой возраст и наличие сопутствующих заболеваний.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на:

Пленуме Правления Российского общества урологов (24−27 мая 2005 г. Тюмень).

Второй Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (19−21 октября 2005 г. Москва).

Московском областном обществе урологов (22 марта 2006 г. Москва).

Совместной научной конференции отделения урологии и кафедры урологии ФУВ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского 12 мая 2006 года.

Внедрение в практику.

Методы профилактики возникновения рецидива инфравезикальной обструкции после оперативного лечения пациентов с аденомой простаты, эндоскопические методы лечения послеоперационных стриктур и облитераций задней уретры и шейки мочевого пузыря, диспансеризация этих пациентов внедрены в практическую деятельность урологической клиники МОНИКИ.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре урологии ФУВ МОНИКИ.

Публикации по теме диссертации.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

1. «Патогенез рецидивной инфравезикальной обструкции у больных после аденомэктомии и ТУР простаты». // Материалы 2-ой всероссийской конференции «Мужское здоровье». — Москва. — 2005. — С. 134. (Трапезникова М.Ф., Базаев В. В., Тибилов А.С.).

2. «Радикальная простатэктомия при филлоидной саркоме простаты». // Материалы 2-ой всероссийской конференции «Мужское здоровье». — Москва. — 2005. — С. 130. (Трапезникова М.Ф., Казанцева И. А., Базаев В. В., Тибилов А. С. и др.).

3. «Лечение рецидивной инфравезикальной обструкции после ТУРП и открытой аденомэктомии». // В кн. «Пленум правления Российского общества урологов». — Материалы. — Тюмень. — 2005. — С. 409. (Трапезникова М.Ф., Базаев В. В., Тибилов А.С.).

4. «Сочетанные одномоментные эндоскопические операции на верхних и нижних мочевых путях». // В кн. «Пленум правления Российского общества урологов». — Материалы. — Тюмень. — 2005. — С. 7475. (Базаев В.В., Морозов А. П., Тибилов А. С., Галько А.А.).

5. «Пластика протяженных рецидивных стриктур передней уретры свободным трансплантатом буккальной слизистой». // «Урология». — № 1. — 2006 — С. 3−7. (Трапезникова М.Ф., Базаев В. В., Лукьянчиков А. Г., Тибилов А.С.).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 133 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

выводы.

1. При сравнении результатов открытой аденомэктомии и трансуретральной резекции простаты разница в частоте возникновения рецидивной инфравезикальной обструкции в раннем послеоперационном периоде статистически не значима.

Поздний послеоперационный рецидив ИВО в виде стриктур и облитераций везико-уретрального сегмента в 2,8 раза чаще возникает после открытых операций, в то время как рецидив аденомы простаты в 6,5 раз чаще возникает после ТУР.

2. Рецидив инфравезикальной обструкции классифицируется по срокам проявления: ранний послеоперационный рецидив ИВО и поздний послеоперационный рецидив ИВО.

Ранний послеоперационный рецидив ИВО в основном связан с техническими аспектами проведения операции.

Поздний послеоперационный рецидив инфравезикальной обструкции подразделяется на: а) связанный с развитием рубцового процесса в уретре и везико-уретральном сегменте (стриктуры и облитерации) — б) связанный с продолженным ростом массы аденоматозной ткани (ложный и истинный рецидивы ДТП).

3. Основными методами лечения рецидивной инфравезикальной обструкции, развившейся после выполнения чреспузырной аденомэктомии или трансуретральной резекции простаты являются эндоскопические как наиболее щадящие и эффективные.

Эффективность лечения обструктивных осложнений в виде стриктур и облитераций задней уретры и шейки мочевого пузыря обратно пропорционально протяженности обструкции.

4. Меры профилактики развития рецидива инфравезикальной обструкции после выполнения чреспузырной аденомэктомии и трансуретральной резекции простаты включают в себя комплекс технических приемов, используемых во время операции и борьбу с инфекцией мочеполовой системы в предоперационном и послеоперационном периодах.

5. Для контроля результатов лечения пациентов с послеоперационным рецидивом инфравезикальной обструкции необходима система диспансеризации, включающая проведение анкетирования по системе IPSS, УЗИ, урофлоуметрии, при необходимости рентгенологического обследования. Исследования проводятся после операции с убывающей частотой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При планировании оперативного удаления аденомы простаты должно учитываться общее соматическое состояние пациента, необходима оценка степени инфицированности мочевыводящих путей и воспаления в предстательной железе с дальнейшей коррекцией в предоперационном периоде выявленных патологических изменений.

2. Во время проведения самого оперативного вмешательства.

При открытой аденомэктомии:

— при аденоме крупных размеров, следует отказаться от удаления ее единым блоком, так как это приводит к избыточному удалению уретральной ткани в апикальной зоне, развитию стриктуры либо облитерации уретры в этой зоне;

— необходима тщательная ревизия ложа простаты после аденомэктомии с целью выявления и удаления флотирующих элементов слизистой и обрывков капсулы, могущих служить «клапанами» уретры;

— в послеоперационном периоде использование катетера адекватного диаметра с целью профилактики пролежней уретры и развития стриктур.

При ТУР аденомы простаты.

— при аденоме больших размеров (более 90 мл.) использовать методику Несбита, позволяющую наиболее полно удалить аденоматозную ткань;

— ТУР аденомы простаты, в особенности объемом более 40 мл., должен выполнять опытный врач-эндоскопист со стажем работы не менее 3 летв конце операции обязательно использовать пробу на мочеиспускание;

— тщательная эндоскопическая ревизия ложа удаленной аденомы в прямом и обратном токе жидкости, для исключения «клапана» уретры;

— тщательная эвакуация сгустков и фрагментов аденоматозной ткани, особенно при наличии дивертикулов мочевого пузыря (где могут задерживаться сгустки и фрагменты ткани);

— тщательное дренирование с проточной промывной системой полости мочевого пузыря;

— адекватный подбор эндоскопического инструмента и катетера для исключения развития стриктур уретры.

3. При ликвидации рецидивной послеоперационной ИВО предпочтение следует отдавать наиболее щадящим и эффективным эндоскопическим методикам лечения.

4. Все пациенты, пролеченные с рецидивной послеоперационной ИВО, подлежат активной диспансеризации для профилактики и своевременной диагностики и лечения рецидивов послеоперационной ИВО.