Изолированное преждевременное телархе (причины, клиника, лечение)

Актуальность проблемы Преждевременное телархе (ПТ) — развитие молочных желез при отсутствии других вторичных половых признаков и менструаций у девочек в возрасте до 7 — 8 лет (Е.А. Богданова, 2000; И. И. Дедов и соавт., 2002; В. Ф. Коколина, 2005; Ю. А. Гуркин, 2009; А. С. Вольф, Ю. З. Миггаг, 2004; Stanhope R., Traggiai С. et al., 2004). ПТ у девочек обозначается одноили двухстороннее увеличение молочных желез в возрасте, который на 2,5 и более стандартных отклонения (2,5SD или s) ниже среднего возраста их появления в популяции здоровых детей (Е.В. Уварова, 2008; В. И. Кулаков и соавт., 2009). В настоящее время в большинстве стран мира половое созревание расценивается преждевременным при наличии любых его признаков у девочек белой расы до 7 лет и негроидной расы до 6 лет жизни (И.И. Дедов и соавт., 2002; В. И. Кулаков и соавт., 2009; Е. В. Уварова, 2009; Quigley С.А., 1997; Herter L. Det al., 2002; Wales J.K.H. et al.,.

2003).

ПТ относится к периферическому (ложному) гонадолибериннезависимому изосексуальному преждевременному половому созреванию (Е.В. Уварова, И. П. Белоконь, 2006; В. И. Кулаков и соавт., 2009; Stanhope R., Traggiai С. et al.,.

2004). Доля девочек с отклонениями или заболеваниями молочных желез составляет 5−12%, при этом частота ПТ в 2−3 раза превышает частоту истинных форм преждевременного полового развития (ППР) и встречается у 1% девочек в возрасте до 3 лет (Е.В. Уварова, 2008; Ю. А. Гуркин, 2009; Кулаков и соавт., 2009).

Патогенез ПТ остается дискутабельным. Полагают, что основной причиной ПТ является постоянно повышенная секреторная активность яичников (Е.В. Уварова, И. П. Белоконь, 2006; В. И. Кулаков и соавт., 2009; Bidlingmaier F. et al., 1974; Wang С. et al., 1990; Ли П., 1999; Carpenter M.D. et al., 2000; Reed Larsen P. et al., 2002). Периодические выбросы эстрогенов или повышенная чувствительность молочных желез к эстрогенам также могут вызывать ПТ (П.

Сольский, С. И. Регеда, 2002; Ю. А. Гуркин, 2009; Wilkins L., 1961; Wales J.K.H. et al., 2003). При ПТ выявлены эпизодические всплески секреции фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и эстрадиола (Е2) на фоне допубертатного уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ), что может привести к прогрессированию полового развития у 10% пациенток (И.И. Дедов и соавт., 2002; Е. В. Уварова, 2009; В. И. Кулаков, 2009; Mastorakos G., 1997; Quigley С.А., Pescovitz O.H., 1997; Wales J.K.H. et al., 2003). He исключена и роль пролактина (Kelly P.A. et al., 2003). Молочные железы, являясь органами-мишеням для действия различных гормонов, реагируют на любое нарушение гормонального баланса изменением объема и структуры (А.Б. Ильин, C.B. Бескровный, 2000; Йен С.С.К., Джаффе Р. Б., 1998; Gruber С. J. et al., 2003; Stanhope R., Traggiai C. et al., 2004). Предполагается, что ПТ связано с повышенной чувствительностью рецепторов к эстрогенам или кратковременной активацией нейроэндокринных звеньев в ответ на профилактические прививки, перенесенные вирусные инфекции и т. д. (Е.М. Вихляева, 2004; Озерская И. А. и соавт., 2007; Дж. Берек и соавт., 2002; Quigley С. A. et al., 1987; Kelly P.A. et al., 2002; Daniel M.C. et al., 2002).

При ПТ отмечается увеличение объема молочных желез, как правило, не превышающее 2 стадии развития (Ма2) по Tanner. Для развития, молочных желез у девочек с ПТ характерно более быстрое увеличение объема левой молочной железы. Молочная железа на этой стадии развития представлена в основном клетками жировой ткани, пронизанной тонкой сетью стромальных элементов и большим количеством микрососудов и окружающих их нейронов. Именно поэтому усиление васкуляризации и отека, сопровождающее пролиферацию протоков, стромального и жирового комплекса, вызывает у девочек чувство распирания и боли (масталгия или мастодиния) в молочных железах. При ПТ у девочек, как правило, отсутствует развитие сосков, не появляется половое оволосение и признаки эстрогенизации наружных и внутренних половых органов (Е.В. Уварова, 2008; Ю. А. Гуркин, 2009;

Mastorakos G. et al., 1997; Quigley C.A. et al., 1997; Stanhope R., Traggiai C. et al., 2004).

Прогноз ПТ благоприятный. ПТ лишь в 10% случаев трансформируется в истинное ППР (Уварова, 2008). Чаще всего наблюдается регрессия или стабилизация роста молочных желез, иногда волнообразный характер течения с периодическим их уменьшением или увеличением (O.A. Предтеченская, Н. С. Мартыш, 2005; Е. В. Уварова, 2008; Ю. А. Гуркин, 2009). В современных международных рекомендациях отсутствуют доказательные данные, подтверждающие целесообразность медикаментозного лечения при идиопатическом ПТ. Предлагается ежегодное наблюдение и временное воздержание от прививок у девочек с ПТ (Quigley С. A. et al., 1987; Kelly P.A. et al., 2002; Daniel M.С. et al., 2002). Однако у многих девочек увеличение объема сопровождается болевыми ощущениями в молочных железах, вызывающими нарушение сна, повышенную возбудимость и развитие психопатических реакций (Е.В. Уварова, 2008; Ю. А. Гуркин, 2009). Проблема масталгии у девочек с ПТ чрезвычайно актуальна, однако лечебные мероприятия не предусмотрены (Е.В. Уварова, 2008). Не следует также забывать, что полная форма ППР может дебютировать с ПТ, а пациентки с ПТ представляют более легкую, чем ППР, патологию полового развития (Е.В. Уварова, 2008; Ng S.M., Kumar Y., Cody D. et al., 2003). Нельзя исключить и единый генез развития ПТ и ППР, а нестабильность гонадотропной регуляции в детском возрасте может привести к прогрессированию полового развития у 10% пациентов. Маммология детского периода делает первые шаги и перед детскими гинекологами, онкологами, эндокринологами, хирургами и педиатрами ежедневно встает вопрос об оказании помощи девочкам с патологией молочных желез (Ю.А. Гуркин, 2009). Поэтому изучение аспектов патогенеза, диагностики, диспансеризации и лечения девочек с ПТ имеет актуальное значение и лежит в основе профилактики раннего возникновения нарушений полового развития и заболеваний молочных желез.

Цель исследования: разработать принципы диагностики и дифференциальной диагностики различных вариантов ПТ и создать патогенетически обоснованную систему коррекции этой патологии.

Задачи исследования:

1. Изучить анамнестические данные и клинические проявления различных вариантов ПТ.

2. Оценить функциональное состояние репродуктивной системы и гормонального баланса при различных вариантах ПТ.

3. Изучить особенности физического и полового развития обследованных девочек.

4. Определить состояние вегетативного статуса и систем адаптации при различных вариантах ПТ.

5. Выявить особенности психоэмоционального статуса у обследованных девочек.

6. На основании проведенных исследований разработать патогенетически обоснованную систему коррекции изучаемой патологии.

Материалы и методы Обследовано 60 девочек с ПТ в возрасте от 1 года до 6 лет. Обследование, лечение и катамнестическое наблюдение больных с ПТ проводилось в период 2007;2010 г. г. на кафедре акушерства и гинекологии № 2 (зав. д. м. н., профессор В.П. Юровская) и кафедре поликлинической педиатрии (зав. Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор A.A. Сависько) Ростовского государственного медицинского университета, а также в кабинете детской гинекологии МЛПУЗ «Детская городская поликлиника № 45» г. Ростова-на-Дону.

В качестве материала исследования были использованы клинические наблюдения, поликлинические карты, результаты основных и дополнительных методов исследования.

Методы исследования:

Обследование включало подробное изучение жалоб больных, детальный сбор анамнестических данных, оценку физического и полового развития, специализированное гинекологическое исследование, определение гормонов в сыворотке периферической крови иммуноферментным методом, УЗИ молочных желез, матки и яичников, кардиоинтервалографию (КИГ), исследование психоэмоционального статуса по шкале Цунга (Zung WWW, 1971;1980), определение адаптационных реакций по JI.X. Гарькави.

Научная новизна исследования.

1. Впервые выявлены и описаны два варианта возникновения и клинического течения ПТ.

2. Впервые установлены различные патогенетические механизмы возникновения ПТ. Установлено, что при отягощенном течении антенатального периода у девочек (I вариант) симптомы ПТ проявляется рано от грудного возраста до 3 лет, на фоне эстрогенного влияния. При наличии патологических состояний в детском возрасте в виде частых простудных и инфекционных заболеваний (II вариант) проявление ПТ отмечаются в возрасте от 4 до 6 лет на фоне повышенной секреции кортизола и пролактина.

3. Впервые определены физиологические и патофизиологические аспекты неспецифической резистентности при ПТ. Установлены характерные признаки дезадаптации, которые целесообразно корригировать путем комплексной адаптационной терапии (витаминоминеральные препараты, фитопрепараты). На фоне предлагаемой терапии у пациенток отчетливо улучшаются гормональные параметры и восстанавливается вегетативное равновесие.

4. Впервые установлена возможность дифференциальной диагностики различных форм ПТ.

5. Разработан комплексный метод общей коррекции ПТ и дифференцированная методика лечения каждого варианта ПТ.

Практическая значимость.

На основании клинических данных и результатов дополнительного исследования девочек:

1. Установлены клинико-диагностические критерии дифференциальной оценки ПТ.

2. Выявлено, что гормональный статус различен при различных вариантах ПТ.

3. Установлены специфические особенности адаптационных реакций, вегетативного тонуса и вегетативной реактивности при разном течение ПТ.

4. На основании изучения клинико-лабораторных данных, комплексной оценки вегетативного, гормонального и психоэмоционального статусов разработаны общие принципы профилактики и алгоритм терапии различных вариантов ПТ.

5. Подтверждена эффективность предложенной комплексной терапии девочек с ПТ.

Внедрение в практику.

Результаты исследования апробированы и внедрены в практическую работу кабинета детской и подростковой гинекологии МЛПУЗ «Детская городская поликлиника № 45» г. Ростова-на-Дону. Метод комплексной адаптационной коррекции при ПТ используется в работе кафедры акушерства и гинекологии № 2 Ростовского государственного медицинского университета и кабинета детской и подростковой гинекологии МЛПУЗ «Детская городская поликлиника № 45» г. Ростова-на-Дону. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии № 2 Рост ГМУ.

Формы внедрения. Результаты исследований оформлены ввиде журнальных статей и сообщений на конференциях.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Выявлены две патогенетические формы ПТ.

2. Возраст манифестации и клиническое течение различных форм ПТ различно.

3. Оценка гормонального статуса у девочек с ПТ при I варианте течения свидетельствует о превалировании эстрогенного влияния, а при II вариантепреимущественном воздействии кортизола и пролактина.

4. Физическое развитие при разных формах ПТ различно. При I варианте течения ПТ выявлены выраженные нарушения темпов антропометрического развития: тенденция к повышению массы тела, умеренно дисгармоничное и гетерохронное физическое развитие, у 13, 3% пациенток костный возраст был выше календарного. При II варианте отмечалось гармоничное физическое развитие и соответствие костного возраста календарному.

5. При ПТ в обеих группах имеют место выраженные отклонения систем адаптации и психоэмоционального статуса.

6. Предложенная общая терапия и дифференцированная коррекция эффективны при лечении девочек с ПТ.

Апробация работы.

Основные положения работы представлены и обсуждены на 61−64 Итоговых научных конференциях молодых ученых Рост ГМУIV съезде акушеров-гинекологов России, Москва, 2008; на научно-практической конференции «Проблемы репродуктивного здоровья женщин», 2008,.

Ростов-на-Донунаучно-практической конференции «Ранние сроки беременности. Профилактика репродуктивных потерь», 2009, Ростов-на-ДонуV Научной сессии Ростовского государственного медицинского университета, посвященной 95-летию высшего медицинского образования на Дону и 80-летию Рост ГМУ.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 1 статья в рецензируемом ВАК журнале.

Автор принимала участие в выполнении всех подготовительных и основных этапов работы. Лично автором выполнен набор материала, анализ состояния вопроса по данным современной литературы и анализ полученных результатов.

ВЫВОДЫ.

1. Анализ анамнестических данных и клинических проявлений выявил наличие 2х вариантов изолированного ПТ. При этом в основе I варианта (1 группа) лежат отклонения антенатального периода (патология матери, патология беременности, применение гормонов при беременности), которые проявляются в возрасте от 1 года до 4 лет. В основе II варианта (2 группа) лежит патология периода детства (частые простудные и инфекционные заболевания, стресс) — проявляется в возрасте от 4 до 6 лет.

2. Оценка гормонального статуса выявила повышенную секрецию яичниковых гормонов (Е2) и гонадотропных гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ) у больных 1 группы и сниженную секрецию этих гормонов у больных 2 группы. У больных 2 группы выявлено повышение секреции ПРЛ и К.

3. Половое развитие у обследованных обеих групп (исключая телархе) соответствовало возрастной физиологической норме. У больных 1 группы имело место нарушение темпов физического развития, во 2 группе физическое развитие соответствовало возрастной норме.

4. ПТ сопровождалось дисфункцией ВНС по гиперсимпатическому типу в равной степени выраженной в обеих группах и проявлялось перестройкой в режиме работы системы кровообращения, при этом автономный контур регуляции ритма сердца не может в полной мере обеспечить управление кровообращением, и данную функцию брала на себя центральная нервная система. Выявленные нарушения регуляции ритма сердца у девочек с ПТ таят в себе опасность перенапряжения и срыва адаптации с развитием патологического процесса.

5. У больных 2 группы имелись выраженные нарушения психоэмоционального статуса в виде увеличения бальной оценки уровня и индекса тревоги по шкале Цунга. Адаптационные реакции при ПТ изменены однонаправлено в обеих группах и свидетельствовали о выраженных нарушениях неспецифической реактивности.

6. Разработанные схемы коррекции ПТ для различных клинических групп оказались эффективны, они купировали патологический процесс и профилактировали возможное развитие более глубокой патологии.

Практические рекомендации.

1. Наблюдение и лечение девочек с ПТ должно осуществляться детским гинекологом, педиатром, детским неврологом.

2. При проявлении признаков ПТ необходимо исследовать в плазме крови уровни Е2 и кортизола.

3. Для установления диагноза ПТ необходимо прибегать к ультразвуковой маммографии и не пользоваться методом рентгеновской, диагностики, т.к. этот метод является значительной лучевой нагрузкой.

4. Девочки с ПТ, даже регрессом увеличения молочных желез, должны находиться на диспансерном наблюдении до возраста физиологического полового созревания.

5. При ПТ необходимо проводить углубленное обследование ребенка. Диспансерные мероприятия при ПТ должны включать регистрацию фактических показателей физического развития (рост, масса, окружность грудной клетки), определение соматотипов, получение рентгенограммы левой кисти и запястья для определения костного возраста. Это необходимо для своевременного выявления возможного перехода изолированной формы нарушения полового развития в полную форму преждевременного полового развития.