Механическая факофрагментация катаракты в сочетании с ирригационной системой для поддержания глубины передней камеры

Актуальность темы

В России патология хрусталика занимает третье место среди глазной заболеваемости (Аветисов Э. С. и др., 1990). В последнее время частота катаракты несколько снизилась, однако продолжает занимать одно из лидирующих мест среди причин снижения остроты зрения (12%), особенно в старшей возрастной группе (Либман Е. С., 2000).

В настоящее время базовым методом хирургии катаракты с использованием малых тоннельных разрезов является ультразвуковая эмульсификация. Несмотря на то, что в России доля факоэмульсификации катаракты (ФЭК) с 1995 по 2000 год выросла с 2,5% до 30%, высокая стоимость оборудования затрудняет дальнейшее распространение этой хирургической процедуры на большей части Российской Федерации (Балашевич JL И., 2001).

Поэтому в последние годы альтернативой «энергетическим» методам удаления катаракты появились предложения воспользоваться «механической» (т.е. без использования ультразвука или лазера) методикой, где помутневший хрусталик и его ядро удаляются через различные тоннельные разрезы целиком или частями после предварительной фрагментации его с помощью разнообразных оригинальных инструментов — петель, пинцетов, шпателей и др. (Федоров С. Н. с соавт., 2000; Kansas Р., 1989; Keener G., 1990; Sanders D., 1990; Gills J., 1991; Miranti F. с соавт., 1995; и др.). При этом авторы считают необходимым все этапы экстракции катаракты выполнять под постоянным прикрытием виско-эластика, который в значительной мере снижает степень повреждения эндотелия роговицы, неминуемое при выполнении операций этого вида.

С другой стороны, введение в переднюю камеру вискоэластика в какой-то мере способствует сохранению тургора глазного яблока. Таким образом, роль вискоэластика при экстракции катаракты очень велика. Однако, к сожалению, практически при каждом введении в переднюю камеру инструмента какая-то часть вискоэластика покидает полость глазного яблока и препарат приходится вводить вновь.

Оценивая целесообразность внедрения рассматриваемой механической методики экстракции катаракты, наше внимание привлекло сообщение Blumenthal (1992), который предложил удалять помутневший хрусталик малого диаметра целиком через тоннельный разрез под прикрытием не вискоэластика, а сбалансированного солевого раствора*, постоянно поступающего в перед' Коммерческое название — BSS Aqsia. Его активные ингредиенты в 1 мл: calcium chloride х2Н20 — 0,48 mg, magnesium chloride хбН20, sodium acetate x3H20, sodium citrate x2H20, sodium chloride, potassium chloride. нюю камеру через канюлю, соединенную с обычной инфузионной системой для внутривенных капельных вливаний.

Что касается вискоэластика, то автор использовал его лишь периодически на наиболее ответственных этапах операции — кругового капсулорексиса и введения интраокулярной линзы.

Мы сочли целесообразным выяснить — можно ли объединить эти две методики (операция в модификации Екатеринбургского филиала МНТК и идею В1итепЙ1а1 с соавт.) и использовать такое вмешательство не только тогда, когда удаляются из глаза ядра хрусталика малого диаметра (как предложил В1ишепШа1 с соавторами, 1992), но и при ядрах любой величины. Отсюда и была сформулирована основная цель нашей работы.

Цель и задачи исследования

Разработать методику механической факофрагментации при катаракте с любой величиной ядра хрусталика, во время которой эндотелий роговицы не подвергается излишней травме, а тургор глазного яблока поддерживается на должном уровне за счет постоянной циркуляции в передней камере сбалансированного солевого раствора.

В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи. • Ознакомиться с основными этапами механической факофрагментации, разработанной в Екатеринбургском филиале Государственного учреждения межотраслевого научно-технического комплекса «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова и внедрить её в клиническую практику кафедры офтальмологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова и первого микрохирургического отделения Городской многопрофильной больницы № 2.

• Обследовать и прооперировать не менее 150 человек с помутнением хрусталика и оценить их офтальмологический статус до и после операции: а) механической факофрагментации катаракты в собственной модификацииб) механической факофрагментации катаракты по методике, разработанной Екатеринбургским филиалом ГУ МНТК.

• Оценить состояние эндотелия роговицы после двух различных видов механической факофрагментации катаракты.

Научная новизна и практическая значимость работы Разработана и внедрена в клиническую практику технология механической факофрагментации, при которой оптимальная глубина передней камеры в течение всей операции достигается постоянной циркуляцией сбалансированного солевого раствора в передней камере.

Предложенная методика удаления катарактально измененного хрусталика в значительной степени исключает возникновение операционных (механическое повреждение эндотелия, разрыв задней капсулы, отрыв цинновых связок) и послеоперационных осложнений (складки десцеметовой оболочки, кератопа-тия, транзиторная офтальмогипертензия и др.).

Операция в нашей модификации с использованием сбалансированного солевого раствора на всех этапах хирургического вмешательства позволяет поддерживать оптимальную глубину передней камеры и тем самым максимально сохранить необходимый тургор глазного яблока и целостность эндотелия роговицы. Лишь на этапах кругового капсулорексиса и имплантации ин-траокулярной линзы понадобится введение дорогостоящего вискоэластика.

Внедрение результатов в практику Методика механической фрагментации катаракты в нашей модификации внедрена в клиническую практику кафедры офтальмологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова и первого глазного микрохирургического отделения Городской многопрофильной больницы № 2.

Апробация работы Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

• конференции молодых ученых СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург 2003;2004);

• совместном заседаний кафедры глазных болезней и проблемной комиссии кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург 2004);

• XVII конгрессе Европейского общества катарактологов и рефракционных хирургов (Е8С118) (Париж 2004).

Публикации По теме диссертации опубликовано 4 работы и одна статья принята к опубликованию на юбилейной XV Российской научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза». Получено 2 удостоверения на рационализаторское предложение: № 1441 «Способ поддержания глубины передней камеры глаза при факосекции катаракты» и № 1442 «Способ стабилизации вертикального положения ядра хрусталика во время фрагментации» в СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Разработанная методика механической факофрагментации катаракты, выполняемая при постоянной циркуляции в передней камере сбалансированного солевого раствора, обеспечивает атравматичность фрагментации ядра хрусталика и его выведения через малый склеро — роговичный тоннельный разрез.

2. Разработанная методика механической факофрагментации не требует дорогостоящего оборудования, не осложняет течение послеоперационного периода и в подавляющем большинстве случаев позволяет достичь высокой остроты зрения при отсутствии сопутствующих заболеваний сетчатки или зрительного нерва.

3. Использование сбалансированного солевого раствора для поддержания глубины передней камеры заметно снижает риск повреждения эндотелиальных клеток.

Объем и структура работы Диссертационная работа изложена на 100 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Содержит 10 таблиц, 8 рисунков и 2 фото.

Список литературы

включает 48 отечественных и 124 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. Разработана и внедрена в клиническую практику кафедры офтальмологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова и первого глазного микрохирургического отделения Городской многопрофильной больницы № 2 новая модификация механической факофрагментации катаракты с использованием системы для поддержания глубины передней камеры сбалансированным солевым раствором, обеспечивающим оптимальную глубину передней камеры в течение всей операции.

2. Обследовано и прооперировано 150 больных с помутнением хрусталика и оценен их офтальмологический статус до и после двух различных видов механической факофрагментации.

3. Показано, что механическая факофрагментация в нашей модификации позволяет достичь хороших функциональных результатов, не уступающих другим видам, и практически не сопровождается операционными и послеоперационными осложнениями.

4. Механическая факофрагментация в нашей модификации не вызывает существенного повреждения эндотелия роговицы и практически не сопровождается повышением внутриглазного давления (в т.ч. временным).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Полученные клинические результаты говорят об эффективности применения разработанной нами методики механической факофрагментации, так как:

1. обеспечивает сочетание преимуществ мануальных методов с достоинствами самогерметизирующегося разреза;

2. обеспечивает высокую остроту зрения уже в ранние сроки после операций, если не имеются сопутствующие заболевания сетчатки или зрительного нерва;

3. уменьшает риск воспалительных процессов в послеоперациноом периоде;

4. имеет мало влияние на уровень внутриглазного давления;

5. снижает риск повреждения эндотелий роговицы во время операции;

Стабильность полученных результатов позволяет рекомендовать данный метод к широкому клиническому применению в тех учреждениях, где не предоставляется возможно иметь дорогостоящую аппаратуру, необходимую для факоэмульсификации.

При этом, использовать в основном сбалансированный солевой раствор в качества протектора эндотелия роговицы, вместо достаточно дорогого виско-эластика.