Мультиспиральная компьютерная томография в комплексной диагностике опухолей молочной железы

РМЖ в настоящее время в Российской Федерации занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости женского населения -19,3%, являясь серьезной медицинской и социальной проблемой. Второе и третье места занимают новообразования кожи — 14,4% и желудка -8,9% [27].

Ежегодно в мире выявляют около 1 млн. случаев РМЖ. Заболеваемость РМЖ неуклонно растет и в ближайшем будущем снижения темпов роста не ожидается. Прогнозируется рост числа заболеваний к 2010 году до 1,45 млн. [129].

В Российской Федерации ежегодно выявляется около 47 тыс. новых случаев РМЖ. В 2000 году было вновь выявлено 44 840 случаев РМЖ [26]. За последние 10 лет заболеваемость в России увеличилась на 70% (с 22,6 до 38,3 на 100 000 женского населения).

В Москве фиксируется 4,2 тыс. случаев в год. Максимальный показатель заболеваемости зарегистрирован в Санкт-Петербурге — 53,3 случаев на 100 000 населения. Вероятность заболеть РМЖ увеличивается с возрастом. Наиболее высокие уровни заболеваемости и темпы прироста показателей в 2000 г. отмечены в возрастных группах 60−64 и 75 лет и старше: 134,6 и 137,68 на 100 тыс. населения соответственно. Эти показатели увеличились в указанных возрастных группах по сравнению с 1991 г. в 1,5 и 1,95 раза соответственно [9, 36].

В промышленно развитых странах удельный вес РМЖ возрастает до 27%, но РМЖ также наиболее часто встречающаяся опухоль и в развивающихся странах. В 2000 г. РМЖ выявлен у 471 тыс. женщин развивающихся стран, т. е. чаще, чем рак шейки матки (379 тыс.), лидировавший в предшествующие годы [26].

Несмотря на успехи в лечении и повышение качества диагностики данной патологии, смертность от РМЖ остается высокой. Это обусловлено прежде всего поздней диагностикой данной патологии в связи с несвоевременным обращением пациентов, а также отсутствием высокочувствительных методов установления ранних (доклинических) стадий РМЖ, недостаточно точной диагностикой метастазов в регионарные лимфатические узлы.

Примерно у половины больных с впервые выявленным РМЖ диагностируют IIIIV стадию заболевания, что и является основной причиной высокой смертности. В то же время хорошо известно, что обнаружение опухоли размерами до 5 мм ведет к излечению практически 100% больных при оперативных вмешательствах [33].

По сравнению с другими формами злокачественных новообразований, РМЖ является наиболее частой причиной смерти женщин. Стандартизованный показатель смертности женщин от злокачественных новообразований МЖ в России вырос с 1991 по 2000 г. на 17,29% и составил в 2000 г. 17,24 на 100 тыс. населения. Среднегодовой темп прироста — 1,79%. Риск умереть от РМЖ у женщин составил в 2000 г. 2% [36].

Снижение этих показателей возможно лишь при условии выявления и лечения рака на очень ранней стадии, так как уже на этой стадии наблюдается прогностически неблагоприятный рост опухолевой ткани [101].

Эффективность лечения больных РМЖ и продолжительность их жизни после оперативного удаления опухоли полностью зависит от своевременной диагностики ракового поражения.

Общепринятым стандартом обследования пациенток с заболеваниями МЖ являются: клинический осмотррентгеновская маммография в сочетании со специальными методиками, ультразвуковое исследование.

МЖ, особенно в возрастной группе до 35 лет [4, 6]. В случае необходимости — диагностическая пункция.

Несмотря на то, что лучевая диагностика заболеваний МЖ достигла большого прогресса, удовлетворительного ответа на ряд вопросов все еще не получено.

Наиболее обсуждаемы неблагоприятные моменты маммографии: частая необходимость дополнительных диагностических процедур (диагностическая маммография, УЗИ, различные виды биопсий), значительное число ложноположительных и ложноотрицательных заключений, малая эффективность при выраженной диффузной мастопатии или при обследовании женщин с более плотными МЖ (в молодом возрасте, при гормонозаместительной терапии).

Не менее важной проблемой маммографического скрининга остается лучевое воздействие при проведении маммографии.

При маммографии в возрасте 40 — 49 лет до 25% всех инвазивных РМЖ не выявляется, по сравнению с 10% в 50 — 59 лет [13]. В этой возрастной группе необходимо подключать дополнительные методы — УЗИ и самообследование 1 раз в месяц, начиная с возраста 20 — 25 лет. Вместе с тем, эффективность УЗИ снижается при инволютивных изменениях в МЖ, не всегда удается определить объемные образования менее 1,5 см в диаметре, а также микрокальцинаты в ткани МЖ [17, 62, 128].

Наиболее сложным для УЗИ является дифференциальный диагноз между РМЖ и интраканаликулярной, смешанной и листовидной формами фиброаденом, атипической гиперплазией.

Нераспознавание злокачественных опухолей при УЗИ чаще отмечается при обследовании больных медуллярной и слизистой формами РМЖ [6].

Чрезмерно широкое применение высокотехнологичных диагностических методов исследования привело в последние годы буквально к «обвальному» увеличению случайно выявленных образований (инциденталом), требующих квалифицированной дифференциальной диагностики и определения адекватной тактики ведения больныхнаблюдение, применение неинвазивных лечебных методов или оперативное вмешательство [6].

Современная лучевая диагностика заболеваний МЖ получила дальнейшее развитие в связи с внедрением новых методов диагностики, таких как МРТ и КТ [2, 8, 30, 39, 40].

Однако главной задачей изучения проблемы диагностики РМЖ остается дальнейший поиск путей кардинального улучшения его раннего распознавания. В частности, не до конца решены вопросы лучевой дифференциальной диагностики ранних форм РМЖ.

Своевременное получение исчерпывающей информации о локализации и размерах первичного очага, распространенности опухолевого поражения, а также возможность объективного контроля за реакцией опухоли на проводимое лечение позволяют разработать оптимальную тактику комплексной терапии и существенно повысить ее эффективность.

Вместе с тем, неуклонный рост заболеваемости и смертности от РМЖ, а также увеличение числа впервые выявленных случаев заболевания уже на поздних стадиях, когда эффективность лечения весьма ограничена, требует разработки и внедрения в практику новых высокоинформативных методов диагностики.

В связи с вышеизложенным было предпринято настоящее исследование.

Цель: Повышение эффективности диагностики опухолей МЖ на основании применения МСКТ с болюсным внутривенным контрастированием.

Для достижения указанной цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Разработать методику и протокол выполнения МСКТ-маммографии с использованием болюсного внутривенного контрастирования для диагностики опухолей МЖ.

2. Изучить семиотику МСКТ-маммографии и возможные критерии дифференциальной диагностики опухолей МЖ при разных фазах болюсного внутривенного контрастирования.

3. Установить показатели чувствительности и специфичности МСКТ-маммографии в выявлении микрокальцинатов.

4. Оценить возможности МСКТ-маммографии в оценке стадии развития РМЖ с учетом характера и степени генерализации опухоли.

5. Определить диагностическую эффективность МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастированием по сравнению с рентгеновской маммографией и УЗИ в комплексной диагностике опухолей МЖ.

Научная новизна.

На основании проведенных исследований впервые: внедрена в клиническую практику методика МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастированием (патент на изобретение № 2 266 051, от 09.06.2004 г);

— разработаны показания к применению МСКТ с использованием болюсного внутривенного контрастирования для диагностики опухолей МЖ;

— изучены возможности МСКТ в выявлении микрокальцинатов, как одного из ранних признаков злокачественного поражения МЖ;

— дана оценка информативности МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастированием в диагностике опухолей МЖ и их распространенностиразработаны МСКТ-критерии дифференциальной диагностики опухолей МЖ с использованием болюсного внутривенного контрастирования;

— определены возможности и значение МСКТ, как элемента комплексной диагностики опухолей МЖ, в сравнении с маммографией и УЗИ и на основании этого разработана и внедрена в клинику тактика обследования женщин с подозрением на новообразование МЖ.

Практическая ценность.

Полученные результаты сравнительного анализа РМ, УЗИ и МСКТ-маммографии с выполнением различных реконструкций, позволили оценить возможности применения МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастированием с целью получения дополнительных данных, которые оставались за рамками возможностей традиционных методов диагностики заболеваний МЖ.

Введение

МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастированием в клиническую практику позволяет решить проблему трактовки результатов в условиях ограниченных возможностей рентгеновской маммографии у женщин с плотной МЖ, при значительном её- отеке, фиброзе и состоянии после оперативного лечения.

Использование методики МСКТ-маммографии с внутривенным контрастированием позволит точно локализовать и оценить степень распространенности роста опухоли. Накопление контрастного вещества в злокачественных образованиях помогает выявить опухоли диаметром менее 1 см.

Применение тонких срезов (1мм) и алгоритма высокого разрешения при МСКТ-маммографии улучшает выявление микрокальцинатов, являющихся одним из ранних и важных признаков злокачественного поражения. МЖ. Объективная оценка изменений в регионарных лимфатических узлах, а так же анализ костных структур и легочной ткани на уровне исследования позволяют судить о степени генерализации процесса.

Применение этого метода в алгоритме лучевого обследования целесообразно при нетипичной локализации патологических изменений в МЖ.

Выработана оптимальная тактика обследования женщин с подозрением на новообразование МЖ, что позволяет улучшить как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения этой группы больных.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр лучевой диагностики и факультетской хирургии ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова 12.10.2005 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ и 1 изобретение.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отдела лучевой диагностики и факультетскую хирургическую клинику им. Н. Н. Бурденко ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова, в учебный процесс кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова. Полученные результаты работы могут быть внедрены в практику диагностических диспансеров, больниц, центров, научно-исследовательских учреждений. Они также могут быть рекомендованы к внедрению в учебный процесс на кафедрах медицинских ВУЗов.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, включающих материалы, методы и результаты исследования, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 55 рисунками и 7 таблицами. Указатель литературы включает 160 источников (39 отечественных и 121 зарубежных).

Выводы.

1. Для диагностики патологических состояний МЖ необходимо применять МСКТ-маммографию с болюсным внутривенным контрастированием по разработанной методике, по следующему протоколу исследования: в нативную фазу с толщиной среза 1 мм, артериальную фазу контрастирования (через 20 сек.) и венозную фазу (через 40 сек.) с толщиной среза — 2 мм, в положении на животе. Проведение отсроченной фазы нецелесообразно, из-за отсутствия на этом этапе контрастирования дополнительной диагностической информации.

2. При МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастированием обнаруживаются «новые» признаки злокачественной опухоли: пик контрастирования наиболее четко определяется в венозную фазуденситометрические показатели в зоне расположения опухоли, диаметром даже менее 1 см увеличиваются в 2 и более раза по отношению к данным исходного измерения. Накопление контрастного вещества в доброкачественных образованиях (фиброаденомы, липомы, кисты, узловая мастопатия) отсутствует.

3. Для выявления микрокальцинатов в МЖ необходимо выполнение МСКТ-маммографии без внутривенного контрастирования с применением тонких срезов не более 1 мм и анализом изображения в костном электронном окне. Чувствительность и специфичность МСКТ-маммографии в выявлении микрокальцинатов составляет 98,3% и 98,0% соответственно.

4. Возможность оценки в ходе одного исследования изменений в ретромаммарном пространстве, регионарных лимфатических узлах, а так же анализ костных структур и легочной ткани на уровне исследования позволяет судить о стадии заболевания и степени генерализации процесса. Чувствительность и специфичность МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастированием в выявлении метастазов в регионарные лимфатические узлы составляет 97,0% и 96,9% соответственно.

5. Изучение сравнительных возможностей маммографии, УЗИ и МСКТ-маммографии с выполнением различных реконструкций, позволили оценить возможности применения МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастированием для получения дополнительных данных, которые оставались за рамками возможностей традиционных методов диагностики заболеваний МЖ. Чувствительность и специфичность МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастированием при злокачественных новообразованиях 1 стадии составила 98,4% и 98,1%, в то время как маммографии — 70,1% и 78,1%, а УЗИ — 70,8% и 82,6% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. МСКТ-маммографию с использованием методики болюсного внутривенного контрастирования необходимо применять: для исключения рецидива опухолевого процесса в зоне послеоперационного рубца и в контрлатеральной МЖ, как на фоне фиброзных изменений, так и на фоне фиброзно-кистозной мастопатии;

— для определения точной локализации опухолевого образования при инфильтративно-отечной форме РМЖ;

— при локализации патологических изменений в ретромаммарном пространстведля выявления множественных очагов поражения при мультицентрической форме РМЖ, для решения вопроса о тактике лечения и возможности выполнения органосохраняющей операции;

— для определения наличия метастазов в региональных лимфатических узлах;

2. Для повышения эффективности диагностики новообразований МЖ с учетом плотности фона окружающей ткани необходимо использовать разработанную тактику обследования.