Помощь в написании студенческих работ
Антистрессовый сервис

Место ибутилида среди медикаментозных и немедикаментозных методов лечения трепетания предсердий

Диссертация: Место ибутилида среди медикаментозных и немедикаментозных методов лечения трепетания предсердий
ДиссертацияПомощь в написанииУзнать стоимостьмоей работы

В ряде рандомизированных многоцентровых исследований (Coplen, CAST-I, CAST-II и др.) показано, что длительный прием антиаритмических препаратов, относящихся к I классу, может неблагоприятно влиять на жизненный прогноз. В связи с этим представляется очевидным, что целью антиаритмической терапии должно быть не только устранение самой аритмии, но также улучшение прогноза жизни больного. Согласно… Читать ещё >

Место ибутилида среди медикаментозных и немедикаментозных методов лечения трепетания предсердий (реферат, курсовая, диплом, контрольная)

Содержание

  • Глава 1. Обзор литературы. Современные подходы к лечению трепетания предсердий. 10 1.1. Эпидемиология и патофизиология трепетания предсердий
    • 1. 2. Современные антиаритмические средства
    • 1. 3. Место ибутилида среди антиаритмических препаратов 24 1 АНемедикаментозные методы купирования трепетания предсердий
    • 1. 5. Антикоагулянтная терапия и ЧПЭхоКГ
  • Глава 2. Характеристика больных и методы исследования
    • 2. 1. Общая характеристика больных с трепетанием предсердий
    • 2. 2. Использованные методы лечения трепетания предсердий
      • 2. 2. 1. Медикаментозные методы
      • 2. 2. 2. Немедикаментозные методы
    • 2. 3. Методы исследования
    • 2. 4. Статистическая обработка результатов
  • Глава 3. Клиническая эффективность и безопасность различных методов лечения трепетания предсердий (без ибутилида)
    • 3. 1. Результаты раздельного и комбинированного внутривенного применения дигоксина и кордарона
    • 3. 2. Результаты применения чреспищеводной электрической кардиостимуляции и электроимпульсной терапии
  • Глава 4. Результаты применения внутривенного ибутилида
    • 4. 1. Клиническая эффективность и безопасность внутривенного ибутилида
    • 4. 2. Гемодинамические и электрофизиологические эффекты внутривенного ибутилида
  • Глава 5. Обсуждение результатов
  • Выводы

В последние годы произошло более четкое, чем прежде разграничение фибрилляции предсердий (ФП) и трепетания предсердий (ТП), прежде нередко объединяемых в одну группу аритмий. Установлено, что ФП — это преимущественно предсердная тахиаритмия, начинающаяся и формирующаяся в левом предсердии, где возникает несколько кругов micro-re-entry.

Трепетание предсердий в отличие от фибрилляции, возникает в правом предсердии, в его нижней части. В основе трепетания предсердий лежит механизм macro-re-entry, формирующий 240−400 импульсов в 1 минуту.

Согласно современным статистическим данным на долю пароксизмальной мерцательной аритмии приходится около 40% всех нарушений сердечного ритма. ФП наблюдается в 0,4% случаев в общей популяции людей, среди лиц старше 65 лет в 6,2% - у мужчин, в 4,8% - у женщин. У лиц старше 70 лет у 10%, а в возрасте 80 лет выявляется — у 20% обследованных как мужчин, так и женщин. Соотношение ТП к ФП 1:10.

Трепетание предсердий само по себе не рассматривается как жизнеугрожающее состояние, однако оно может усилить признаки застойной сердечной недостаточности или вызвать гипотензию, а также является фактором риска развития тромбоэмболий, в том числе угрожающих жизни.

Трепетание предсердий — это наиболее трудно поддающийся терапии вид нарушений ритма сердца, требующий длительного применения массивных доз антиаритмических препаратов, чреспищеводной электростимуляции предсердий, а иногда — электроимпульсной терапии.

Однако в последнее время накопились достаточные данные о повышении смертности пациентов при лечении антиаритмическими препаратами IA и 1С классов.

Является очевидным, что при выборе антиаритмического препарата важно учитывать не только его способность подавлять аритмии, но и влиять на продолжительность жизни. В связи с этим возрастает интерес к препаратам III класса, список которых в последние годы возрос.

В ряде рандомизированных многоцентровых исследований (Coplen, CAST-I, CAST-II и др.) показано, что длительный прием антиаритмических препаратов, относящихся к I классу, может неблагоприятно влиять на жизненный прогноз. В связи с этим представляется очевидным, что целью антиаритмической терапии должно быть не только устранение самой аритмии, но также улучшение прогноза жизни больного.

Высокая эффективность в купировании трепетания предсердий отмечена у нового антиаритмического препарата III класса — ибутилида. Ибутилид увеличивает продолжительность фазы реполяризации и рефрактерного периода предсердий, проводящей системы сердца и желудочков за счет блокады направленного из клетки тока ионов К+. Он вызывает значительное увеличение продолжительности интервала QT, но не влияет на уровень АД, ЧСС и продолжительность комплекса QRS, а также не обладает отрицательным инотропным эффектом, что позволяет применять его у больных со сниженной сократительной способностью миокарда и с хронической сердечной недостаточностью (ХСН).

Поиск эффективных и безопасных способов лечения ТП остается актуальной задачей.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Оценить клиническую эффективность и безопасность ибутилида в ряду других медикаментозных и немедикаментозных методов восстановления синусового ритма у больных с трепетанием предсердий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВ АНИЯ.

1) сравнить эффективность и безопасность раздельного и комбинированного применения кордарона и дигоксина при купировании трепетания предсердий;

2) сопоставить эффективность немедикаментозных методов: чреспищеводной электростимуляции предсердий (ЧПЭС) и электроимпульсной терапии (ЭИТ) у больных с трепетанием предсердий;

3) оценить клиническую эффективность и безопасность внутривенного применения ибутилида в лечении трепетания предсердий;

4) провести анализ гемодинамических и электрофизиологических эффектов ибутилида у больных с трепетанием предсердий;

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В работе впервые проведена оценка эффективности ряда медикаментозных и немедикаментозных методов лечения трепетания предсердий, применяемых с целью восстановления синусового ритма: раздельного и комбинированного внутривенного введения дигоксина и кордарона, чреспищеводной электростимуляции предсердий и электрической кардиоверсии. Установлена высокая активность нового антиаритмического препарата III класса ибутилида в экстренной конверсии трепетания предсердий в синусовый ритм. Показано, что внутривенное введение ибутилида для восстановления синусового ритма сопровождается удлинением интервала QTc, но при этом не влияет на артериальное давление (АД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС). Определена оптимальная схема внутривенного введения ибутилида, снижающая риск развития побочных, в том числе и проаритмогенных эффектов (желудочковых тахикардий и фибрилляции желудочков). Обоснованы показания к 7 применению ибутилида с учетом его электрофизиологических и гемодинамических, а также возможных побочных эффектов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Проведенное исследование позволило установить высокую эффективность внутривенного применения ибутилида в купировании трепетания предсердий различной давности.

В работе показана возможность возникновения побочных, в том числе и проаритмогенных, эффектов препарата.

Проведена модификация способа внутривенного применения ибутилида, который позволяет при сохранении эффекта уменьшить дозу препарата и частоту побочных эффектов.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

На основе результатов проведенного исследования рекомендовано использование препарата ибутилида с целью экстренного купирования трепетания предсердий в практике кардиологических отделений. Купирование ТП с помощью внутривенного введения ибутилида внедрено в практику ЦКБ с поликлиникой УДП РФ и ГКБ № 51 г. Москвы.

ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

По материалам диссертационной работы опубликованы научные работы:

1. С. А. Воронцова, Б. А. Сидоренко, С. Б. Ваниев, Д.В.

Преображенский.

Ибутилид: опыт применения для купирования пароксизмов трепетания предсердий у лиц пожилого возраста. // Клиническая геронтология. 2001. Том 7, № 8, стр. 5.

2. С. А. Воронцова, Б. А. Сидоренко, С. Б. Ваниев.

Применение ибутилида в лечении пароксизмов трепетания предсердий. //2003. № 1, стр. 17−18.

3. С. А. Воронцова, Б. А. Сидоренко, С. Б. Ваниев, Д. В. Преображенский.

Опыт применения ибутилида для купирования пароксизмов трепетания предсердий. //Материалы 1-го Всероссийского съезда аритмологов. Москва, 16−18 июня 2005, стр. 143 Апробация диссертации состоялась 22 мая 2006 года на научно-практической конференции кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ «Учебно-научный центр» УД Президента РФ с участием врачей Центральной клинической больницы. Диссертация рекомендована к защите.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1) При лечении ТП ибутилид внутривенно обладает высокой эффективностью, превышающей действие кордарона и дигоксина как при раздельном, так и комбинированном применении, а также метода ЧПЭС.

2) Для лечения ТП применение ибутилида внутривенно является альтернативой использования ЭИТ.

3) Внутривенное введение ибутилида вызывает достоверно преходящее удлинение интервала QTc и при этом практически не сопровождается проаритмогенными эффектами.

Результаты исследования показали, что внутривенное применение кордарона и дигокеина раздельное и комбинированное, ЧПЭС по эффективности значительно уступают внутривенному введению ибутилида и электроимпульсной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

При лечении трепетания предсердий в качестве первого шага рекомендуется внутривенное введение ибутилида по следующей схеме: внутривенно струйно по 0,5 мг в течение 5 мин. с интервалом введения 5 мин до достижения купирующего эффекта. Максимальная доза — 2 мг. Эта схема позволяет достигнуть эффективности аналогичной при использовании более высоких доз, применяемых в соответствии общепринятой схемой. При этом достигается уменьшение частоты нежелательных эффектов.

При невозможности использования или его неэффективности следующим шагом в лечении ТП является применение ЭИТ, что возможно только в стационарных условиях с использованием общего наркоза.

Показать весь текст

Список литературы

  1. О.В., Ваулин Н. А. Новые тенденции в медикаментозном лечении и профилактике пароксизмальных тахиаритмий. Русский Медицинский журнал, 1997 г., том 5, № 18, стр. 5−12
  2. И.В., Аубакирова Г. А., Баталов Р. Е., Борисова Е. В., Попов С. В. Эффективность антиаритмического препарата III класса нибентана у больных с фибрилляцией предсердий. Вестник аритмологии 15/04/2003, стр.10
  3. А.В. Трепетание предсердий. Москва. ГВКГ им. Н. Н. Бурденко. «Экономика» 2001 г- стр. 6−32.
  4. Ю.Б. Амиодарон и доказательная медицина. Клиническая фармакология и терапия, 2000 г., № 4, стр. 42−46.
  5. Ю. А. Лечение фибрилляции и трепетания предсердий, Москва. Лечащий Врач, № 07−08/2002, стр.23−28.
  6. Е.С., Голицын С. П., Атьков О. Ю. Возможности и роль чреспищеводной эхокардиографии в решении вопросов лечения больных с мерцательной аритмией. Терапевтический архив, 2001 г., № 8, стр.77−80.
  7. Е. М. Балаш Э.М. Пароксизм мерцательной аритмии роль мониторинга в выборе эффективной и безопасной дозы препарата при медикаментозной кардиоверсии. Новые технологии в хирургии: тезисы докладов. Г. Новосибирск, 1999 г., стр. 103−104.
  8. А.А. Интегральная топография в изучении особенностей распределения электрических потенциалов сердца на поверхности тела при фибрилляции и трепетании предсердий. Автореферат, г. Казансая государственная медицинская академия, 1996 г., стр. 18.
  9. П.Х., Назаренко В. А., Николенко С. А. Мерцательная аритмия: современные концепции и тактика лечения. Учебное пособие, Москва 2001 г.- стр. 7−35.
  10. Г. В., Локшин С. Л. Мерцательная аритмия : современное состояние проблемы. Международный медицинский журнал, 1997 г.,№ 3, стр. 6−9
  11. А.А., Римша Э. Д., Нявяраускас Ю. В. Методика применения чреспищеводной электростимуляции сердца. Каунас, 1970 г- стр. — стр. 45−46.
  12. М.С. Аритмии сердца. Санкт-Петербург, 1992 г. стр. 544.
  13. М.С. Фибрилляция и трепетание предсердий. Лечение фармакологическими и электрофизиологическими (нехирургическими) методами. Вестник аритмологии, 1998 г., стр. 56−64.
  14. Г. В., Шульман В. А., Балог А. И., Головенкин С. Е., Смирнова О. В. Сочетанное применение чреспищеводной электростимуляции левого предсердия и кордарона при лечении трепетания предсердий. Терапевтический архив, 1998 г.,№ 9, стр.71−73.
  15. А.В. Мерцательная аритмия: современные аспекты стратегии и тактики лечения. ММА имени И. М. Сеченова РМЖ, Том 9 № 12, 2001- стр.48−51.
  16. А.А., Зубеева Г. Н., Копейкина И. А. Тактика ведения, лечения, прогноз у больных с мерцательной аритмией. Нижегородский медицинский журнал. 1997 г., № 3, стр.46−49.
  17. Т.Н. и др. Мерцательная аритмия: учебно-методическое пособие, Астраханская государственная медицинская академия, 2000 г, стр. З-42.
  18. Д.В., Сидоренко Б. А., Лебедева О. В., Киктев В. Г. Амиодарон: место в современной антиаритмической терапии. Клиническая фармакология и терапия. 1999 г. Том 8, № 4
  19. A.M. Структурно-физиологические характеристики сердца при разных клинических формах мерцательной аритмии у больных ишемической болезнью сердца. Автореферат, Белорусский НИИ кардиологии, Минск, 1998 г, стр. 5−6.
  20. В.П., Стаценко М. Е., Попова А. С. Ведение больных с мерцательной аритмией после электроимпульсной терапии. Вестник Волгоградской медицинской академии. Волгоград, 1996 г., № 2, стр.95−97.
  21. Н., М. А. Осипов. Клиническая эхокардиография. Второе издание. Москва. 2005, стр. 247−250.
  22. ACC/AHA/ESC guidelines for management of patients with atrial fibrillation//Circulation. 2001- 104: 2118−2150.
  23. Alan D. Clark, M.D., FACEP, FACFE, FACFM, Chairman, Department of Emergency and Trauma services, St. John’s Regional Health Center, Springfield, Missouri, 1998.
  24. Bellet S. Clinical disorders of the heart beat. Philadelphia: Lea@Febiger, 1963: 144−145
  25. Buchanan LV, LeMay RJ, Gibson JK. Comparison of the class III agents d, l sotalol HC1 and ibutilide fumarate for atrial reverse use dependence and antiarrhythmic effects abstract.PACE.l996- 19(Pt II): стр. 687.
  26. Buchanan LV, Le May RJ, Walters RR et al. Antiarrhythmic and electrophysiologic effects of intravenous ibutilide and sotalol in the canine sterile pericarditis model. J Cardiovasc Electrophysiol.1996- 7: стр. 113−119.
  27. Chun S., Sager P., Stevenson W. et al. Long term efficacy of amiodarone for normal sinus rhythm in patients with refractory atrial fibrillation or flutter. Am J Cardiol. 1995- 76: стр. 47−50.
  28. Cropp JS, Antal EG, Talbert RL. Ibutilide: a new class III antiarrhythmic agent. Pharmacotherapy 1997- 17(1): стр. 1−9.
  29. Ellenbogen KA, Stambler BS, Wood MA et al. Efficacy of intravenous ibutilide for rapid termination of atrial fibrillation and flutter: A dose response study. J Am Coll Cardiol. 1996- 28: стр.130−136.
  30. Ellenbogen KA, Wood MA, Stambler BS, Wakefield LK, VanderLugt JT. Conversion of atrial fibrillation and flutter by intravenous ibutilide: a multicenter dose response study. J am Coll Cardiol. 1994- 227A. Abstract.
  31. Feld GK, Chen PS, Nicod P, Fleck RP, Mezer D. Atrial proarrhythmic effects of class 1С antiarrhythmic drugs. Am. J Cardiol. 1990−66- стр. 378−383
  32. Galve E, Rius T, Ballester R. et al. Intravenous amiodarone in the treatment of recent-onset atria fibrillation: Results of a randomized, controlled study. J Am Coll Cardiol. 1996- 27- стр. 1079−1082.
  33. Golzari H., Cebul R., Bahler R. Atrial fibrillation. Restoration and maintenance of sinus rhythm and indications for anticoagulation therapy. Ann Intern Med. 1996- 125- стр. 311−323.
  34. Guaragna R.F., Barbato G., Bracchetti D. Ventricular fibrillation induced by transesophageal stimulation performed for the treatment of atrial flutter //JItal Cardiol. 1988- 18(2) — стр. 160−162.
  35. Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care// Circulation 00- 102 (suppl I) — стр. 158−165.
  36. Guo GB-F, Ellenbogen KA, Wood MA, et al. Conversion of atrial flutter by ibutilide is associated with increased atrial cycle length variability. J AM Coll Cardiol. 1996- 27- стр. 1083−1089.
  37. Hou Z., Chang M., Chen C. et al. Acute treatment of recent-onset atrial fibrillation and flutter with a tailored dosing regimen of intravenous amiodarone. Eur. Heart J. 1995- 16- стр. 521−528.
  38. Jungbluth GL, VanderLugt JT, Welshman IR. Relationship between subject age and QTc interval prolongation induced by the class III antiarrhythmic drug ibutilide abstract. Clin Pharmacol Ther.1996- 59- стр. 164 *
  39. Kassotis J., Costeas C., Blidzer M. Rhythm management in atrial fibrillation. PACE. 1998- 21- стр. 736−743.
  40. Kerin N., Faitel K., Naii M. The efficacy of intravenous amiodarone for the conversion of chronic atrial fibrillation. Amodarone versus quiidine for conversion of atrial fibrillation. Arch Intern Med. 1996- 156- стр. 49−53.
  41. H., Hindricks G. " Catheter ablation of atrial flutter" Thorac Cardiovasc Surg 1999- 47 (Suppl 3)-стр. 357−61
  42. Laupacis A, Albers G, Dalen J, et al. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Chest. 1995- 108 Suppl.- стр. 352−359.
  43. Lee KS, Gibson JK. Unique ionic mechanism of action of ibutilide on freshly isolated heart cells (letter). Circulation. 1995- 92- стр. 2755−2756.
  44. Levy S., Breithardt G., Campbell R. et al. «Atrial fibrillation: current knowledge and recommendation for management. The Working Group Report of the European Society of Cardiology» Eur Heart J 1998- 19- стр. 1294−1320)
  45. Lip GYH. Cardioversion of atrial fibrillation. Postgrand Med J 1995- 71- стр. 457−465.
  46. Lynch JL, Baskin EP, Nutt EM et al. Comparison of binding to rapidly activating delayed rectifier K+ channel, Ikt, and effects on myocardial refractoriness for class III antiarrhythmic agents. J Cardiovasc Pharmacol. 1995- 25- стр. 336−340.
  47. Mainardi M.A., Cioppi F., Marconi M., Sermasi S. Accidental ventricular fibrillation during transesophageal atrial overdrive // Cardiologia. 1992- 37(4) — стр. 297−299.
  48. Mandel W. Should every patient with atrial fibrillation have the rhythm converted to sinus rhythm? Clin Cardiol. 1994- 17- стр. 16−20.
  49. Nattel S, Hadjis T, Talajic M. The treatment of atrial fibrillation: an evaluation of drug therapy, electrical modalities and therapeutic considerations. Drugs 1994- 48- стр. 345−371.
  50. Nattel S. Newer developments in the management of atrial fibrillation. Am Heart J 1995- 130-стр. 1094−1106.
  51. News from the 46th Annual Scientific Sessions of the American College of Cardiology. Anaheim (CA), March 1997. Ibutilide for arrhythmia termination after cardiac surgery. Inpharma. 1997- (1082) — стр. 12
  52. Pharmacia&Upjohn Inc. Corvert prescribing information. Kalamazoo (MI), 1996- стр. 3−25.
  53. Prystowsky E, Benson D, Fuster V et al. Management of patients with atrial fibrillation. Circulation. 1996- 93- стр. 1262−1277.
  54. Reardon, Canun A. Atrial fibrillation in the elderly. Clin Cardiol. 1996- 19- стр. 765−775.
  55. Roden DM. Current status of class III antiarrhythmic drug therapy. Am J Cardiol 1993- 72- стр. 44−49.
  56. Roden DM. Ibutilide and the treatment of atrial arrhythmias. A new drug almost unheralded — is now available to US physitians (editorial). Circulation. 1995: 94- стр. 1499−1502.
  57. Reimold S, Chalmers T, Berlin J et al. Assessment of the efficacy and safety of antiarrhythmic therapy for chronic atrial fibrillation. Am J Cardiol. 1996- 61- стр. 431−442.
  58. Shah DS, Jais PJ, Haissaguerre M et al. Three-dimensional mapping .of common atrial flutter circuit in the right atrium. Circulation. 1997- 96- стр. 3904−3912.
  59. Singh BN. Acute conversion of atrial fibrillation and flutter: direct current cardioversion versus intravenously administered pure class III agents. J Am Coll Cardiol 1997- 29(2) — стр. 391−393.
  60. Singh BN, Ahmed R. Class III antiarrhythmic drugs. Curr Opin Cardiol 1994- 9- стр. 12−22.
  61. Stambler BS, Beckman KJ, Kadish AH, Camm JA, Ellenbogen KA, Perry KT, VanderlugtJT. Acute hemodynamic effects of intravenous ibutilide in patients with or without reduced left ventricular function. Am J Cardiol. 1997- 80- стр. 458−463.
  62. Stambler BS, Wood MA, Ellenbogen KE. Antiarrhythmic actions of intravenous ibutilide compared with procainamide during human atrial flutter and fibrillation. Circulation. 1997- 96- стр. 4298−4306.
  63. Stambler BS, Wood MA, Ellenbogen KE. Comparative efficacy of intravenous ibutilide versus procainamide for enhancing termination of atrial flutter by atrial overdrave pacing. Am J Cardiol. 1996- 77- стр. 960−966.
  64. Volgman AS, Stambler BS, Kappagoda C. et al. Comparison of intravenous ibutilide versus procainamide for the rapid termination of atrial fibrillation or flutter (abstract). PACE. 1996- 19(Pt II) — стр. 608.
  65. A., Henthorn R., Plumb V. «Atrial flutter recent observation in man.» In: M. Josefhson, H. Wellens, eds, Tachycardias: Mechanisms, Diagnosis, Treatment. Philadilfia: Lea@Febiger 1984- стр. 113−135
  66. Waldo AL. Atrial flutter: mechanisms, clinical features and management. In: Zipes DP, Jalife J, eds. Cardiac electrophysiology: From cell to bedside. Philadelphia: WB Saunders, 1995- стр. 666−681.
  67. Wang J, Bourne G, Wang Z, Villemaire C, Talajic M, Nattel S. Comparative mechanisms of antiarrhythmic drug action in experimental atrial fibrillation. Circulation. 1993- 88- стр. 1030−1044
  68. Weigner M, Caulfield T, Canias P et al. Risk of clinical thromboembolism associated with cardioversion to sinus rhythm in patients with atrial fibrillation lasting less than 48 hours. Ann Intern Med. 1997- 126- стр. 615 620.
  69. Wood MA, Clemo HS, Ellenbogen KA. Ibutilide fumarate: a new class III agent for termination of atrial fibrillation and atrial flutter. Expert Opin Invest Drug. 1996- 5- стр. 1511−1522
  70. Yang T, Snyders DJ, Roden DM. Unique ionic mechanism of action of ibutilide on freshly isolated heart cells. Reply (letter). Circulation. 1995- 92- стр. 2756−2757.
  71. Zarkin GA, Bala MV, Calingaert B, et al. Cost-effectiveness of a stepped treatment regimen of ibutilide followed by electrical cardioversion in the treatment of atrial fibrillation and flutter abstract CD2. Am J Manage Care 1997- 3(3 Suppl) — стр. S43.
  72. Zarembski D., Nolan P., Slack M. et al. Treatment of resistant atrial fibrillation. A meta-analysis comparing amiodarone and flecainide. Arch Intern Med. 1995- 155- стр. 1885−1891.
Заполнить форму текущей работой

Сессия? Спокойно!