Нарушения легочной и центральной гемодинамики, эндотелиальная дисфункция и их коррекция у больных ХОБЛ пожилого возраста

Актуальность проблемы: хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к часто встречающимся заболеваниям. Отмечается тенденция к увеличению заболеваемости ХОБЛ у лиц старше 40 лет (Чучалин А.Г., 2005). В России ХОБЛ занимает четвертое место как причина инвалидности и смертности населения, уступая в этом отношении только сердечно-сосудистым, неврологическим и онкологическим заболеваниям (Чучалин А.Г., 1998; Шмелев Е. И, 2003; Провоторов В. М., 2005). В то время как за последнее десятилетие смертность от всех заболеваний снизилась на 22%, а от сердечно-сосудистых заболеваний на 23%, летальность от ХОБЛ выросла на 28% (Anderson T.D., 2000).

Актуальность проблемы ХОБЛ, особенно в пожилом возрасте, обусловлена быстрым прогрессированием расходов на лечение и реабилитацию данной категории больных, так как это заболевание характеризуется прогрессирующим течением, развитием легочной гипертензии и декомпенсированного легочного сердца и, как результат, частичной или полной потерей трудоспособности, преждевременной смертностью в связи с развитием резистентной легочно-сердечной недостаточности (Овчаренко С.И., 2004; Чучалин А. Г., 2005).

Распространенность ХОБЛ в значительной мере зависит от курения, возраста, профессии, состояния окружающей среды, распространенности острых респираторных вирусных инфекций, гриппа, а также от других заболеваний, сопровождающихся нарушением функционального состояния дыхательных путей и сердца, особенно часто встречающихся среди лиц пожилого возраста.

Только в 25% случаев ХОБЛ диагностируется своевременно (данные Европейского респираторного общества). В России насчитывается по официальным данным МЗ РФ около 1 млн. больных ХОБЛ, но в действительности их количество может превышать 11 миллионов человек.

В США заболеваемость ХОБЛ приближается к 15 млн. человек и является единственным из наиболее распространенных заболеваний, при котором продолжает увеличиваться смертность (National Center for Health Statistics).

Сердечная недостаточность является наиболее частым осложнением, определяющим течение и прогноз заболеваний у лиц пожилого возраста (Дворецкий Л.И., 1999; Беленков Ю. Н., 2000; Мазур Н. А., 2002). Среди причин выраженной сердечной недостаточности одну треть составляет ХОБЛ, которая приводит к формированию легочно-сердечной недостаточности у пожилых больных (Дворецкий Л.И., 1999).

Исследования внутрисердечной гемодинамики подтверждают наличие перегрузки сердца сопротивлением и объемом у пожилых пациентов с ХОБЛ (Маслова Т.А., 2000; Толстых С. А., 2003), что приводит к сердечной недостаточности, резистентной к лечению традиционными средствами согласно федеральному руководству по лечению болезней в РФ (ИАПФ, мочегонные, сердечные гликозиды). Возникает опасность полипрагмазии, если по протоколу лечить одновременно два или более заболевания в пожилом возрасте. Кроме того, в связи с сопутствующей патологией возможны и противопоказания к назначению основных базисных препаратов при лечении ХОБЛ. В этой связи особенно актуальным является поиск адекватной терапии препаратами, уменьшающими сразу нагрузку на правые и левые отделы сердца, способствующие улучшению легочной и центральной гемодинамики, стабилизирующие компенсаторные возможности стареющего организма, улучшающие качество жизни у больных пожилого возраста.

К началу наступившего XXI века отчетливо выкристаллизовалось направление, которое сосредоточило внимание клиницистов на роли эндотелиальной дисфункции в формировании хронической сердечной недостаточности, вторичной легочной гипертензии (Беленков Ю.Н., 2001;

Агеев Ф.Т., 2004; Мартынов А. И., 2005; Hida W., 2002; Barst R, 2004; Budhiraja R et al, 2004).

Ингибиторы АПФ нашли широкое применениеу больных сердечной недостаточностью в пожилом возрасте и вошли в обязательную базисную терапию, согласно федеральному руководству РФ по лечению заболеваний (Мареев В.Ю., 1995; Беленков Ю. Н., 2001; Чазова Е. И., 2004). Однако влияние ИАПФ на функциональное состояние ПЖ сердца практически не изучено, особенно у больных пожилого возраста. Отсутствуют в литературе сведения и о влиянии пролонгированных антагонистов кальция на центральную гемодинамику у больных ХОБЛ пожилого возраста. Не изучены и особенности влияния базисной терапии (ИГКС и р2-агонисты), особенно через небулайзер, на кардиогемодинамику у больных ХОБЛ в пожилом возрасте:

Таким образом, большая распространенность ХОБЛ у лиц пожилого возраста, часто возникающая предвиденная и внезапная смерть, высокий л ' ' процент инвалидизации, обусловленные формированием хронического легочного сердца, частом сочетании ХОБЛ с ИБС и АГ, нерешенные вопросы лечения этой категории больных, делают эту проблему актуальной, особенно в плане коррекции эндотелиальной дисфункции у пожилых больных.

Цель исследования.

Настоящее исследование предпринято с целью изучения изменений легочной гемодинамики, систоло-диастолической функции правого и левого желудочков сердца, состояния эндотелиальной функции у больных пожилого возраста с ХОБЛ различной степени тяжести и при сочетании ХОБЛ с ИБС. и АГ, а также с целью оценки эффективности лечения нарушений гемодинамики и эндотелиальной дисфункции ингибиторами АПФ (лизиноприл), антагонистамикальция пролонгированного действия (дилтиазем) на фоне базисной терапии ХОБЛ, в том числе и небулайзерной терапии ингаляционными глюкокортикоидами (будесонид).

Задачи исследования:

1. Оценить выраженность легочной гипертензии, систолическую и диастолическую функцию обеих желудочков сердца у больных ХОБЛ различной степени тяжести в пожилом возрасте.

2. Проанализировать параметры легочной и сердечной гемодинамики при сочетании у пожилых больных ХОБЛ с ИБС.

3. Выявить изменения фазово-временных показателей систолы и диастолы левого и правого желудочков сердца больных ХОБЛ с артериальной гипертензией в пожилом возрасте.

4. Исследовать основные показатели функции эндотелия и уровняэндотелина-1 в крови пожилых больных при ХОБЛ с хроническим легочным сердцем.

5. Оценить изменения легочной и системной гемодинамики, эндотелиальной дисфункции под влиянием леченияпролонгированными антагонистами кальция (дилтиазем), ингибиторами АПФ (лизиноприл) на фоне базисной терапии и небулайзерной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами (будесонид):

Новизна исследования.

Впервые с использованием системного подхода оценены параметры легочной и внутрисердечной гемодинамики и их изменения по мере прогрессирования легочной гипертензии и признаков хронического легочного сердца в зависимости от степени тяжести ХОБЛ у пациентов пожилого возраста. Также проведено комплексное сравнение показателей легочной и центральной гемодинамики у пожилых больных ХОБЛ в ассоциации с ИБС и артериальной гипертензией. Впервые проведен анализ нарушений функции эндотелия и содержания эндотелина-1 в плазме больных ХОБЛ в пожилом возрасте в сопоставлении со степенью легочной гипертензии и выраженностью хронического легочного сердца. Также впервые исследовано влияние пролонгированных антагонистов кальция (дилтиазем) на легочную, гемодинамику, сократительную способность ПЖ и ЛЖ, диастолическую функцию ПЖ и ЛЖ сердца и эндотелиальную дисфункцию у больных ХОБЛ в пожилом возрасте на фоне базисной терапии.

Выполнение работы позволило получить новую информацию о путях коррекции легочной гипертензии, нарушений кардиогемодинамики и эндотелиальной дисфункции у больных ХОБЛ в пожилом возрасте с помощью блокаторов активности РААС (лизиноприл). У больных с тяжелым течением ХОБЛ в пожилом возрасте впервые оценено влияние небулайзерной терапии ингаляционными кортикостероидами на параметры гемодинамики, легочной гипертензии и функцию эндотелия.

Практическая значимость.

Установлено, что в клинической и амбулаторной практике у больных ХОБЛ в пожилом возрасте необходима комплексная оценка показателей легочной гемодинамики, систолической и диастолической функции правого* и левого желудочков сердца с обязательным использованием эхокардиографического и допплеркардиографического исследования для раннего выявления хронической сердечной недостаточности, легочной гипертензии, особенно при сочетании у пожилых больных ХОБЛ и ИБС и артериальной гипертензии. Выявление эндотелиальной дисфункции по результатам манжеточной пробы с реактивной гиперемией у больных ХОБЛ в пожилом возрасте должно использоваться как наиболее ранний диагностический критерий хронической сердечной недостаточности и легочной гипертензии.

С целью коррекции эндотелиальной дисфункции, нарушений систолической и диастолической функции правого и левого желудочков сердца, легочной гипертензии у больных ХОБЛ пожилого возраста на фоне базисной терапии необходимо применение ИАПФ (лизиноприл) и пролонгированных антагонистов кальция (дилтиазем). Небулайзерная терапия ингаляционными кортикостероидами у больных ХОБЛ с тяжелой легочно-сердечной недостаточностью улучшает показатели легочной гемодинамики и эндотелиальной функции.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. У больных ХОБЛ пожилого возраста клинически значимо нарушается глобальная систолическая функция правого и левого желудочков сердца, развивается легочная гипертензия параллельно тяжести течения ХОБЛ.

2. Отмечается диастолическая дисфункция миокарда правого и левого желудочков сердца у пожилых больных с ХОБЛ.

3. ИБС и АГ у больных ХОБЛ в пожилом возрасте встречается часто (32% и 29% соответственно) и существенно влияет на легочную и центральную гемодинамику с увеличением давления в легочной: артерии и ухудшением систоло-диастолической функции обеих желудочков сердца;

4. У больных ХОБЛ в пожилом возрасте развивается эндотелиальная дисфункция и повышается уровень эндотелина-1 в плазме параллельно степени легочной гипертензии и тяжести ХОБЛ.

5. Применение лизиноприла и дилтиазема на фоне базисной терапииоказывает корригирующее влияние на систолическую и диастолическую функции желудочков и эндотелиальную дисфункцию у больных ХОБЛ пожилого возраста. б. Небулайзерная терапия ингаляционными глюкокортикостероидами у больных с ХОБЛ III-IV стадии с хроническим легочнымсердцем улучшает показатели легочной гемодинамики и эндотелиальной функции.

Внедрение результатов в практику здравоохранения.

Полученные результаты используются в лечебно-диагностическом процессе пульмонологического центра Курской области, областной клинической больницы г. Курска, в амбулаторной и клинической практике лечебных учреждений Курской и Орловской области. По теме диссертации опубликовано! 20 научных работ, из них 11 в центральной печати, 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, оформлены 4 акта внедрения. Результаты проведенных исследований излагаются в курсах лекций по пульмонологии, внутренним болезням и функциональной диагностике на кафедре внутренних болезней факультета последипломного образования Курского государственного медицинского университета. Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на научно-практических межрегиональных конференциях (г. Воронеж, 2004, г. Орел, 2002, г. Курск,.

2000, 2004), Конференции с международным участием (Курск, 2005), на IX, X национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2002 и 2003), на 11 и 12 национальных конгрессах по болезням органов дыхания (г. Москва,.

2001, 2002), в виде стендового доклада «Гемодинамика малого круга кровообращения и особенности терапии у больных с сердечной недостаточностью при сочетании ИБС и ХОБЛ» на конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2005), на 70-й итоговой конференции КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН (г. Курск, 2005), на заседании Курского научного общества терапевтов, пульмонологов (Курск, 2003, 2004 и 2005 гг.).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 165 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 12 рисунками. Библиографический указатель включает 145 литературных источников, в том числе 76 отечественных и 69 зарубежных.

ВЫВОДЫ.

1. У больных ХОБЛ III и IV стадии в пожилом возрасте диагностирована выраженная легочная гипертензия с повышением систолического и среднего давления в легочной артерии. Легочная гипертензия I степени выявлена у 22% ХОБЛ II стадии у пожилых пациентов. С повышением давления в легочной артерии отмечается статистически значимое укорочение фазы ускорения доплеровского легочного потока, удлинение фазы правожелудочкового предизгнания. Зарегистрирована.

-• диастолическая дисфунк-ция правого и левого желудочка сердца при ХОБЛ, особенно в возрасте после 60 лет.

2. В пожилом возрасте у больных ХОБЛ имеет место нарушение эндотелиальной функции, характеризующееся повышением в сыворотке крови эндотелина-1, уменьшением величины эндотелийзависимой вазодилатации. Наиболее выраженные изменения определяются при тяжелом течении ХОБЛ у больных с высокой легочной гипертензией и стажем курения более 20 лет.

3. У больных ХОБЛ пожилого возраста зафиксировано угнетение сократительной функции миокарда ЛЖ, объективными критериями чего являются снижение фракции выброса,. минутного объема, скорости циркулярного укорочения волокон миокарда ЛЖ, укорочение фазы изгнания аортального потока, что подтверждает негативные возрастные изменения сократительной способности ЛЖ.

4. У 29,3% больных ХОБЛ в пожилом возрасте сочетается с артериальной гипертензией, которая существенно влияет на кровообращение в малом круге и проявляется значительным ухудшением глобальной систолической и диастолической функции правого желудочка, ростом давления в легочной артерии, усилением насосной функции и усугублением диастолической дисфункции левого желудочка.

5. Ассоциация ХОБЛ в пожилом возрасте с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом характеризуется элевацией эндотелина-1 в плазме крови в 3−4 раза по сравнению с контролем, эндотелиальной дисфункцией с преобладанием вазоконстрикторной реакции и угнетением систолической и диастолической функций левого желудочка.

6. Базисная терапия ХОБЛ в пожилом возрасте не приводит к изменению гемодинамики в малом круге кровообращения. При использовании, небулайзерной терапии глюкокортикоидов улучшаются показатели ФВД, снижается легочная гипертензия и эндотелиальная дисфункция у пожилых больных с ХОБЛ.

7. Для лечения больных ХОБЛ пожилого возраста предпочтительным является наряду со средствами базисной терапии назначать пролонгированные антагонисты1 кальция (дилтиазем), ингибиторы АПФ (лизиноприл), так как впервые выявлено, их положительное влияние на эндотелиальную дисфункцию при ХОБЛ в пожилом возрасте, отмечено улучшение систолической функции правого и левого желудочка с коррекцией диастолической дисфункции при отсутствии негативного действия на функцию внешнего дыхания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У всех больных ХОБЛ в пожилом возрасте в связи с частым сочетанием с ИБС и АГ наряду с ФВД необходимо проводить эхокардиографическое и допплеркардиографическое исследование для ранней диагностики диастолической дисфункции правого и левого желудочка сердца, нарушение которой является надежным и ранним специфическим критерием недостаточности кровообращения.

2. Диагностику эндотелиальной дисфункции с помощью манжеточной пробы можно считать информативным методом, который у пожилых пациентов при сочетанной патологии следует проводить в динамике для коррекции лечения.

3. У больных ХОБЛ в пожилом возрасте необходимо в дополнение к базисной терапии использовать лизиноприл (10−20 мг в сутки) или антагонисты кальция пролонгированного действия (дилтиазем, 180 мг в сутки), которые коррегируют легочную и центральную гемодинамику и эндотелиальную дисфункцию.

4. Базисная терапия ХОБЛ в пожилом возрасте не приводит к улучшению легочной и внутрисердечной гемодинамики. При курсовом использовании небулайзерной терапии глюкокортикостероидами у тяжелых больных ХОБЛ в пожилом возрасте улучшаются показатели ФВД, эндотелиальной дисфункции, снижается легочная гипертензия, что позволяет рекомендовать небулайзерную терапию иГКС в сочетании с бронходилататорами и в амбулаторной практике лечения больных ХОБЛ.