Нарушения ликвоциркуляции и венозного оттока при нейрохирургических заболеваниях, приводящих к блоку субарахноидального пространства спинного мозга

Актуальность исследования.

Нарушения-ликвороциркуляции играют важную роль в патогенезе патологических состояний, развивающихся при позвоночно-спинномозговой травме, опухолях спинного мозга и грыжах межпозвонковых дисков (Лившиц А.Я., 1990;.Гайдар Б. В., 2002). Для оценкисостоянияликвороциркуляции предложены прямые (инвазивные)-методики'исследования, сопряжённые с люмбальной или субокципитальной пункцией субарахноидального пространстватакие как позитивнаямиелография^ миелосцинтиграфия и пнев-момиелография (Угрюмов В.М., 1961). Данные способы обследования получили широкое распространениеблагодаря относительной простоте и, дешевизне. Применение прямых методов исследования ликвороциркуляции в связи с их инвазивностью возможно только в условиях стационара. Возникает потребность в аналогичном по информативности способе диагностики, основанном на неинвазивных манипуляциях. •.

Для оценки состояния спинальной ликвороциркуляции"Н.В. Заболотских (1995) предложена также неинвазивная методика венозной офтальмодинамо-метрии: с ликвородинамическими пробами. Данный. метод основан на изучении офтальмо-ретинальных реакций принарушениях ликвороциркуляции, при этом выявлена корреляция их изменений с наличием полного или частичному блока субарахноидального пространства спинного мозга. Однако, в работе не учитывались, уровень блокаэтиология заболевания, не было произведено обследование больных в, динамике после устранения^ нарушений ликвороциркуляции.

Венозная-система головного мозга представляет собой сложную рефлексогенную зону, обеспечивающую постоянство мозгового кровотока. Тесная морфологическая связь между венозной и ликворной системами головного мозга подтверждает, что церебральное кровообращение и ликворообращение представляют собой единую функциональную систему (Бабчин И.С., 1954).

Состояние венозного оттока по системе эпидуральных венозных сплетений тесно связано с изменениями ликвороциркуляции и также является одним из определяющих параметров, для дальнейшего течениязаболеваний спинного мозга (Цуладзе И.И., 1999): Восстановление венозного оттока после операции служит благоприятнымпрогностическимпризнакомОценка степени нарушения венозного оттока в большинстве случаев производитсяс помощью инвазивных методов, таких как веноспондилографияи флебография (Бабиченко Е.И., 1979; Томников A.M., 1979), а также спинальная ангиография (Тиссен Т.П., 1975; Di Chi го G., Doppman J.b., 1969;. Djindjian R., I lurth M., Houdart R., 1970). Спинальная ангиография является адекватным методом для выявления спинальных вен и позвоночных сплетений в поздних фазах ангиографического исследования (СкоромецА.А., Тиссен Т. П., Па-шошкин А.И. исоавт., 1998).

Перечисленные методы исследования венозного кровообращения являются технически сложными, при проведении возможны осложнения воспалительного и дислокационного характера: По этой причине разработка информативных, объективных, нейнвазивных методов, характеризующих венозный кровоток в эпидуральных венозных сплетениях, продолжает оста-ваться-актуальной проблемой.

Цель исследования.

Изучить с помощью неинвазивных методов изменения ликвороциркуля-ции и степень нарушения венозного оттока у больных с нейрохирургическими заболеваниями, вызывающими блок субарахноидального: пространства спинного мозга в дои послеоперационном периоде И: определить клиническое значение выявленных нарушений.

Задачи исследования.

Г. Определить информативность и разработатькритерии диагностических возможностей офтальмодинамометрии и ультразвуковойдопплерогра-фии при блоке субарахноидального пространства спинного мозга.

2. Изучить пульсацию и давление в центральной вене сетчатки при лик-вородинамических пробах в условиях, полного и частичного блока субарахноидального пространства спинного мозга на уровне шейного отдела позвоночника до и после оперативного? лечения с ликвидацией механического блока субарахноидального пространства спинного мозга.

3. Определить пульсацию и давление в центральной вене сетчатки при ликвородинамических пробах в условиях полного и частичного блока субарахноидального пространства спинного мозга на-уровне грудного отдела, позвоночника до и после оперативного леченияс ликвидацией механического блока субарахноидального пространства спинного мозга.

4. Оценить с помощью ультразвуковой допплерографии динамику изменений" венозного оттока-.по системе эпидуральных венозных сплетений, при нейрохирургических заболеваниях с полным и частичным блоком суб' арахноидального пространства спинного мозга на уровне шейного и грудного отделов позвоночника в дои послеоперационном периоде.

Научная новизна исследования.

Путём комплексного исследования с использованием офтальмодинамо-метрии впервые сопоставленосостояние ликвороциркуляции идавления в центральной вене сетчатки приблоке субарахноидального пространства спинного мозга различной этиологии и выраженности до и после оперативного лечения.1 Полученные данные позволяют диагностировать с помощью неинвазивных методов блок субарахноидального пространства* спинного мозга на уровне шейного и грудного отделов позвоночника.

При блоке субарахноидального пространстваспинного1 мозга также впервые применён: неинвазивныйспособ оценки кровотока в эпидуральных венозных сплетениях на шейном уровне, существенно дополняющий информацию о степени компрессии эпидуральных венозных сплетений.

Методом ультразвуковой допплерографии впервые оценено состояние венозного оттока при блоке субарахноидального пространства спинного мозга различной этиологии и выраженности до и после оперативного лечения, что даёт возможность производить послеоперационный контроль восстановления гемодинамики в системе эпидуральных венозных сплетений у данной группы больных.

Практическая значимость.

Выявленные нами особенности нарушений ликвороциркуляции. и венозного оттока у больных с блоком субарахноидального пространства спинного мозга позволили разработать критерии диагностики блока субарахноидального пространства спинного мозга неинвазивными методами.

Предложенный способ оценки кровотока в эпидуральных венозных сплетениях на уровне шейного отдела позвоночника методом ультразвуковой допплерографии с ликвородинамическими пробами существенно расширяет возможностиизучения гемодинамики при патологических процессах позвоночника и спинного мозга.

Появилась возможность осуществлять неинвазивный послеоперационный мониторинг состояния ликвороциркуляции и венозного оттока у данной группы больных с целью контроля результатов лечения и коррекции послеоперационной терапии, а также производить последующее динамическое наблюдение.

Положения, выносимые на защиту.

1. Блок субарахноидального пространства спинного мозга приводит к сочетанным' нарушениям ликвороциркуляции и венозного кровообращения в системе эпидуральных венозных сплетений, что является важным патогенетическим фактором опухолей спинного мозга, позвоночно-спинномозговой травмы и грыж межпозвонковых дисков.

2. Неинвазивные методы определения давления в центральной вене сетчатки и скорости кровотока в эпидуральных венозных сплетениях являются информативными диагностическими приёмами, которые дают возможность объективно оценить степень нарушения ликвороциркуляции и венозного кровообращения, что позволяет выбрать рациональную хирургическую тактику и проводить контроль в послеоперационном периоде.

3. После ликвидации механического блока субарахноидального пространства спинного мозга происходит восстановление нарушенной ликвороциркуляции, которое с достаточной степенью достоверности подтверждается при помощи неинвазивных способов диагностики.

Внедрение.

Результаты исследования внедрены в работу нейрохирургических и консультативно-поликлинического отделений Краснодарской краевой клинической больницы № 1 имени профессора С. В. Очаповского. Основные положения диссертации применяются в учебном процессе на кафедре нервных болезней и нейрохирургии с курсом нервных болезней и нейрохирургии для факультета повышения квалификации и постдипломной5 подготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета.

Апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе в журналах из перечня ВАК РФ — 1, материалах съездов и конференций — 5.

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на III съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002) — VII Международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2004) — юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2006) — IV съезде нейрохирургов России (Москва, 2006) — заседании кафедры нервных болезней и нейрохирургии с курсом нервных болезней и нейрохирургии для факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов: Кубанского государственного медицинского университета (Краснодар, 2006).

Структура и объём диссертации:

Диссертация состоит из введения, трёх глав, заключения, выводовизложена на 129 страницах машинописного текста, иллюстрирована 37 таблицами и 9 рисунками. Библиография содержит 210 источников (123 отечественных источника и 87 — зарубежных).

108 ВЫВОДЫ.

1. Венозная офтальмодинамометрия и ультразвуковая допплерография эпидурального венозного сплетения позволяют диагностировать нарушения ликвороциркуляции и венозного оттока при блоке субарахноидального пространства спинного мозга на уровне шейного и грудного отделов позвоночника.

2. Диагностическими критериями полного блока субарахноидального пространства спинного мозга на уровне шейного отдела позвоночника являются повышение давления в центральной вене сетчатки до 16,7 мм рт.ст., отсутствие спонтанной пульсации центральной вены сетчатки, подъем давления в центральной вене сетчатки не более чем в 1,7 раза по сравнению с исходными данными при пробе Квеккенштедта и отсутствие реакции на пробу Стуккея.

3. Диагностическими критериями частичного блока субарахноидального пространства спинного мозга на уровне шейного отдела позвоночника при венозной офтальмодинамометрии являются сохранение имевшейся ранее пульсации центральной вены сетчатки и подъем давления не более чем на 14% по сравнению с исходным во время проведения пробы Стуккея.

4. Диагностическим критерием полного блока субарахноидального пространства спинного мозга на уровне грудного отдела позвоночника при венозной офтальмодинамометрии является отсутствие реакции на проведение пробы Стуккея.

5. Диагностическими критериями частичного блока субарахноидального пространства спинного мозга на уровне грудного отдела позвоночника при венозной офтальмодинамометрии являются сохранение имевшейся ранее пульсации центральной вены сетчатки и подъем давления не более чем на 31% по сравнению с исходным во время проведения пробы Стуккея.

6. После оперативного лечения с ликвидацией блока субарахноидального пространства спинного мозга отмечается нормализация показателей давления в центральной вене сетчатки и восстановление адекватной реакции на ликвородинамические пробы Квеккенштедта и Стуккея.

7. При полном блоке субарахноидального пространства спинного мозга на уровне шейного отдела позвоночника паттерн эпидурального венозного сплетения при ультразвуковой допплерографии в горизонтальном положении не определяется, реакция на проведение ликвородинамических проб не выявляется. Кровоток в эпидуральном венозном сплетении после операции восстанавливается у 75% больных с опухолями спинного мозга и у 30% больных с позвоночно-спинномозговой травмой.

8. В условиях частичного блока субарахноидального пространства спинного мозга на шейном уровне паттерн эпидурального венозного сплетения при ультразвуковой допплерографии в горизонтальном положении не определяется, реакция на проведение пробы Квеккенштедта имеется у 15% больных. Кровоток в эпидуральном венозном сплетении после операции выявляется у 39% пациентов, проба Квеккенштедта позволяет визуализировать эпидуральное венозное сплетение у 55% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Пациентам с подозрением на наличие блока субарахноидального пространства спинного мозга на уровне шейного и грудного отделов позвоночника необходимо проводить неинвазивное исследование ликвороциркуляции и венозного оттока. Обследование должно быть комплексным и включать определение давления в центральной вене сетчатки в горизонтальном положении с проведением ликвородинамических проб Квеккенштедта и Стуккея и ультразвуковую допплерографию эпидурального венозного сплетения с проведением пробы Квеккенштедта, что позволяет дать количественную оценку степени нарушения ликвороциркуляции и венозного оттока.

В послеоперационном периоде целесообразно выполнение венозной оф-тальмодинамометрии с ликвородинамическими пробами для контроля восстановления ликвородинамики и устранения блока субарахноидального пространства.

При контрольном обследовании больных, ранее оперированных по поводу опухолей спинного мозга на уровне шейного и грудного отделов позвоночника, необходимо производить исследование давления в центральной вене сетчатки с выполнением проб Квеккенштедта и Стуккея. Пациентам, оперированным по поводу опухолей на уровне шейного отдела позвоночника, показана также ультразвуковая допплерография эпидурального венозного сплетения с проведением пробы Квеккенштедта. Проведение такого комплексного обследования позволит исключить рецидив блока субарахноидального пространства спинного мозга.