Научное обоснование развития инновационных технологий организации амбулаторно-поликлинической помощи детям с поражением нервной системы

Актуальность исследования обусловлена тем, что за последние тридцать лет состояние здоровья детей и подростков России ухудшается. У 24,3% юношей и девушек имеются функциональные отклонения, у 73,4% — хронические заболевания разной степени тяжести [5]. Итоги Всероссийской диспансеризации детей (2002 г.) свидетельствуют о резко возросшей общей заболеваемости (в среднем в 1,5−2 раза) во всех возрастных группах детского населения Сибирского Федерального округа. В Западной Сибири в отличие от Восточной Сибири, во всех возрастных группах присутствуют заболевания нервной системы, психические расстройства и расстройства поведения. Заболеваемость нервной системы у подростков (15−17 лет) выше в Алтайском крае, Томской и Кемеровской областях [25, 31, 96].

Прогнозируемый на начало 21 века значительный рост численности детей — инвалидов с детства могут создать серьезные социальные, экономические и психологические проблемы, как для самих инвалидов, так и для общества в целом, составляя определенную проблему национальной безопасности. Основными причинами инвалидности детей являются болезни нервной системы (20,8%), психические расстройства, поражения головного мозга. В структуре болезней нервной системы больше половины (55,9%) случаев приходится на детский церебральный паралич [73,113,114].

Успешность восстановительного лечения больных с ПНС зависит от ранней диагностики заболевания и начала полноценных реабилитационных мероприятий, проводимых длительно и непрерывно [20,116,131].

Для того, чтобы добиться реального улучшения состояния здоровья, государство должно проводить социальные и экономические реформы, конечной целью которых является благополучие населения [7, 19, 129]. Требуется принятие действенных мер по развитию службы охраны материнства и детства при концентрации усилий на совершенствовании профилактики и первичной медико-санитарной помощи детям и подросткам [31, 33, 53].

При этом особую остроту приобретает проблема повышения эффективности работы медицинских учреждений. Приоритетные технологии организации и развития медицинской помощи определены Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в РФ (1997), одобрены в докладах МЗ РФ (2000;2002 гг.). Прежде всего — это развитие дневных форм пребывания пациентов в ЛПУ и внедрение ресурсосберегающих организационных технологий [24, 35, 123, 137]. Дневной стационар при поликлинике обеспечивает непрерывную, поэтапную, длительную реабилитацию больных, угрожаемых по развитию инвалидности, наиболее экономически выгодным путем [82, 83,134].

В Программе «О мерах по улучшению состояния здоровья детей Российской Федерации на 2003 — 2010 гг.» особое внимание уделяется необходимости разработки и внедрению научно обоснованной системы организационных и медицинских технологий реабилитации детей с хроническими заболеваниями, детей-инвалидов [113]. Научные исследования в области реабилитологии детей с заболеваниями нервной системы должны предусматривать разработку методологической модели организации и деятельности перспективных реабилитационных структур [109,112,114].

В связи с этим, цель настоящего исследования — научно обосновать развитие инновационных технологий организации амбулаторно-поликлинической помощи детям с поражением нервной системы (на примере дневного стационара муниципальной детской поликлиники) на основе комплексного социально — гигиенического исследования.

Для достижения цели исследования были определены задачи:

1. Сформировать методику комплексного социально-гигиенического исследования, позволяющего научно обосновать целесообразность инновационных технологий организации амбулаторно-поликлинической помощи детям с ПНС.

2. Провести анализ показателей здоровья детского населения г. Кемерово.

3. Дать характеристику организации амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению.

4. Изучить роль факторов риска развития ППНС у детей, особенности их развития и диагностики.

5. Разработать организационно-медицинскую технологию деятельности дневного стационара для детей с поражением нервной системы и оценить эффективность его работы в условиях муниципальной детской поликлиники.

В качестве объектов настоящего исследования взяты детское население г. Кемерово, МУЗ «Детская муниципальная поликлиника № 16» (г. Кемерово), дневной стационар этой поликлиники.

В работе использовались методы: анкетный, монографический, ретроспективного анализа, экспертный, статистический. Объём исследования составил: 10 250 пациентов дневного стационара с 1996 по 2003 годы, оценка лечебно-реабилитационных мероприятий у детей с ППНС — 4750 человек, социологический опрос — 1500 человек, клинико-экспертная оценка диагноза ППНС — 1300 детей, отдалённые результаты лечения в ДС — у 200 детей.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые научно обоснована целесообразность развития инновационных форм оказания специализированной лечебно-реабилитационной помощи детям с ПНС в условиях муниципальной детской поликлиники (дневной стационар). Изучены медико-социальные аспекты распространённости ППНС у детей, а также значение факторов риска их развития.

Практическая значимость исследования определяется разработкой методических подходов организации деятельности дневного стационара для детей с поражениями нервной системы, работающего в условиях детской муниципальной поликлиникипоказана медицинская, социальная и экономическая эффективность ресурсосберегающих форм оказания лечебно-реабилитационных мероприятий, определён алгоритм обеспечения преемственности медицинской помощи детям с ПНС.

Основные положения диссертации отражены в методических рекомендациях: «Организация дневного стационара для детей с ПНС» (утверждены ДОЗЫ КО, 2004), «Технология организации лечебно-реабилитационных мероприятий детям с ППНС» (утверждены МУЗ «Управление здравоохранением г. Кемерово, 2004).

Результаты исследования используются органами управления здравоохранением и ЛПУ Кемеровской, Томской, Новосибирской областей, а также для подготовки специалистов системы здравоохранения, повышения их квалификации в ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава», в ГОУ ДПО «Новокузнецкий институт усовершенствования врачей», в ГОУ ВПО «Сибирский ГМУ Росздрава», ГОУ ВПО «Новосибирская ГМА Росздрава», ГОУ ВПО «Красноярская ГМА Росздрава» (Приложения №№ 7−19).

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ. Результаты исследования прошли апробацию на:

• Международной научно-практической конференции «Проблемы и перспективы модернизации государственных гарантий охраны здоровья населения». — Кемерово. — 2005.

• Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы и перспективы формирования и развития системы управления обеспечением качества медицинской помощи» — Кемерово — 2004.

• Межрегиональной научно-практической конференции «Современные медицинские технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи. Решения и проблемы». — Кемерово. — 2004.

• Межрегиональной научно-практической конференции «Амбулаторнополиклиническая помощь. Актуальные вопросы и решения». -Кемерово. — 2005.

• Третьей научно — практической конференции врачей «Актуальные вопросы здравоохранения города Кемерово». — Кемерово. — 2005.

• Региональной научно — практической конференции молодых ученых, посвященной 50 — летию Кемеровской Государственной медицинской академии. — Кемерово. — 2005.

• Межрегиональном семинаре «Механизмы эффективной реализации Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи». -Кемерово. — 2003.

На защиту выносятся следующие научные положения:

1. Научное обоснование развития инновационных технологий организации амбулаторно-поликлинической помощи детям с ПНС проводится на основе комплексного социально-гигиенического исследования, включающего анализ показателей здоровья детей, потенциала педиатрической службы, структуры пациентов ДС (по возрасту, полу, заболеванию и его тяжести, времени начала лечения), оценку эффективности ДС.

2. Наличие у женщин в анамнезе хронических воспалительных заболеваний, их обострение во время беременности, медицинские аборты, отягощенная беременность и роды следует рассматривать как значимые факторы риска развития ППНС у детей, учитывать их при клинико-экспертной оценке диагноза и в системе профилактики.

3. Организационно-медицинские технологии формирования модели ДС неврологического профиля детской муниципальной поликлиники включают определение структуры, штатов, материально-технической базы, выбора показателей и критериев оценки качества медицинской помощи, источников финансирования, показаний и противопоказаний к пребыванию в ДС, маршрутов пациентов с учётом возраста ребёнка и группы здоровья.

4. Внедрение инновационных форм организации амбулаторно-поликлинической помощи детям с ПНС позволяет улучшить состояние их здоровья, уменьшить первичный выход на инвалидность, эффективно использовать ресурсы здравоохранения, расширить доступность специализированной медицинской помощи.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций внедрения результатов в практику здравоохранения, приложенийвключает библиографический список на 204 источника (в том числе 48 зарубежных), 18 рисунков и 35 таблицсобственные исследования изложены на 106 страницах.

выводы.

1. Комплексное социально-гигиеническое исследование, включающее изучение медико-социальных аспектов состояния здоровья детей, распространённости факторов риска развития ППНС, позволило научно обосновать клинико-организационную модель ДС для детей с ПНС, определить эффективность его функционирования в условиях муниципальной детской поликлиники.

2. Клинико-организационная модель дневного стационара неврологического профиля, действующая на базе муниципальной детской поликлиники, включает нормативно-правовое, кадровое, материально-техническое обеспечение, строится с учётом потребности населения в медицинской помощи и уровня развития здравоохранения территории, обеспечивает преемственность в оказании специализированной помощи (родильный дом — детская поликлиника — дневной стационар — круглосуточный стационар — санаторий).

3. К значимым факторам риска развития ППНС у детей относятся: наличие у женщин в анамнезе хронических воспалительных заболеваний, обострение их во время беременностипредшествующие первым родам медицинские абортыранний токсикоз (в срок до 12 недель беременности) — гестоз второй половины беременностиродоразрешение путем кесарева сечения.

4. В структуре пациентов ДС неврологического профиля основную часть составляют дети в возрасте 1 месяц — 3 года (71,7%), мальчики (55,7%), с перинатальной энцефалопатией и её последствиями (74%), средней степени тяжести (78,9%). Среди детей с преобладающей патологией 27,6% были в возрасте от 1 года до 5 лет (из них в возрасте до 1 года — 46,3%).

5. Медицинская эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий, проводимых в условиях ДС детской поликлиники, зависит от степени тяжести перинатальной энцефалопатии, возраста ребёнка, с которого начинаются реабилитационные мероприятия. При начале лечения в возрасте 2−6 месяцев к концу года 65,5% детей выздоравливают. После трёх-четырёх курсов лечения у большинства пациентов (68,9%) отмечается улучшение. Через три года после полного в условиях ДС лечебно-реабилитационного курса ремиссия сроком от 1 года до 3-х лет отмечалась у 48,5% больных.

6. Реабилитация детей-инвалидов в условиях ДС улучшает качество их жизни, способствует социальной адаптации детей. 87% родителей пациентов отдают предпочтение лечению в ДС по сравнению с КС. 94% родителей пациентов удовлетворены лечением, 15% считают, что их ребёнок выздоровел, 72% отмечают значительное улучшение здоровья.

7. Внедрение разработанной модели ДС для детей с ПНС позволило при неизменном числе коек (40 коек) с 1996 по 2003 год увеличить количество пролеченных больных в 1,55 раза, сократить среднее пребывание больного на койке на 7,6 дней, повысить оборот койки на 54,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Дневные стационары неврологического профиля могут создаваться при многопрофильных детских поликлиниках, имеющих достаточную площадь и материально-техническую базу, хорошую укомплектованность и профессиональную подготовку медицинского персонала, высокую степень готовности к оказанию основных видов медицинской помощи и выполнять определённые функции.

2. Для функционирования ДС разрабатывается «Положение о дневном стационаре», определяются цели и функции, структура, материально-техническое оснащение, штатные нормативы, источники финансирования, режим работы, показания и противопоказания к пребыванию больных в ДС, учётно-отчётная документация, функциональные обязанности персонала, перечень лечебно-диагностических процедур, порядок оценки качества медицинской помощи и экономической деятельности. «Положение» согласовывается с органом управления здравоохранением территории и утверждается руководителем ЛПУ.

3. Эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий в ДС может быть достигнута при условии обеспечения преемственности в оказании специализированной помощи детям с ПНС на этапах: родильный домневролог детской поликлиники — стационар (круглосуточный или дневной) — санаторий.

4. При направлении детей с ПНС или их последствиями на лечение в ДС целесообразно проводить клинико-экспертную оценку диагноза с целью определения алгоритма диагностических и лечебных мероприятий, выявлять возможные факторы риска развития ППНС.

5. Участковым педиатрам и детским неврологам активнее информировать родителей о возможностях получения специализированной медицинской помощи в условиях ДС, о необходимости лечения в ранние сроки и в полном объёме с целью профилактики последствий ППНС, повышения качества жизни пациентов, уровня удовлетворённости медицинской помощью.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Для достижения цели научного обоснования модели дневного стационара неврологического профиля проведена систематизация результатов работы ДС, внедрена методика социологического исследования (анкетирование пациентов).

Основные положения диссертации отражены в методических рекомендациях «Организация дневного стационара для детей с поражением нервной системы», утвержденные ДОЗН КО (от 15.11.2004 г.), методических рекомендациях «Технология организации лечебно-реабилитационных мероприятий детям с ППНС», утвержденные МУЗ «Управление здравоохранения» г. Кемерово (от 02.02.2004 г.).

Практическая значимость результатов научного исследования подтверждается внедрением их в деятельность органов управления здравоохранением, лечебно-профилактических учреждений в Кемеровской, Томской, Новосибирской областей (приложения №№ 7−14).

Применение модели дневного стационара неврологического профиля на базе поликлиники 16 ДКБ № 2 г. Кемерово способствовало расширению доступности, совершенствованию организации и улучшению качества оказания медицинской помощи детям, повышению эффективности использования ресурсов.

Материалы исследования используются для преподавания студентам и курсантам последипломной подготовки специалистов, врачей общей лечебной сети, узких специалистов, специалистов системы здравоохранения в ГОУ ВПО и ГОУ ДПО Росздрава в городах Кемерове, Новокузнецке, Новосибирске, Томске, Красноярске (приложения №№ 15−19).