Ухудшение же состояния проявляется появлением слабости, кашля, увеличением количества мокроты и повышением температуры тела, клинических, рентгенологических и лабораторных признаков активности воспалительного процесса в легких наряду с отрицательной динамикой показателей ФВД — нарастанием рестриктивных и обструктивных нарушений вентиляции. На протяжении многих десятилетий основным и обязательным звеном легочной реабилитации являлись физические тренировки из-за возникающей при ХОБЛ толерантностью к физическим нагрузкам, одышкой, прогрессирующей детренированностью, снижением мышечной массы. Стационарные программы реабилитации проводятся только под контролем артериального давления, частоты сердечных сокращений и сатурации крови кислородом (по данным пульсоксиметра). При физической реабилитации используются как тренажеры, представляющие собой беговую дорожку и велоэргометр, так и обычная ходьба по коридору, по лестнице или в парке. К новым развивающимся направлениям может быть отнесена скандинавская ходьба, позволяющая совместно тренировать мышцы туловища, верхних и нижних конечностей и увеличивать интенсивность нагрузок. Особое внимание следует уделить проведению комплексных тренировок, сочетающих ходьбу, упражнения на велоэргометре с тренировками мышц конечностей с помощью эспандеров, гантелей, степ-тренажеров (упражнения на силу и выносливость), в ходе которых вовлекаются и разные группы суставов, развивается мелкая моторика кисти[17]. Разработаны разные протоколы тренировок: с постоянным уровнем нагрузки и интервальных, умеренной и высокой интенсивности, упражнения на силу, выносливость. Преимуществ одного типа тренировок перед другим в плане влияния на переносимость нагрузок и качество жизни в ходе небольших РКИ выявлено не было [9].
Тем не менее наиболее перспективным все же представляется использование интервальных тренировок, которые представляют собой чередование коротких фаз нагрузки высокой и низкой интенсивности (активный отдых) или пауз. Интервальные тренировки показали свое преимущество у больных хронической сердечной недостаточностью [11], в том числе в ранние сроки после выведения больного из тяжелой декомпенсации [23]. По сравнению с постоянной нагрузкой такой тип тренировки связан с меньшей потребностью в вентиляции и меньшей одышкой, меньшей нагрузкой на сердечно-сосудистую систему, а также менее выраженным мышечным дискомфортом. Данные особенности позволяют эффективнее и безопаснее тренировать пациентов с тяжелой ХОБЛ. Кроме того, интервальные тренировки характеризуются большей приверженностью лечению. При всех видах физических нагрузок внимание пациента обращается на выработку правильного паттерна дыхания при помощи как интегрированных в схему физического упражнения, так и выполняемых отдельно дыхательных упражнений (с удлиненным выдохом через сомкнутые «трубочкой» губы). Одновременно дыхательные упражнения направлены на тренировку мышц диафрагмы, а при использовании дыхательных тренажеров Threshold IMT — дополнительно и инспираторной мускулатуры.
Другой тип тренажеров Threshold PEP вовлекает экспираторную мускулатуру, увеличивает скорость потока выдыхаемого воздуха и снижает экспираторный коллапс бронхиол, улучшая дренирующую функцию бронхов [16]. Помимо перечисленных средств тренировок, появляются исследования, посвященные улучшению переносимости нагрузок с помощью применения кислородной поддержки в виде низкопоточнойоксигенации [20] и неинвазивной вентиляции легких [22]. Физические упражнения проводятся даже пациентам, находящимся на неинвазивной вентиляции легких. Изучаются эффекты ингаляции гелий-кислородной смеси при физической реабилитации [5]. В последнее время исследуется роль нейромышечной электростимуляции и применения разных вибрационных установок в мероприятиях легочной реабилитации [6].
Глава 3. Метод дозированной физической нагрузки при физической реабилитации пациентов с БЭБ в санаторно-курортных условиях. Тренировки проводились ежедневно, 1 раз в день, так как ежедневные занятия физическими нагрузками ежедневно существенно влияют на формирование толерантности к физической нагрузке. Ограничивающими показателями выбранной нагрузки считались уровень АД, ЧСС во время нагрузки, время нормализации АД и ЧСС после окончания тренировки, показатели ПСВ и общее самочувствие пациента. Табл. 1.
Толерантность к физической нагрузке у больных БЭБ, находящихся на санаторно-курортном лечении с применением методов ДФН. Мощность физической нагрузки Вт/кг.
До лечения.
После курса лечения.
Число больных%Число больных%0,5914,7—1,3 862,31219,71,514 234 167,22,0—813,1Неадекватными показателями больного на нагрузку считались увеличение ЧСС на фоне нагрузки более 170 уд/мин, отсутствие нормализации АД и ЧСС через 5 минут после окончания нагрузки и снижение ПСВ сразу после нагрузки. Возникновение одышки после тренировки свидетельствовало об отсутствии достижения главной цели физической реабилитации — добиться толерантности к физической нагрузке. Тренировки проводились с использованием «степ».
— теста (тест-ступенька) при эквивалентном расчете нагрузки.
У многих больных с БЭБ отмечается изначально крайне низкая толерантность к физической нагрузке. Нагрузка уже в 0,5 Вт/кг приводит к ухудшению самочувствия и одышке. Постепенно занятия влияли на гиперреактивность бронхов и формировалась адаптация к физической нагрузке. Уже после курса занятий у большинства пациентов порог толерантности превышал 1 Вт/кг. При нагрузке более 2 Вт/кг уже можно переходить на занятия бегом. Физическая работоспособность больных БЭБ значительно снижена по сравнению со здоровыми. По нашим сведениям, она составляет в среднем 60% от максимальной нагрузки, что может быть расценено как крайне низкая толерантность к физической нагрузке. Табл.
2. Физическая работоспособность обследованных больных с БЭБ, в % от максимальной нагрузки (М±m)Показатель.
Число больных.
До лечения.
После курса ДФНКонтрольная группаPWC6163,8± 2, 3770,2± 2,4884,8± 3,68Кроме того, нами проводилась оценка скоростных показателей спирографии, отражающих степень проходимости бронхов. Результаты представлены в табл. 3.Табл. 3. Показатель прироста ПСВ до и после курса лечения ДФН (в % от исходного уровня) Показатель.
До лечения ДФНПосле курса ДФНПСВ8,2± 0,959,16± 1,13Таким образом, проведение физической реабилитации пациентов с БЭБ в санаторно-курортных условиях методом ДФН является оптимальным способом адаптации больного к бытовым физическим нагрузкам.Выводы.
Таким образом, при анализе источников литературы нами было выявлено, что бронхоэктатическая болезнь является весьма распространенным заболеванием на сегодняшний день, особенно среди лиц детского и молодого возраста. Несмотря на достигнутые успехи в лечении бронхоэктатической болезни, отсутствие тяжелых форм и снижение случаев летальности от данного заболевания, разработка эффективных методов лечения и реабилитации по сей день является важной задачей пульмонологии. Физическая реабилитация в данном случае играет важную роль в комплексной реабилитации пациентов, особенно в условиях санаторно-курортного лечения. При проведении физической реабилитации пациентов нами было выявлено, что дозированная физическая нагрузка (занятия на степ-тренажере, велоэргометре) является весьма эффективным способом реабилитации, так как увеличивается толерантность пациента к физическим нагрузкам, тем самым возможность жить полноценной жизнь, выполнять бытовые дела и в конечном итоге улучшается качество жизни. Список используемой литературы.
Кононец П. В. Первый опыт видеоторакоскопической нижней билобэктомии у пациента с бронхоэктатической болезнью/ П. В. Кононец, Д. В. Базаров, А. А. Богов и соавт. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2013. №.
4. с. 44−49. Котляров П. М. Мультиспиральнаякомпьютернотомографическая виртуальная бронхоскопия при бронхоэктатической болезни и остеохондропластическойбронхопатии/ П. М. Котляров, Н.В. Нуднов// Пульмонология.
2014. № 4. с. 64−68. Крючкова Т. А. Клиническая эффективность применения октагама у ребенка с бронхоэктатической болезнью/ Т. А. Крючкова, Камышан О.Ю.// Научные ведомости белгородского государственного университета.
серия: медицина. фармация. 2012. т. 18. № 10. с.
211−216Кузник Б. И. Состояние иммунитета и лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии у детей с хроническим деформирующим бронхитом и бронхоэктатической болезнью/ Б. И. Кузник, Б. Ц. Батожаргалова, Ю.А. Витковский// Медицинская иммунология. 2008. т. 10. № 6.
с. 583−588. Разумовский А. Ю. Хирургическое лечение детей с бронхоэктатической болезнью/ А. Ю. Разумовский, А. М. Шарипов, А. Б. Алхасов и соавт.// Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2015. т. 5. №.
1. с. 61−68. Розинова Н. Н. Бронхоэктатическая болезнь у детей / Н. Н. Розинова, И. С. Лев, П.П. Захаров// Пульмонология. 2007. № 4. с.
91−95. Сенотрусов С. Н. Бронхоэктатическая болезнь у детей и подростков на современном этапе/ С. Н. Сенотрусов, А.Я. Осин// Дальневосточный медицинский журнал. 2004. №.
3. с. 126. Скобелев В. А. Нарушения местного иммунитета при бронхоэктатической болезни у детей/ В. А. Скобелев и соавт. // Современные Стародубов В. И. Анализ основных тенденций изменения заболеваемости населения хроническими обструктивными болезнями легких и бронхоэктатической болезнью в российской федерации в 2005;2012 годах/ В. И. Стародубов, С. А. Леонов, Д.Ш. Вайсман// Медицина. 2013. т.
1. № 4 (4).с. 1−31. Фомин В. В. Некомпактный миокард левого желудочка, сочетающийся с бронхоэктатической болезнью, осложнившейся вторичным аа-амилоидозом с поражением почек/ В. В. Фомин, В. В. Рамеев, и соавт. Терапевтический архив. 2010. т.
82. № 1. с. 73−77. Чойдонова О. Г. Бронхоэктатическая болезнь как проявление первичного иммунодефицита/ О. Г. Чойдинова, М.В. Ханды// Якутский медицинский журнал. 2011. №.
4. с. 101−103. B olton CE et al. B ritish Thoracic Society guideline on pulmonary rehabilitation in adults.
T horax 2013; 68: ii1-ii30.Coventry PA, Hind D. C omprehensive pulmonary rehabilitation for anxiety and depression in adults with chronic obstructive pulmonary disease: systematic review and meta-analysis. J P sychosom Res 2007; p. 551−65.Dodd JW, Hogg L, Nolan J et al. T.
he COPD assessment test (CAT): response to pulmonary rehabilitation. A multicentre, prospective study. T.
horax 2011; 66: 425−9.Dodd JW, Marns PL, Clark AL et al. T he COPD Assessment Test (CAT): shortand medium-term response to pulmonary rehabilitation. COPD 2012; 9: 390−4.Garrod R, Marshall J, Jones F.
S elf efficacy measurement and goal attainment after pulmonary rehabilitation. I nt J COPD 2008; 3: 791−6.Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. L ancet 2012; 380: 2095−128.Griffiths TL, Burr ML, Campbell IA et al. R esults at 1 year of outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation: a randomised controlled trial.
L ancet 2000; 355: 362−8.Jones PW. I nterpreting thresholds for a clinically significant change in health status in asthma and COPD. E urRespir J 2002; 19: 398−404.Lacasse Y, Goldstein R, Lasserson Toby J et al. P ulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease.
C ochrane Database Syst Rev 2006; (4): CD0037993. doi: 10.1002/14 651 858.CD003793.pubLacasse Y, Wong E, Guyatt GH et al. M eta-analysis of respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease.
L ancet 1996; 348: 1115−19.Nici L, Donner C, Wouters E et al. A merican Thoracic Society. E uropean Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. A m J RespirCrit Care Med 2006; 173: 1390−413.Ries AL et al.
P ulmonary Rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. C hest 2007; 131: 4−42.Ringbaek T, Martinez G, Lange P. A comparison of the assessment of quality of life with CAT, CCQ, and SGRQ in COPD patients participating in pulmonary rehabilitation. COPD.
2012; 9: 12−5.Singh SJ, Jones PW, Evans R et al. M inimum clinically important improvement for the incremental shuttle walking test. Thorax 2008; 63: 775−7.
