Медико-социальная реабилитация больных с вертеброгенными заболеваниями периферической нервной системы

Вертеброгенные заболевания периферической нервной системы являются одной из наиболее частых причин потери трудоспособности, стойкой и временной (Попелянский Я.Ю., 1973, Веселовский В. П., 1995, Антонов А. И., 1998, Новосельский А. Н., 2000, Голод М. С., 2001) и частота их имеет тенденцию к росту. Следует отметить, что до настоящего времени не предложена оптимальная организационная форма оказания вертеброневрологи-ческой помощи. При этом ведущие специалисты отмечают, что уровень заболеваемости и экономические потери существенно ниже в тех городах, где функционирует специализированная вертеброневрологическая служба (Веселовский В.П., 1995, Новосельский А. Н., 2000). Указания ряда авторов на низкую эффективность восстановительного лечения больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника в учреждениях медико-социальной реабилитации связаны с распространенным явлением переименовывания физиотерапевтических отделений, больниц и диспансеров в реабилитационные центры без соответствующего идеологического, штатного и финансового обеспечения (Белова, А Н., Щепетова О Н., 1998, Новосельский, А Н., 2000). Зачастую используются диаметрально противоположные подходы к медицинской реабилитации вертеброгенных заболеваний. Поэтому помимо оптимальной организационной модели, должны быть определены стандарты качества диагностики и лечения. Эти стандарты должны учитывать пато — и саногенетические механизмы развития заболевания и возникающий при этом «структурно-фунциональный» или «морфофункциональный дефект» (Белова, А Н., Григорьева В Н., 1997). Ряд исследователей (Коган О.Г., Шмидт И. Р., 1990, Иваничев Г. А., 1998, Ситель А. Б., 1999) отмечают появление «преостеохондроза», «дисфункции ПДС» или «первой стадии дискогенной болезни» уже в детском и подростковом возрасте. Подобное обилие терминов свидетельствует об отсутствии или игнорировании концептуальных обобщений в области теории медицины (022,031,050,059,115−116,199,202), позволяющих с позиций клинической биомеханики и конституционального подхода эффективно решать проблему профилактики патологических изменений позвоночного столба и лечения вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы. До настоящего времени не разработана и не утверждена система учета, нормативная база, критерии эффективности лечебно-диагностической помощи в разделах профилактики, лечения и медико-социальной реабилитации при вертеброгенных заболеваниях периферической нервной системы, не разработаны организационные формы оказания данного вида помощи.

Актуальность исследования определяется сложностью проблемы вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы и незавершенностью исследований по вопросам этио-патогенеза, диагностики, профилактики и лечения вертеброгенных заболеваний в клиническом и организационном аспектах.

Цель исследования: научное обоснование и разработка предложений по оптимизции помощи населению с вертеброгенными заболеваниями периферической нервной системы на региональном уровне.

Задачи исследования:

1. Определить потребность в восстановительном лечении больных с вертеброгенными заболеваниями периферической нервной системы на территориальном уровне.

2. Изучить и оценить конституциональные предпосылки формирования морфо-функционального дефекта при вертеброгенных заболеваниях периферической нервной системы, их влияние на клинику, патогенез и предложить систему оценки выраженности этого дефекта.

3. Разработать и внедрить критерии оценки качества диагностики и лечения вертеброгенной патологии периферической нервной системы (на поясничном уровне), и патогенетически оправданные программы медицин6 ской реабилитации наиболее частых нозологических форм этой локализации.

4. Разработать предложения по оптимизации организационной структуры системы реабилитаци для оказания специализированной помощи при вер-теброгенных заболеваниях периферической нервной системы на региональном уровне, включая модель работы Вертеброневрологического Центра, и оценить его эффективность.

Научная новизна исследования:

• Впервые научно обоснована концептуальная модель организации специализированной лечебно-профилактической помощи больным с вертебро-генными заболеваниями периферической нервной системы как часть территориальной системы медико-социальной реабилитации, создана нормативно-документальная база.

• Научно обоснована, разработана и оценена эффективность организационно-функциональной модели Центра для больных с вертеброгенными заболеваниями периферической нервной системы.

• Впервые определены некоторые клинические особенности течения вер-теброгенных заболеваний периферической нервной системы на поясничном уровне (на примере сочетания радикулопатии (й) с люмбоишиалгией) на современном этапе, обусловленные поздней обращаемостью и выражающиеся прогредиентностью процесса, формированием спаечных изменений в спинномозговом канале и выраженных нейродистрофических расстройств на периферии.

• Существенно дополнены представления о роли миофасциального триг-герного пункта при обострении вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы.

• Впервые доказано, что многие варианты структуры и пространственной ориентации позвоночника обусловлены конституциональными предпосылками.

• Научно обоснованы и предложены критерии оценки качества диагностики и лечения вертеброгенной патологии периферической нервной системы на поясничном уровне и программы реабилитации.

Практическая значимость работы заключается в том что: предложения о комплексе мероприятий по оптимизации веретеброневрологической службы, включая вертеброневрологический центр как структурное подразделение больницы восстановительного лечения могут составить основу территориальных программ помощи больным с вертеброгенными заболеваниями периферической нервной системы в других субъектах Российской Федерацииразработанные диагностические критерии при вертеброгенных заболеваниях периферической нервной системы (на поясничном уровне), позволяющие эффективно оценить морфо-функциональный дефект и реабилитационный резерв у больных данного профиля и алгоритм составления патогенетически оправданных реабилитационных программ с акцентом на кинезотерапевтические мероприятия могут использоваться в практике общебольничной сети и системе восстановительного лечения.

Апробация работы.

Материалы и основные положения диссертации доложены на Учредительном съезде ассоциации вертеброневрологов СССР (Казань, 1990), республиканской научно-практической конференции по физиотерапии и курортологии (Пермь, 1990), 1-ой Всероссийской конференции-ярмарке: «Биомеханика на защите жизни и здоровья человека» (Нижний Новгород, 1992), Международном конгрессе «Традиционная медицина и питание: теоретические и практические аспекты» (Москва, 1994), Международном конгрессе по прикладной кинезиологии (Москва, 1995), на научно-практической конференции по реабилитации в ортопедии и травматологии, (Иваново, 2000), научно-практической конференции «Актуальные проблемы здоровья семьи, общественного здоровья и здравоохранения (Иваново, 2001), многочисленных областных, городских и внутрибольничных конференциях.

Положения, выносимые на защиту:

1. В системе профилактики и реабилитации больных с вертеброгенными заболеваниями периферической нервной системы центральным звеном является предложенная организационная форма — Вертеброневрологический Центр, организационно-функциональная модель которого обоснована выявленными совпадающими патогенетическими механизмами развития и компенсации различных вертеброгенных заболеваний, подходами формирования реабилитационных программ.

2. В патогенезе вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы ведущими факторами являются нейродистрофические процессы, связанные с активацией миофасциальных триггерных пунктов, которые отвечают на раздражение резкими колебаниями микроциркуляции внутри триг-герного пункта, с установленной стадийностью, и конституциональные предпосылки, определяющие доклинические формы, начиная с детского и юношеского возраста.

3. Профилактика прогрессирования вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы с развитием спаечных процессов в спинномозговом канале и формированием выраженных нейродистрофических изменений на периферии определяется медицинской активностью больных.

4. Дифференцированный и комплексный подход к лечению вертеброгенных заболеваний с сочетанным использованием кинезотерапии, массажа, мануальной терапии и фармакопунктуры позволяет наиболее эффективно проводить коррекцию различных нозологических форм.

Внедрение в практику: Результаты исследования внедрены в практику с организацией в структуре Ивановской городской клинической больницы восстановительного лечения № 5 Вертеброневрологического центра, функ9 ционирующего в соответствии с нормативными документами и стандартами качества диагностики и лечения. Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях циклов повышения квалификации врачей в Ивановской государственной медицинской академии и в педагогическом процессе при подготовке ординаторов и интернов кафедр неврологии и реабилитологии. Материалы и результаты исследования опубликованы в 23 печатных работах по теме диссертации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Актуальность исследования обусловлена с одной стороны тем, что вертеброгенные заболевания периферической нервной системы являются одной из наиболее частых причин потери трудоспособности, стойкой и временной, а с другой необходимостью оптимизации действующей организационной формы оказания вертеброневрологической помощи.

Целью исследования явилась разработка и научное обоснование предложений по оптимизации специализированной вертеброневрологической помощи населению на региональном уровне.

Базой исследования были выбраны Городская клиническая больница восстановительного лечения № 5, школа-лицей «Гармония», детские сады № 68 и № 71. Программа исследования вюочала несколько этапов.

На 1 этапе проводилось изучение распространенности преостео-хон-дроза в регионе за 1996;2000 гг. методами выкопировки из базы данных «Медстат» управления здравоохранения области, а также — исследование частоты преостеохондроза в детском и юношеском возрасте (441 наблюдение) — клиническими методами, изучалась госпитализированная заболеваемость вертеброгенными заболеваниями периферической нервной системы по данным восстановительного лечения в период 1995;2000 гг. (10 414 наблюдение).

На втором этапе изучена структура проявлений морфо-функционального дефекта у лиц с преостеохондрозом — 1222 наблюдения, больных с поясничным остеохондрозом в различные периоды болезни -284 случая, и с целью сравнения — у больных с центральными двигательными нарушениями (80 человек) комплексом методов исследования:

— анамнестический (выкопировки из амбулаторных карт, историй болезни, тематических карт, анкетирование), клинические методы оценки обще соматического статуса, общепринятое неврологическое и вертеброневроло-гическое обследование, мануальное тестирование, функциональные методы исследования (полярография, стабилография, изучение опорных реакций, компьютерная кифосколнозография) и методом морфометрии изучено 16 препаратов крестцовой кости.

Программа обработки включала методы корреляционного и вариационного анализа с использованием ЭВМ по прикладным программам «Microsoft Excel 7.0» Достоверность различий оценивалась с помощью критерия Стьюдента.

Установлено, при расчете по методике ФФОМС при контрольных показателях — койко-день 21 и оборот койки 15, что для стационарного этапа неврологической помощи в области требуется 547 взрослых неврологических коек. При этом исходя из установленной доли — 50% от всех больных неврологического профиля, для удовлетворения потребности в специализированной вертеброневрологической помощи требуется 270 взрослых коек. Для жителей областного центра требуется соответственно 205 и 100, что свидетельствует о дефиците коек данного профиля в муниципальной системе здравоохраения в г. Иванова на 30%.

Экспертная оценка опыта работы ГКБВЛ № 5 по восстановительному лечению вертеброгенных заболеваний свидетельствует о том, что 60 вертеброневрологических коек недостаточно для оптимального оказания помощи населению, тем более что 14% обслуживаемого контингента жители Ивановского региона.

В структуре госпитализированной заболеваемости по данным ГКБВЛ № 5 за 1995;2000 годы основную долю составили пациенты с синдромами поясничного остеохондроза, в ввиде радикулопатии и нейродистрофической люмбоишиапгии.

Отмечено, что по данным бюро медицинской статистики Управления здравоохранения области нарушения осанки и сколиозы имеют до 6% состоящих под наблюдением в детских поликлиниках детей. Однако, по данным клинических осмотров, нарушения осанки выявлены у 87% обследованных детей, в том числе 53,47% имели наличие преостеохондро.

109 за в стадии функциональной напряжения, в стадии функциональной недостаточности -28,3%. У молодежи преостеохондроз выявлен у всех исследуемых, причем в стадии функциональной недостаточности у 67,43%. При этом отмечено что в детском и юношеском возрасте доклинические проявления в стадии функциональной недостаточности преобладали на поясничном уровне (у 25% и 32.18% соответственно).

Выявлены признаки «кручения» позвоночного столба, предложенного как понятие, А Н. Новосельским и Б. А. Зиминым в 1993 году, в 100% случаев при обследовании испытуемых всех возрастных групп. Наиболее многочисленной была группа, в которой кручение в шейно-грудном отделе было направлено вправо, а грудопоясничном влево 30,5 -32,5%. В указанной фуппе при анализе антропометрических показателей выявлено укорочение правой ноги на 0,5−1см (t=2,87), а частота встречаемости нарушений осанки и сколиотических деформаций отмечалась в 87% случаев.

Установлено, что некоторые варианты структурной асимметрии, являющиеся конституциональной «нормой», предрасполагают к формированию «преостеохондроза» и в последующем к различным клиническим проявлениям вертеброгенных заболеваний.

Так, при исследовании микроциркуляции в мышцах методом игольчатой полярографии у 16 испытуемых с миофасциальными триггер-ными пунктами, в том числе у 9 женщин и 7 мужчин в возрасте от 21 до 52 лет, с использованием тактильного, болевого, вибрационного, температурного и эмоционального раздражения выявлено что мышечный рОг находился, с учётом индивидуальных различий, в пределах 24 — 32 мм рт. ст при среднем 29,1 ±1,8 и был устойчив, а в области триггерных пунктов рОг резко отклонялся либо в сторону высоких значений (59,6±4.8), или к низким значениям, вплоть до 0 (t=4,85). Чётко выделялись следующие уровни микроциркуляции, граница, периферия и центр триггерного пункта. На границе реакция на пробы выражалась резкими (доли секунды, секунды) колебаниями р02, характерными для скачкообразных изменений потребления кислорода мышечной тканью при напряжении-расслаблении мышечных волокон, а на периферии реакция на пробы выглядела качественно иначе и проявлялась в выраженных, но относительно медленных (десятки секунд) и плавных изменениях р02.

Если известно, что в случае периферических рефлекторных и нев-ральных двигательных расстройств основными проявлениями триггерного пункта являются боль и мышечный спазм, то в случае центральных двигательных расстройств при раздражении триггера иногда вызываются сложные двигательные стереотипы, гиперкинезы.

Полученные данные явились основой разработки диагностических алгоритмов определения морфо-функционального дефекта при вертеброгенных заболеваниях периферической нервной системы для всех уровней лечебно-профилактической помощи, а также диагностических стандартов, критериев оценки реабилитационного резерва и реабилитационного прогноза при данной вертеброневрологической патологии.

На третьем этапе установлено, что качество медико-социальной реабилитации больных с наиболее часто встречающимися синдромами вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы снижается действием неблагоприятных факторов. При этом наиболее часто встречаются такие, как недифференцированное лечение на предыдущих этапах, ранняя выписка к труду, низкая медицинская активность пациентов.

Для улучшения работы отборочной и реабилитационной комиссий, а также планирования работы больницы восстановительного лечения предложен комплекс медико-организационных мероприятий: 1. Распределение потоков поступающих больных вертеброневрологического профиля на ряд клинико-реабилитационных групп для стационарного и амбулаторного этапов реабилитации.

2. Предложены алгоритмы формирования реабилитационных программ в зависимости от выраженности морфо-функционального дефекта, кинезо-терапевтических мероприятий и методов мануальной коррекции.

3. В лечебные комплексы для больных с радикулопатией и нейродистро-фической люмбоишиалгией предложено включать гирудотерапию, эпиду-ральные блокады с гидрокортизоном, мягкотканные и мобилизационные техники мануальной терапии, занятия на тренажерах маятникового типа.

4. Разработаны и предложены программы тематического усовершенствования для врачейневролгов и терапевтов по вопросам восстановительного лечения больных с вертеброгенными заболеваниями периферической нервной системы.

5 Совершенствование организационной структуры оказания специализированной вертеброневрологической помощи за счет создания специализированных вертеброневрологических центров, обеспечивающих диагностику, ургентную помощь, восстановительное лечение и профилактику вертеброгенных заболеваний на базе больниц восстановительного лечения, а так же в виде самостоятельных учреждений здравоохранения. В ходе организационного эксперимента доказана эффективность организации этапа ургентной помощи больным данного профиля на базе восстановительного лечения. Разработана структура вертеброневрологического центра.

На четвертом этапе в ходе организационного эксперимента отработано положение о Вертеброневрологическом центре, включающее функции системы контроля качества лечебно-профилактической помощи при вертеброгенных заболеваниях периферической нервной системы, принципы и порядок отбора больных, документооборот, включая историю для взрослого детского возраста, штатное расписание, а так же критерии оценки эффективности реабилитации.

В ходе эксперимента, отработаны критерии эффективности специализированной вертеброневрологической помощи в системе восстановительного лечения по данным ГКБВЛ № 5. По итогам научно-организационного эксперимента по внедрению предложенных медико-организационных мероприятий достигнута медико-социальная эффективность. Например, медицинская эффективность на индивидуальном уровне выразилась в том, что в период стихания обострения вертикальная составляющая в фазу заднего толчка опорных реакций достигает аналогичного показателя переднего, а величина продольной составляющей больше в фазу заднего толчка по сравнению с передним. Выявлено увеличение числа благоприятных исходов с 95% в 1995 до 99% в 2000 году при t=2,68, восстановление трудоспособности в 99% случаев. Стойкая утрата трудоспособности наступила в 1,2% случаев. Однако стойкая полная утрата (инвалидность 11 группы) отмечалась лишь в 0,5% случаев, в 0,7% случаев установлена стойкая частичная утрата трудоспособности (инвалидность 111 группы).

Социальная эффективность на групповом уровне выявлена по состоянию ремиссии у 120 пациентов с поясничным остеохондрозом (случайная выборка) с хронически-прогредиентным рецидивирующим течением заболевания, проходивших лечение в ГКБВЛ№ 5, в том числе у 65 женщин и 55 мужчин в возрасте 46,3±2,3 года со средней давностью заболевания 10,2±2,6 года выявила, что стойкая ремиссия до 2 лет отмечалась у 21%, до 5 лет — у 14%, до 10 лет — у 5% пациентов. У остальных изменился характер течения, оно оставалось рецидивирующим, с той же, либо несколько меньшей частотой, но выраженность рецидивов держалась на одном уровне или была менее интенсивной. Сами больные отмечали улучшение качества жизни, заключающееся в том, что при использовании гигиены поз и движений, а также фиксирующих ортопедических средств позволяло им избегать болей и выполнять профессиональную и бытовую деятельность. Таким образом, у лиц прошедших наблюдение в условиях продолжительного комплекса мероприятий, сменилось течение заболевания на хронически рецидивирующее или хронически рецидивирующее регредиентное. Показательно, что в исследуемой группе, даже в случаях длительной ремиссии, сохранялся неврологический дефицит в виде легких чувствительных расстройств у 22% и рефлекторных выпадений у 14%, а патобиомеханических изменения в виде регионарного позного дисбаланса мышц, функциональных блоков суставов и атипичных локомоторных паттернов отмечались у 56% обследованных.