Оценка эффективности диспансерного наблюдения и качества жизни больных первичной открытоугольной глаукомой

Актуальность проблемы. Проблема первичной глаукомы по праву считается одним из приоритетных направлений в офтальмологии в силу своей медико-социальной значимости (Мошетова Л.К., Корецкая Ю. М., 2005). Большой вклад в решение этой проблемы внесли А. П. Нестеров, М. М. Краснов, В. В. Волков, А. Я. Бунин, А. Н. Добромыслов, Е. С. Либман, А. В. Супрун, Ю. С. Астахов, В. Н. Алексеев, М. М. Романовский и др.

Однако до сих пор это заболевание является причиной необратимой слепоты и слабовидения, занимая одно из ведущих мест в перечне инвалидизи-рующих заболеваний органа зрения (Нестеров А.П., 1995; 2000; Егоров Е. А. др., 2001; Золотарев А. В. и др., 2004; Шевченко М. В., Карлова Е. В., 2004; Ба-синский С.Н., Басинский А. С., 2005; Либман Е. С., Шахова Е. В., 2005). Частота слепоты от глаукомы в мире за последние 30 лет практически не изменилась и составляет 14,0−15,0% от общего числа всех слепых (Нестеров А.П., 1995; 2000; Егоров Е. А. и др., 2001; Мошетова Л. К., Корецкая Ю. М., 2005). Е. С. Либман и соавт. (2000; 2005) отмечают увеличение роли глаукомы среди причин первичной инвалидности за последние десятилетие, которая возросла с 12,0 до 20,0%. Подавляющее большинство инвалидов с глаукомой нуждаются в реабилитации: 53,0% - медицинской, 72,0% - профессиональной и 91,0% -социальной.

Среди клинических форм заболевания наибольшее значение имеет первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ), на долю которой приходится от 70,0% (Егоров Е.А. и др., 2001) до 92,0% (Quigley Н.А., 1996) всех случаев глаукомы. На сегодняшний день ПОУГ поражено примерно около 40 млн. человек в мире (Либман Е.С., 2000) и эта цифра с течением времени неуклонно увеличивается.

Значительная распространенность ПОУГ, необратимое течение и серьезный прогноз служат причиной постоянного внимания к этому заболеванию со стороны исследователей и практических врачей. Однако на фоне многочисленных исследований, проводящихся в области изучения этиологии и патогенеза, диагностики и лечения ПОУГ, практически отсутствуют работы по комплексной клинико-статистической оценке эффективности системы диспансерного наблюдения и поликлинического этапа лечения больных, страдающих глаукомой.

ПОУГ относится к разряду хронически текущих неизлечимых заболеваний. Факт установления диагноза глаукомы определяет пожизненную диспансеризацию и необходимость постоянного лечения этой группы больных, оказывает психологическое давление на сознание больного и меняет привычный образ жизни пациентов. В последние годы наблюдается значительный рост интереса к понятию «качество жизни» со стороны представителей различных областей медицины, в том числе и офтальмологов (Либман Е.С. и др., 2002). Исследование качества жизни у больных глаукомой может дать информацию о динамике развития заболевания, позволит осуществлять мониторинг эффективности и переносимости проводимого лечения, развития возможных осложнений. Изучение качества жизни больных, страдающих ПОУГ, является актуальной частью данного исследования и даст возможность более полной оценки эффективности системы диспансерного наблюдения и поликлинического этапа лечения больных первичной глаукомой. Такое направление имеет настоящее исследование и этим определяется его актуальность.

Цель исследования — оценка эффективности диспансерного наблюдения, поликлинического этапа лечения и качества-жизни больных первичной откры-тоугольной глаукомой.

Основные задачи исследования.

1. Изучить распространенность первичной открытоугольной глаукомы среди населения Санкт-Петербурга.

2. Изучить качество диспансерного наблюдения больных с ПОУГ в поликлиниках города.

3. Провести анализ эффективности и адекватности лечения больных с ПОУГ в поликлиниках города.

4. Дать сравнительную медико-социальную оценку качества жизни больных с ПОУГ.

5. Обосновать организационные мероприятия по усовершенствованию системы диспансерного наблюдения, повышению эффективности поликлинического этапа лечения и улучшению качества жизни больных ПОУГ.

Научная новизна исследования. Впервые разработана программа изучения эффективности диспансерного наблюдения и поликлинического этапа лечения больных ПОУГ. Проанализирован удельный вес различных форм глаукомы, а также показатели распространенности ПОУГ среди населения Санкт-Петербурга. Впервые изучена и проанализирована динамика глаукомного процесса у пациентов, состоящих на диспансерном учете по поводу ПОУГ в поликлиниках города. Дана оценка своевременности выявления больных ПОУГ в начальных стадиях с учетом способов диагностики заболевания. Впервые представлены результаты исследования качества диспансерного наблюдения, а также эффективности амбулаторного лечения больных ПОУГ.

Впервые разработана программа проведения сравнительного исследования качества жизни больных первичной глаукомой и лиц, не имевших данного заболевания. Выявлены особенности основных видов жизнедеятельности больных ПОУГ. Впервые представлены результаты анализа социального статуса и материального благополучия лиц, страдающих ПОУГ. Дана сравнительная медико-социальная оценка качества жизни больных с ПОУГ в различных аспектах жизнедеятельности (в быту, на работе, вне дома). Выявлены и проанализированы факторы, приводящие к снижению качества жизни пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. Впервые представлено обоснование организационных форм и мероприятий по усовершенствованию системы диспансерного наблюдения, повышению эффективности поликлинического этапа лечения больных ПОУГ, а также способствующие улучшению качества их жизни.

Научно-практическая значимость. Представленные материалы на современном этапе дополняют и уточняют сведения о распространенности ПОУГ среди населения Санкт-Петербурга. Выявленные закономерности развития глаукомного процесса позволяют совершенствовать систему взаимодействия «поликлиника-стационар-поликлиника», повышать качество ранней диагностики и выявления заболевания в начальных стадиях. Полученные количественные и качественные характеристики проведения диспансерных осмотров больных, состоящих на учете по поводу ПОУГ, позволяют совершенствовать организационно-клиническую деятельность поликлиник Санкт-Петербурга. Выявленные особенности амбулаторного этапа лечения больных ПОУГ дают возможность врачам-офтальмологам определить приоритетные мероприятия по повышению эффективности лечения больных ПОУГ в условиях поликлиники. Практический интерес представляют результаты медико-социальной оценки качества жизни больных, страдающих ПОУГ, которые позволяют пополнить сведения о развитии заболевания, о возможных причинах отрицательной динамики глаукомного процесса, что, в свою очередь, дает возможность оптимизировать попытки стабилизации зрительных функций у больных глаукомой и повысить качество их жизни.

Реализация работы. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, представлены в методических рекомендациях «Обоснование организационных форм лечения и реабилитации больных первичной открыто-угольной глаукомой». Фрагменты работы используются в учебном процессе со студентами, интернами и клиническими ординаторами кафедры офтальмологии и кафедры общественного здоровья и здравоохранения СПбГМА им. И. И. Мечникова. Основные положения и выводы опубликованы в 15 печатных работах.

Апробация материалов исследований. Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на:

• Научной конференции молодых ученых и студентов Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2002);

• Региональной научно-практической конференции для врачей «Некоторые аспекты современной диагностики и комплексного лечения первичной от-крытоугольной глаукомы» (Санкт-Петербург, 2002);

• 2-м интернациональном конгрессе молодых ученых (Армения, Ереван,.

• Республиканской конференции «Всероссийская офтальмологическая школа» (Москва, 2003);

•Региональной конференции, посвященной 80-летию А. П. Нестерова «Глаукома на рубеже столетий» (Москва, 2003);

• Региональной конференции «Школа глаукоматолога» (Санкт-Петербург,.

• VIII съезде офтальмологов России (Москва, 2005).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Показатели распространенности ПОУГ среди населения Санкт-Петербурга. Распространенность ПОУГ среди мужчин в возрастной группе старше 40 лет статистически достоверно выше, чем среди женщин и зависит от возраста пациентов, увеличиваясь в возрастной группе старше 70 лет практически в 20 раз.

2. Качество системы диспансерного наблюдения за больными с ПОУГ в условиях крупного промышленного мегаполиса. Установлено низкое качество системы диспансерного наблюдения за больными ПОУГ, которое обусловлено нерегулярным проведением диспансерных осмотров у большинства пациентов с ПОУГ, а также отсутствием полноценного и качественного контроля за уровнем ВГД, состоянием зрительных функций и зрительного нерва.

3. Оценка эффективности поликлинического этапа лечения пациентов с первичной глаукомой. Выявлена низкая эффективность поликлинического этапа лечения больных, страдающих ПОУГ, которая обусловлена нерегулярным использованием большинством пациентов местных лекарственных препаратов, преобладанием устаревших консервативных методов гипотензивного лечения над современными лазерными и хирургическими методиками, а также практическим отсутствием курсов поддерживающей консервативной терапии.

4. Влияние ПОУГ на образ и качество жизни пациентов. ПОУГ являясь хроническим прогрессирующим заболеванием, оказывает влияние на образ жизни пациентов, страдающих глаукомой и приводит к снижению качества их жизни, которому способствует наличие «психологического давления» диагноза глаукомы на сознание больного, необходимость постоянного использования местных лекарственных препаратов, обладающих (в отдельных случаях) побочными эффектами.

5. Организационные мероприятия по усовершенствованию системы диспансерного наблюдения, повышению эффективности поликлинического этапа лечения больных с ПОУГ, а также по улучшению качества их жизни. Полученные неутешительные статистические данные о состоянии дел в практическом здравоохранении свидетельствуют о необходимости принятия организационных мероприятий и мер по усовершенствованию системы диспансерного наблюдения, повышению эффективности поликлинического этапа лечения и улучшению качества жизни больных с ПОУГ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 149 машинописных страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, анализа и обсуждения собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, 4-х приложений. В работе использовано 207 отечественных и 89 иностранных источников литературы. Диссертация содержит 14 таблиц и 13 рисунков.

105 ВЫВОДЫ.

1. Распространенность ПОУГ среди мужчин в возрастной группе старше 40 лет (6,43 на 1000 населения) достоверно выше (р<0,05), чем среди женщин (4,36 на 1000 населения) и зависит от возраста пациентов, увеличиваясь в старшей возрастной группе (70 лет и старше) в среднем до 17,3 на 1000 населения.

3. Диагноз ПОУГ чаще всего устанавливается при обращении пациента по поводу другого глазного заболевания (49,4%), что свидетельствует о наличии настороженности в плане глаукомы у врачей-офтальмологов городских поликлиник. Определен достаточно низкий процент выявления глаукомы на профилактических осмотрах (7,4%), что обусловлено недостаточным охватом осмотрами предприятий и организаций города и низким качеством их проведения.

4. Проведенное исследование показало низкую эффективность системы диспансерного наблюдения за больными первичной глаукомой, поскольку у 86,0% больных со стажем глаукомного процесса более 10 лет установлено прогрессивное ухудшение зрительных функций с переходом заболевания в более тяжелую стадию, что обусловлено: нерегулярным проведением диспансерных осмотров у большинства пациентов с ПОУГ (62,9%), отсутствием полноценно.

W 1 W го и качественного контроля за динамикои зрительных функции, состоянием зрительного нерва и уровнем ВГД.

5. Установлены низкие показатели эффективности поликлинического этапа лечения, которые обусловлены: недостаточной медицинской информированностью больных ПОУГ о сущности своего заболевания, нежеланием или невозможностью большинства пациентов (65,7%) использовать местные лекарственные препараты регулярно и в соответствии с назначенным режимом закапывания капельпреобладанием консервативных методов гипотензивного лечения (51,2%) над лазерными (4,3%) и хирургическими (12,1%) методикамипрактическим отсутствием курсов консервативной поддерживающей терапии.

6. ПОУГ, являясь хроническим прогрессирующим заболеванием, оказывает значительное влияние на особенности образа жизни пациентов, страдающих глаукомой, и приводит к снижению качества их жизни. Это обусловлено: недостаточным уровнем медицинской информированности пациентов о сущности своего заболевания и наличием «психологического давления» диагноза глаукомы на сознание больногонизкими зрительными функциями больных, ограничивающими жизнедеятельность пациентовнеобходимостью постоянного использования местных лекарственных препаратов, а также побочным действием некоторых гипотензивных средств.

7. Существующая система поликлинического этапа лечебного и профилактического обеспечения нуждается в дальнейшем развитии и совершенствовании. По мере развития системы общеврачебной практики и семейной медицины возрастает необходимость последипломного обучения врачей общей практики с расширением программы офтальмологических разделов с изучением факторов риска и особенностей качества жизни больных ПОУГ. Необходимо внедрение стандартов диагностики и лечения больных ПОУГ в условиях поликлиники.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Глаукома остается ведущей причиной слепоты и слабовидения в России и во многих странах мира. В связи с этим необходимо разработать организационные мероприятия и меры по усовершенствованию городской системы диспансерного наблюдения за больными ПОУГ.

2. В связи с высокой распространенностью ПОУГ среди городского населения (особенно старших возрастных групп) необходимо совершенствовать систему последипломной подготовки специалистов (врачей-офтальмологов и врачей общей практики) по вопросам диагностики, лечения и профилактики ПОУГ. A.

3. С целью улучшения диагностики и выявления заболевания на ранних стадиях (особенно среди населения возрастной группы старше 40 лет) рационально использовать разработанные и апробированные в Санкт-Петербурге скрининговые компьютерные программы. Проведенное исследование свидетельствует о необходимости дополнительного материально-технического обеспечения офтальмологических кабинетов.

4. Врачам-офтальмологам городских поликлиник и врачам общей практики необходимо регулярно (1 раз в 3 мес) осуществлять диспансерные осмотры больных ПОУГ с проведением визорефрактометрии, периметрии, тонометрии, дискоскопии, повышать уровень медицинской информированности пациентов, обучать их методам самоконтроля.

5. Нуждается в совершенствовании система взаимодействия «поликлиника-стационар-поликлиника» для своевременного выявления больных с нестабилизацией глаукомного процесса и направления их в стационар для проведения лазерного или хирургического лечения, а также для прохождения курсов консервативной поддерживающей терапии, направленной на коррекцию метаболических нарушений, улучшение гемодинамики и нейропротекцию.

6. Выявленные особенности качества жизни больных ПОУГ свидетельствуют о необходимости повышения уровня медицинской информированности больных ПОУГ. С целью повышения качества жизни больных ПОУГ необходимо расширить список бесплатных лекарственных препаратов, обеспечить индивидуальный подбор гипотензивных средств и рациональный режим их использования с учетом выявленных особенностей образа жизни, стадии заболевания и наличия сопутствующей патологии.