Оценка эффективности лечения глюкокортикостероидными препаратами больных хронической обструктивной болезнью легких

В последние годы в структуре заболеваемости и смертности отмечается тенденция к увеличению удельного веса хронических заболеваний легких, из которых основными являются хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и бронхиальная астма (БА). Обострения этих заболеваний вызывают длительную потерю трудоспособности и требуют больших затрат на лечение (Mapel D., et al., 2004). Сейчас ХОБЛ является четвертой причиной смертности в мире и, как предсказывается, в ближайшие десятилетия будет наблюдаться увеличение ее распространенности и смертности от нее (Murray C.J.L., Lopez A.D., 1996). В промышленно развитых странах количество больных Б, А составляет до 5% населения (McFadden E. R, Draunwald Е. et al., 2001). В России БА страдают около 7 млн. человек, при чем около 1 млн. из них имеют тяжелую форму заболевания (Чучалин А.Г., 1997, 2000). В Санкт-Петербурге уровень заболеваемости ХОБЛ и БА у взрослых повышается. Так заболеваемость ХОБЛ с 1999 по 2003 год увеличилась в 1,85 раз и составила 0,152%о. Заболеваемость БА с 1991 по 2003 год увеличилась в 3,5 раза и составила 0,59%о. В 2003 году в структуре инвалидов по болезням органов дыхания больные БА составляли 64,9% случаев. Доля инвалидов с диагнозом ХОБЛ составляла 29,4% случаев (Илькович М.М., Игнатьев В. А., Шкляревич Н. А., 2005).

Воспаление играет доминирующую роль в патогенезе ХОБЛ и БА (GOLD 2004, GINA 2004), однако оно серьезно различается. Эффективность глюкокортикостероидной терапии у пациентов Б, А не вызывает сомнений. Что касается ХОБЛ то по данным GOLD (2004) можно ожидать, что противовоспалительное лечение ГКС препаратами оказывает клинический эффект, заключающийся в контролировании симптомов, предупреждении обострений и замедлении прогрессирования ХОБЛ. Опубликованы результаты масштабных многоцентровых контролируемых исследований (Copenhagen City Lung.

Study, EUROSCOP, ISOLDE, Lung Health Study II), в которых было установлено, что длительное применение ИГКС гормонов сопровождается уменьшением числа тяжелых и среднетяжелых обострений ХОБЛ, улучшением клинических симптомов заболевания и качества жизни больных ХОБЛ. Однако вопрос об эффективности ГКС препаратов и соответственно их назначении больным ХОБЛ окончательно не решен. Не установлено их влияние на изменение показателей внешнего дыхания, диффузионную способность легких, микроциркуляцию в малом круге кровообращения. Спорными остаются вопросы о дифференцированном назначении ГКС препаратов при различных степенях тяжести ХОБЛ. Отсутствуют работы и научно-обоснованные рекомендации по применению ГКС препаратов у пациентов с сочетанной патологией ХОБЛ и БА.

Противоречивость данных литературы свидетельствует об актуальности изучения и оценки эффективности глюкокортикостероидых препаратов в лечении больных ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с БА.

Цель исследования: оценка эффективности глюкокортикостероидной терапии и ее связи со способом введения препаратов у больных хронической обструктивной болезнью легких и пациентов ХОБЛ в сочетании с БА.

Задачи исследовании.

1. Оценить изменения активности воспалительного процесса в бронхах у больных ХОБЛ и пациентов ХОБЛ в сочетании с БА при различных способах введения глюкокортикостероидных гормонов.

2. Изучить динамику скоростных показателей функции внешнего дыхания и изменение диффузионной способности легких у больных ХОБЛ и пациентов ХОБЛ в сочетании с БА на фоне глюкокортикостероидной терапии.

3. Определить динамику показателей газового состава крови у больных ХОБЛ и пациентов ХОБЛ в сочетании с БА на фоне глюкокортикостероидной терапии.

4. Изучить изменения перфузии в легких у больных ХОБЛ и пациентов ХОБЛ в сочетании с БА на фоне глюкокортикостероидной терапии,.

5. Оценить изменение клинических симптомов и качества жизни у больных ХОБЛ и пациентов ХОБЛ в сочетании с БА на фоне глюкокортикостероидной терапии.

Научная новизна работы.

1. Доказано, что при средней тяжести ХОБЛ этапное применение ГКС препаратов (в стационаре внутривенно капельно, а затем использование ингаляционных ГКС) на протяжении шести месяцев приводит к увеличению ОФВ1, парциального напряжения кислорода в крови.

2. При тяжелом течении ХОБЛ продолжительная терапия ИГКС не способствует улучшению перечисленных показателей, но, что очень важно, не приводит к их ухудшению.

3. Впервые доказана эффективность этапного лечения глюкокортикоидами с учетом тяжести ХОБЛ.

Практическая значимость работы.

1. Больным ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с БА среднетяжелого и тяжелого течения в фазу обострения целесообразно включать в стандартную схему лечения терапию внутривенными глюкокортикостероидными гормонами, поскольку они способствуют уменьшению клинических проявлений и снижению активности воспаления.

2. Больным ХОБЛ среднетяжелого течения целесообразно включать в стандартную схему лечения длительную терапию ингаляционными глюкокортикостероидными препаратами, так как это способствует уменьшению выраженности местного воспаления, улучшению скоростных показателей ФВД, диффузионной способности легких, увеличению парциального напряжения кислорода, снижению числа обострений заболевания и улучшению показателей качества жизни.

3. Больным ХОБЛ в сочетании с БА среднетяжелого течения необходимо включать в стандартную схему лечения длительную ингаляционную глюко-кортикостероидную терапию, так как это способствует уменьшению выраженности местного воспаления, улучшению скоростных показателей ФВД, диффузионной способности легких, урежению обострений заболевания и улучшению показателей качества жизни.

4. Больным ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с БА тяжелого течения показано включение в стандартную схему лечения длительной ингаляционной глюко-кортикостероидной терапии, так как ее назначение сопровождается уменьшением количества обострений, улучшением показателей качества жизни и сохранением уровня скоростных показателей ФВД.

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение различных путей введения глюкокортикостероидов у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения способствует уменьшению выраженности местного воспаления, что важно для предотвращения повреждения тканей бронхов.

2. Длительное применение ингаляционных глюкокортикостероидов увеличивает скоростные показатели функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с БА.

3. На фоне длительного применения ингаляционных глюкокортикостеро-идных препаратов повышается уровень парциального напряжения кислорода в крови у больных ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с БА за счет уменьшения активности воспаления.

4. По данным модифицированной (MRC Dyspnea Scale) шкалы симптомов больных ХОБЛ (Paggiaro) у пациентов с ХОБЛ после курса внутривенного введения глюкокортикостероидных гормонов уменьшаются клинические проявления заболевания: степень выраженности одышки, кашля, мокрота становится обычного цвета, что свидетельствует о клинической эффективности системных глюкокортикостероидов у больных ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с БА.

5. По данным вопросника больницы Святого Георгия у пациентов с ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с Б, А через шесть месяцев лечения ингаляционными глюкокортикостероидными гормонами достоверно повышается качество жизни по таким показателям как: выраженность симптомов заболевания, ограничение активности, влияния болезни и общий показатель.

Реализация и апробация работы.

Материалы работы были представлены на научно-практических конференциях: VI, VIII Булатовские чтения (2001, 2003 гг.), на 2-й межрегиональной научно-практической конференции с международным участием: Санкт-Петербургские научные чтения (2002).

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Результаты исследования внедрены в практическую работу клиники госпитальной терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова.

ВЫВОДЫ.

1. Уменьшению активности местного воспаления у больных ХОБЛ с течением болезни средней тяжести и тяжелым в фазу обострения наиболее эффективно способствовал внутривенный путь введения глюкокортикостероидных гормонов, при котором отмечался быстрый клинический эффект (в течение 10−14 дней), хотя сохранялись признаки активности воспалительного процесса в бронхах.

2. Длительное лечение ингаляционными глюкокортикостероидными препаратами у больных со среднетяжелой ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с БА сопровождалось не только стабилизацией клинического состояния больных, но и снижением активности воспаления в мокроте, проявляющегося уменьшением его показателей (эозинофилов, макрофагов). У больных с тяжелым течением заболевания стабилизация клинического состояния больных и снижение активности воспаления в мокроте были менее значительные.

3. Обнаруженное, у больных ХОБЛ средней тяжести и ХОБЛ в сочетании с БА средней тяжести, достоверное увеличение скоростных показателей функции внешнего дыхания на фоне этапного применения глюкокортикостероид-ных гормонов (внутривенного, а затем длительного ингаляционного), объясняется активным противовоспалительным действием этих препаратов. У больных с тяжелым течением ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с БА изменение скоростных показателей функции внешнего дыхания были недостоверны.

4. Длительное применение ИГКС препаратов у больных со средней степенью тяжести ХОБЛ сопровождалось повышением уровня парциального напряжения кислорода в крови, хотя значительного улучшения вентиляционно-перфузионных отношений в легких не отмечено. У пациентов ХОБЛ, получавших только бронхолитическую терапию отмечено некоторое снижение парциального напряжения кислорода в крови, которое можно объяснить недостаточным влиянием бронхолитических препаратов на воспалительный процесс в бронхах.

5. Качество жизни по данным вопросника больницы Святого Георгия у пациентов с ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с БА через шесть месяцев приема ингаляционных глюкокортикостероидных гормонов достоверно повысилось, что подтверждается уменьшением показателей опросника: выраженности симптомов заболевания, ограничения активности, влияния болезни и общего показателя.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Больным ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с БА среднетяжелого и тяжелого течения в фазу обострения целесообразно включать в стандартную схему лечения терапию внутривенными глюкокортикостероидными гормонами, поскольку они способствуют уменьшению клинических проявлений и снижению активности воспаления.

2. Больным ХОБЛ среднетяжелого течения целесообразно включать в стандартную схему лечения длительную терапию ингаляционными глюкокортикостероидными препаратами, так как это способствует уменьшению выраженности местного воспаления, улучшению скоростных показателей ФВД, диффузионной способности легких, увеличению парциального напряжения кислорода, уменьшает количество обострений заболевания и улучшает показатели качества жизни.

3. Больным ХОБЛ в сочетании с БА среднетяжелого течения необходимо включать в стандартную схему лечения длительную терапию ингаляционными глюкокортикостероидными препаратами, так как это способствует уменьшению выраженности местного воспаления, улучшению скоростных показателей ФВД, диффузионной способности легких, уменьшает количество обострений заболевания и улучшает показатели качества жизни.

4. Больным ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с БА тяжелого течения показано включать в стандартную схему лечения длительную терапию ингаляционными глюкокортикостероидными препаратами, так как это способствует уменьшению количества обострений, улучшению показателей качества жизни и не отмечается ухудшение скоростных показателей ФВД.