Научные основы организации и управления производственной деятельностью и ресурсами многопрофильных больниц

Актуальность исследования определяется необходимостью повышения эффективности управления здравоохранением на всех уровнях и, прежде всего, в медицинских учреждениях — производственной основы реализации потребности населения в медицинском обеспечении. От качества и организации работы учреждений зависит не только уровень здоровья населения, исполнение основных социальных гарантий государства, но и эффективность затрат общества на решение одной из важнейших социальных проблем — сохранение и развитие трудового потенциала.

Среди учреждений здравоохранения особое место отводится крупным многопрофильным больницам как центрам высокотехнологичной диагностической и высоко специализированной медицинской помощи. Ресурсные возможности многопрофильных больниц различного уровня (федеральных, региональных, муниципальных) во многом определяют качество и технологический уровень системы здравоохранения в целом. Они же в свою очередь являются главными потребителями ограниченных отраслевых ресурсов. Происходящее в последнее время в обществе повышение ценности здоровья и слабая ресурсная обеспеченность массовых форм медицинского обслуживания обусловливают высокий спрос населения на помощь в крупных многопрофильных учреждениях, о чем свидетельствует сложившиеся на практике потоки больных. В соответствии с пакетом рассматриваемых законопроектов, стратегическая линия отрасли в части стационарной помощи заключается в дальнейшем укрупнении больничных учреждений, создании сети межрайонных и межрегиональных центров, а также в оптимизации тарифной политики на основе повышения эффективности их основной и хозяйственной деятельности. Позитивные тенденции в уровне жизни населения и рост платежеспособного спроса также будут способствовать дальнейшему расширению рынка медицинских услуг высокого качества. Чтобы завтра соответствовать этим требованиям, учреждениям уже сегодня необходимо строить свою стратегию, основываясь на современных принципах управления.

Трудами ведущих специалистов H.A. Кравченко, В. З. Кучеренко,.

A.JI. Линденбратена, Ю. В. Михайловой, М. Ройтмана, В. И. Стародубова, И. М. Шеймана,.

B.М. Шиповой, C.B. Шишкина, О. П. Щепина, В. О. Флека и др. создается научная база для повышения эффективности функционирования отрасли, деятельности служб и работы учреждений, а экономические методы постепенно становятся повседневной практикой управления.

Высокая потребность в формировании современного подхода к «управлению эффективностью» в учреждениях здравоохранения вызвана тем, что в условиях недостаточного ресурсного обеспечения сохраняется затратный механизм хозяйствования, поддерживаемый существенной диспропорцией в размещении и использовании ресурсов, низким качеством их планирования, неупорядоченностью системы финансирования и отношений собственности, отсутствием стимулов у лечебно-профилактических учреждений к проведению реструктуризации и эффективному использованию ресурсов.

Подавляющее большинство исследований в области управления стационарной помощью посвящены решению конкретных проблем, находящихся вне больничного учреждения: оптимизации коечного фонда (Е.А. Логинова, H.A. Кравченко, Э.Н. Матвеев), формам и методам финансирования (И.М. Шейман, C.B. Шишкин и др.), развитию первичного звена медицинской помощи (И.Н. Денисов, Е. И. Черниенко, Ю. А. Короткое, С. И. Шляфер и др.), развитию системы стационарозамещающих технологий (A.A. Калининская), роли санаторно-курортного этапа лечения (А.Н. Карев), организации системы лекарственного обеспечения (Ю.Н. Канев). Методология экономического управления здравоохранением региона разработана В. Е. Тропниковой. Внутристационарная этапность оказания медицинской помощи нашла отражение в работах Г. Н. Царик, И. В. Виблой, анализ использования основных фондов проведен В. Р. Хальфиным, вертикальная форма управления средним медицинским персоналом предложена H.H. Альтманом.

Вместе с тем, проблема управления многопрофильной больницей разработана недостаточно. Прежде всего, отсутствует системный подход к ее решению, без которого получение высокой эффективности основной и хозяйственной деятельности невозможно, также как и достижение конкурентных преимуществ на рынке медицинских услуг. В теории управления здравоохранением отсутствует четкая дифференциация между понятиями — содержание работы и результат деятельности больницы. Социальный и экономический эффект работы больницы не получил статуса наиболее важного компонента в измерении эффективности. Отсутствует четкое понимание и методика количественного измерения результата деятельности стационара. Не определено место экономической эффективности в системе оценок эффективности основной и хозяйственной деятельности больницы. Нет четкого понимания структуры ресурсов, отсутствует методология их оценки и анализа Не разработаны принципы и методы управления больницей, обеспечивающие рациональное использование ресурсов и развитие учреждения.

Таким образом, концептуальной основой повышения эффективности деятельности учреждений здравоохранения, особенно крупных многопрофильных больниц, являющихся сложными производственными комплексами в области обеспечения населения высокотехнологичными видами специализированной медицинской помощи, является повышение эффективности управления, как на уровне учреждения, так и в рамках реализации общегосударственной политики в регионах и в муниципальных образованиях.

Современные теории и технологии управления, широко представленные в отечественной и зарубежной научной литературе, также как и опыт их применения в различных отраслях народного хозяйства (М.Х. Мескон, М. Альберт, Ф. Хедоури, 1992, Ф. Котлер, 1993, Т. Бойдел, 1995, Г. Десслер, 1997, P.A. Фатхутдинов, 1998, В. Р. Веснин,.

1999, Дж.К. Лафта, 1999, Б. З. Мильнер с соавт, 1999, 2002, В. Н. Лексин, А. Н. Швецов,.

2000, В. С. Ефремов, 2001, А. Зелль, 2001, X. Виссема, 2001, Д. А. Гаврилов, 2002, С. А. Николаева, C.B. Шебек, 2002, В. Д. Маркова и С. А. Кузнецова, 2002, А. Аакер, 2002, и др.) стали теоретической базой наших разработок в обосновании подходов и практических методов управления многопрофильной больницей.

Все вышеизложенные положения позволили сформулировать цель данного исследования, которая заключается в научном обосновании направлений оптимизации управления многопрофильной больницей с целью повышения эффективности использования ресурсов на основе внедрения методов финансово-экономического и управленческого анализов, модернизации организационной структуры, введения элементов управления персоналом.

В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:

1. Провести анализ состояния и выявить основные проблемы в управлении ресурсами в учреждениях здравоохранения на основании изучения отечественного и зарубежного опыта функционирования и реформирования системы медицинской помощи.

2. Обосновать теоретические подходы и методологическую базу управления учреждениями здравоохранения в целях повышения эффективности использования ресурсов с учетом перспективы развития отрасли, реализации современной концепции стратегического управления.

3. Оценить состояние, динамику и эффективность использования основных видов ресурсов здравоохранения: финансов, кадров, основных фондов в многопрофильных больницах на фоне общефедеральных и региональных тенденций.

4. Разработать и апробировать методологию экономического анализа основной и хозяйственной деятельности учреждений здравоохранения на основе методов структурного анализа, интегральной и рейтинговой оценки работы учреждений и их подразделений.

5. Разработать предложения по оптимизации организационной структуры управления многопрофильным стационарным учреждением на принципах организационного проектирования, целевого подхода, концентрации административных функций.

6. Оценить экономический результат системного (с позиции управления основной и хозяйственной деятельностью) решения проблемы эффективного управления ресурсами в больнице.

7. Провести социально-психологическую оценку руководителей среднего звена в части их адаптации к реализации управленческих функций в условиях реорганизации медицинской помощи, развития и укрепления рыночных отношений.

Объектом исследования является система управления деятельностью крупных многопрофильных больниц в период структурной реорганизации системы оказания медицинской помощи, в условиях децентрализации управления и повышения роли муниципальных образований в реализации социальной политики государства.

Предмет исследования — организационные и экономические механизмы повышения эффективности работы и использования ресурсов учреждениями здравоохранения.

Научная новизна исследования состоит в решении научной проблемы методологического обеспечения управленческих решений в области повышения эффективности работы учреждения здравоохранения на основе рационального обеспечения и использования ресурсного потенциала.

В ходе выполнения исследования:

• с позиции современной концепции стратегического управления даны определения базовых понятий: результата деятельности стационарного учреждения, социально-экономической эффективности работы стационарного учрежденияопределено место управления ресурсами в общей концепции управления организациейсформулированы принципы управления ресурсами, методологические подходы к оценке ресурсной базы, обоснован состав внутренних и внешних факторов, определяющих эффективность работы учреждения;

• разработана оригинальная методика управленческого и экономического анализа состояния и использования основных видов ресурсов, построенная на системе показателей, традиционно применяемых в здравоохранении и специфических показателей, отражающих экономические характеристики различных видов ресурсов;

• разработана и апробирована методика структурного анализа работы больниц (с учетом основной и хозяйственной деятельности), построенная на системе уникальных показателей оценки экономической эффективности, интегральной и рейтинговой оценок, позволившая обосновывать приоритетные направления развития и выявлять зоны неэффективности, требующие реорганизации;

• разработана и внедрена организационная структура управления многопрофильной больницей, обеспечивающая оптимальное сочетание организационных и экономических методов, способствующая концентрации управленческих функций и сокращению административного аппарата;

• применение методики психологического тестирования руководящего состава позволило выявить личностные особенности управленцев среднего звена, их готовность и возможность работать в новых экономических условиях, наметить конкретные направления их адаптации к работе учреждения на рынке медицинских услуг;

• получены ценные эмпирические данные, характеризующие мало известные стороны экономической деятельности системы здравоохранения на различных уровнях, движения кадровых ресурсов, использования основных фондов.

Научно-практическая значимость и внедрение результатов работы.

На основании проведенных исследований дано научное обоснование основных направлений оптимизации управления различными видами ресурсов в многопрофильных ЛПУ.

Материалы диссертации использованы при подготовке:

• методических рекомендаций «Оценка эффективности экономической деятельности лечебно-профилактических учреждений». Утверждены Министерством здравоохранения Свердловской области 3.06.2001 г.;

• методических рекомендаций «Оценка экономической эффективности деятельности структурных подразделений ЛПУ». Утверждены Министерством здравоохранения Свердловской области 12.12.2002 г.;

• при разработке Концепции развития здравоохранения г. Екатеринбурга на 20 032 005 гг. и на период до 2010 г. Утверждена Городской Думой 27.05.2003 № 39/3;

• учебного пособия «Методика оценки экономической эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений и их структурных подразделений». Екатеринбург: Изд-во УГЭУ, 2004 г., 33 е.;

• методического письма № 10−5/904 «Оценка экономической эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений и их структурных подразделений». Утверждено Министерством здравоохранения РФ 2004 г.;

• монографии «Многопрофильная больница: управление ресурсами». Екатеринбург: Изд-во АМБ, 2004 г., 212 е.;

• в учебном процессе на кафедрах «Общественное здоровье и здравоохранение» Уральской и Челябинской государственных медицинских академий, «Экономики и управления здравоохранением» Уральского государственного экономического университета.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основные понятия, принципы и методические подходы к управлению ресурсами в медицинских организациях в свете современных тенденций развития здравоохранения, укрепления рынка медицинских услуг, в рамках концепции стратегического менеджмента.

2. Оценка состояния и основные тенденции в динамике ресурсного обеспечения здравоохранения (федеральный, региональный, учрежденческий уровень) финансами, кадрами, основными фондами.

3. Методология анализа основной и экономической деятельности учреждений здравоохранения и результаты эффективности работы крупных многопрофильных больниц регионального и муниципального подчинения, стационара и поликлиники, стационарных отделений различного профиля.

4. Принципы оптимизации и модель организационной структуры управления, способствующая повышению эффективности основной и хозяйственной деятельности больничного учреждения.

5. Оценка личностного потенциала и психологической готовности среднего звена руководящего состава учреждения здравоохранения к работе в новых экономических условиях и предложения по повышению их адаптации.

Апробация работы. Результаты исследования доложены и обсуждены на различных научных симпозиумах и научно-практических конференциях, в том числе: российско-британских семинарах по проблемам менеджмента в здравоохранении (Екатеринбург, 1997;2000 гг.) — «Методы оценки эффективности работы медицинского учреждения (Бенчмаркинг)» (Екатеринбург, 2000 г.) — «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» (Москва, 2000 г.) — «Реформы здравоохранения — проблемы и опыт их решения» (Екатеринбург, 2000 г.) — заключительной конференции по распространению опыта, приобретенного в ходе совместного Российско-Британского проекта по реформированию управления здравоохранением и оптимизации использования ресурсов в здравоохранении (Екатеринбург, 2000 г.) — «Эффективность работы лечебно-профилактических учреждений» (Екатеринбург, 2000 г.) — «Организация здравоохранения — проблемы и решения» (Челябинск. 2001 г.) — «Экономическая эффективность и развитие регионального здравоохранения» (Москва, 2002 г.) — «Здоровье населения, политика и технология здравоохранения» (Москва, 2003 г.) — «Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности» (Москва. 2003 г.) — «Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения на региональном уровне» (Иваново, 2003 г.) — на Всероссийском симпозиуме по экономической теории" (Екатеринбург, 2003 г.) — на заседании Ученого Совета Средне-Уральского научного Центра РАМН (Екатеринбург, 2005 г.) и других.

Материалы диссертации опубликованы в 39 печатных работах.

выводы.

1. Анализ отечественного и зарубежного опыта управления больничными учреждениями позволил выявить основные проблемы, стоящие перед российским здравоохранением в области использования и развития ресурсного потенциала отрасли:

• остаточный принцип финансирования отрасли в течение многих десятилетий и современная ценовая политика не ориентированы на нормальное воспроизводство и развитие ресурсной базы учреждений здравоохранения, а самостоятельная экономическая деятельность учреждений не в состоянии компенсировать имеющийся дефицит ресурсов;

• сохраняющиеся диспропорции в распределении ресурсов, как по территориям, так и отдельным учреждениям отражают тенденции ослабления государственного регулирования социальной политики в регионах, что отрицательно сказалось на организации экономически обоснованной единой многоуровневой системы медицинского обслуживания населения;

• методическая и технологическая необеспеченность экономического управления учреждениями здравоохранения, отсутствие системного подхода к решению проблемы обусловливают затратный механизм хозяйствования на всех уровнях управления;

• современные знания в области теории управления, новые организационно-управленческие технологии, экономические механизмы недостаточно осваиваются и слабо используются в учреждениях здравоохранения.

2. Приоритет финансового обеспечения и финансового управления среди других видов ресурсов в здравоохранении обусловлен сохраняющимся дефицитом финансирования регионального здравоохранения и необеспеченностью государственных гарантийвынужденным резким возрастанием коммерческой деятельности в государственных и муниципальных учрежденияхсохраняющимся высоким уровнем кредиторской задолженности, снижающей финансовую устойчивость учреждений здравоохранения.

3. Состояние кадровых ресурсов и управление ими как в целом в РФ, так и в отдельных регионах, и учреждениях является слабым звеном в системе управления здравоохранением, что обусловлено:

• значительными различиями в кадровом обеспечении субъектов РФ (в 2 и более раз) — наличием существенной диспропорции и продолжающемся углублении этой тенденции в профессиональном составе медицинских кадров, приводящей к неэффективному использованию врачебного трудавысокой дифференциацией (5-и кратной) в оплате труда медицинского персонала в различных регионахвысокой текучестью медицинских кадров (среди врачей Свердловской области 14%, средних медработников — 15%) и невосполнимостью их состава за счет молодых специалистов (которых приходит в 2 раза меньше, чем увольняется) — формирование структуры кадров не оптимальной по тендерному (преимущественно женщины) и возрастному (высокий удельный вес пенсионеров) признакамсохранением тенденции узкой специализации врачей, что привело в Свердловской области к снижению доли врачей — терапевтов, инфекционистов, физиотерапевтов и др. и росту стоматологов, дерматовенерологов, урологов, проктологов, нейрохирургов, сердечно-сосудистых хирургов и т. п.- концентрацией квалифицированных специалистов в крупных городах.

Для многопрофильных больниц характерны иные тенденции, обусловленные избытком специалистов (врачей) на медицинском рынке труда региональных центров и крупных городовпри насыщенном рынке труда поддерживается высокий коэффициент совместительства, рост в штатном расписании числа должностей, движение кадров носит неуправляемый характерпри низком уровне оплаты труда объем начислений на заработную плату значительно превышает ее размер.

4. Анализ состояния основных фондов, определяющих технологический уровень качества медицинской помощи и экономическую основу эффективности работы учреждений, свидетельствует о наличии существенных проблем, обусловленных:

• интенсивным пересмотром, начиная с 1999 г. в РФ стоимости зданий и сооружений, соответственно снижением стоимостной доли оборудования, которая в среднем по РФ составляет 18−20% при износе, равном 75% (уменьшение коэффициента обновления за 10 лет составило 6 раз при стабилизации коэффициента выбытия);

• отсутствием необходимой для здравоохранения политики ускоренной амортизации и неравномерным распределением ресурсов административным способом, что отразилось на преимущественном обновлении оборудования в учреждениях регионального уровня при его значительном устаревании в муниципальных больницах.

Оценка эффективности использования оборудования свидетельствует о наличии положительных тенденций, в определенной степени обусловленных дополнительной нагрузкой во внерабочее время. Оценка окупаемости отдельных видов диагностических приборов (колебания составляют 55 лет) позволяет при планировании закупки учитывать не только реальную потребность, но и экономическую целесообразность.

5. Анализ эффективности основной и экономической деятельности учреждений здравоохранения (г. Екатеринбург), поликлинического и стационарного блоков, клинических стационарных отделений позволил выявить следующие основные закономерности: а) в области основной деятельности.

• фактический объем посещений поликлинических отделений муниципальных больниц на 7−26% выше плановой мощностинагрузка на 1 врачебную должность в поликлинике в 3−6 раз превысила нормативный уровеньдлительность работы коечного фонда больниц на 9% выше годового фондасредние сроки пребывания больных в стационаре на 13−18% ниже среднероссийского показателяотмечается тенденция роста уровня госпитализации в городские больницы;

• интегральная оценка основной деятельности муниципальных больниц свидетельствует, о том, что только половина из них соответствует среднему уровню эффективности, а остальные 50% - низкому и очень низкому;

• показатель низкой эффективности работы больниц в Екатеринбурге обусловлен преимущественно более низкой эффективностью поликлинических отделений. Больницы с эффективно работающими поликлиниками получили высокую рейтинговую оценку общей эффективности;

• интегральная оценка эффективности стационарных отделений позволила определить рейтинги отделений и провести дифференцированную оценку их управленческой состоятельности. б) в области хозяйственной деятельности (экономическая эффективность).

• отличительной особенностью больниц, соответствующих критериям высокой эффективности, были большая мощность (свыше 1000 коек) и высокая технологическая оснащенность лечебно-диагностического процесса;

• за последние три года произошло трехкратное увеличение стоимости поликлинического посещения, дифференциация показателя по учреждениям превысила 2-х раз;

• подавляющая часть стационарных отделений в самых крупных многопрофильных больницах в Екатеринбурге на протяжении 3-х лет работала с убытком, лишь за последний год наметился некоторый рост экономической эффективности.

Совместный анализ эффективности основной и хозяйственной деятельности показал на множественность видов и отсутствие каких-либо четких закономерностей. Среди учреждений трех субъектов РФ только три больницы (ГБ№ 10 Челябинска, ГКБ № 40 Екатеринбурга и ГБ№ 2 Тюмени) получили высокие рейтинги. Анализ интегрального показателя работы позволил выявить всего несколько подразделений относительно высокой сочетанной эффективности и группу полностью нерентабельных структурных единиц.

6. Эффективность использования ресурсов в учреждении здравоохранения во многом определяется организацией управления, в которой ведущая роль в сегодняшней ситуации отводится организационной структуре, механизму финансирования, качеству планирования, состоянию аналитической деятельности, составу и уровню компетенции руководящего персонала. В результате анализа действующей системы управления:

• определены основные стратегические направления развития больницы (нейрохирургия, эндокринология, гепатология, хирургия малых форм), обоснована целесообразность реорганизации «зон неэффективности»;

• осуществлена децентрализация финансирования — в область ответственности заведующих передан бюджет отделений, что стимулировало их на использование экономических методов управления;

• произведена модернизация организационной структуры управления учреждением с целью повышения эффективности управления ресурсами с объединением родственных подразделений в структуры по направлениям деятельности и с введением новых подразделений (информационных технологий, организационно-методического).

В результате организационно-управленческих перемен затраты на хозяйственную деятельность за два года сократились на 7−10%.

7. Изучение личностных особенностей руководителей среднего звена — основной действующей силы в реализации политики учреждения показало, что индивидуальные характеристики руководителей в основном соответствуют задачам работы учреждения в условиях системной реорганизации здравоохранения, однако целевая подготовка руководителей в области организации и управления здравоохранения должна учитывать потребность в их адаптации к новым условиям работы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Развитее рыночных отношений в стране делает особо актуальной задачу рационального использования ресурсов здравоохранения, однако для успешного её решения на практике необходимо серьезное научное обеспечение. Одной из приоритетных задач, стоящих перед менеджментом многопрофильных больниц, является рациональное использование ограниченных финансовых ресурсов и повышение эффективности использования имеющейся ресурсной базы.

При этом, эффективное функционирование системы здравоохранения определяется её кадровыми ресурсами, хотя для современного периода развития российского здравоохранения характерна значительная вариабельность в обеспеченности медицинским персоналом, динамика его движения в многопрофильных больницах административных центров субъектов Федерации, в средних и малых городах.

Другим важным ресурсом современного здравоохранения является материально-техническое и медико-технологическое оснащение медицинских учреждений. Существующий уже длительный период дефицит финансовых ресурсов привел к тому, что проблема медико-технического оснащения учреждений здравоохранения резко обострилась. Тем не менее, исследований в этой области знаний явно недостаточно. Мало изученными остаются вопросы эффективности приобретения оборудования, его использования и технического обслуживания.

Ещё одной важной, но крайне слабо исследованной проблемой эффективного управления многопрофильными лечебно-профилактическими учреждениями является их хозяйственная деятельность. Больницы в современном мире все более становятся крупным производством, требующим для обеспечения своей деятельности большого числа самых разных ресурсов и услуг. В то же время, в российском здравоохранении система управления этой сферой остается архаичной и нуждается в коренной модернизации.

Проблема управления ресурсами в многопрофильных больницах является комплексной и её исследования должны быть основаны на системном подходе и опираться на концепции и методологии многих научных дисциплин: организации здравоохранения, экономики, математики и других.

В качестве объекта исследования нами были взяты городская клиническая больница № 40 (г. Екатеринбург) и Свердловская областная клиническая больница № 1, в которых уже длительный период в них проводится работа по совершенствованию технологий управления организацией.

Для проведения сравнительного анализа по обеспечению ресурсами взяты также многопрофильные больницы гг. Екатеринбурга, Тюмени, Челябинска, анализ и экспертная оценка деятельности которых проводились как с применением традиционных методов, так и разработанных в НПЦ «Уралмедсоцэкономпроблем».

Проведенный анализ кадровой ситуации в здравоохранении субъектов УрФО показал, что отсутствие планомерной политики в этой сфере привело к чрезмерно высокой концентрации в административных центрах областей врачебного персонала, при дефиците такового в большинстве средних и малых муниципальных образований.

Исходя из этого, очевидно, что многопрофильные больницы в своей работе не сталкиваются с проблемой нехватки врачей, а скорее наоборот, их избытка на рынке труда. Вместе с тем, согласно данным управления здравоохранения г. Екатеринбурга, укомплектованность врачами в целом среди муниципальных ЛПУ составляла 64%, а средними медицинскими работниками — 59%.

При этом, обеспеченность врачами ГКБ № 40 свидетельствует о достаточно стабильной ситуации в течение последних 5 лет, хотя за исследуемый период доля их в структуре персонала больницы возрастала с 19,5 до 22,3%- что же касается среднего, и особенно младшего медицинского персонала, то за этот же период произошло сокращение его численности на 7 и 17% соответственно. Главной причиной этих изменений являются низкий уровень оплаты труда среднего и младшего медицинского персонала, а также достаточно высокий коэффициент совместительства врачей, который составляет 1,7, а среднего медицинского персонала — 1,9.

В связи с этим наблюдается значительное расхождение между числом ставок в штатном расписании и количеством реально работающих физических лиц — первых почти в 2 раза больше, а за счет совместительства увеличение размеров оплаты труда персоналаувеличение интенсивности их трудапри этом оценка труда медиков не соответствует сложности работы и ответственности за конечные результатыкроме того отмечается далеко не оптимальное соотношение между разными категориями медицинского персонала. Так, на одного врача приходится 2,23 среднего медицинского персонала, 1,38 — младшего и 0,98 прочего персонала.

В этой связи отсутствие четкой взаимосвязи между результатами труда и его оплатой по рыночной стоимости сдерживает рост производительности труда за счет высвобождения численности персоналадвижение кадров носит неуправляемый характер. При этом одни специалисты уходят из-за низкой заработной платы, другие остаются вследствие ограниченности рабочих мест медицинского профиля на рынке труда областного центра.

Изложенное свидетельствует, что в современных условиях процесс управления многопрофильными больницами все более нуждается в оперативно получаемой и достоверной информации об эффективности деятельности как организации в целом, так и её структурных подразделений. В этой связи, изучение медицинской эффективности нами проводилось с помощью двух взаимодополняющих способов: 1) основанным на сопоставлении широкого спектра медико-статистических показателей с действующими нормативами и 2) путем расчета «интегрального» показателя (ИП).

Комплекс используемых при этом первичных медико-статистических показателей включал в себя следующие: для анализа эффективности работы поликлиник — отношение фактической и плановой мощности, удельный вес посещений с профилактической целью, число посещений на одну занятую врачебную должностьдля анализа эффективности работы стационаров — работа койки, среднее время пребывания больного на койке, оборот койки, среднее время её простоя, уровень госпитализации, количество койко-дней на 1000 человек, летальность. Расчет ИП осуществлялся на базе информации о вышеперечисленных 11-ти первичных показателях.

Проведенным исследованием установлены значительные отличия в эффективности медицинской деятельности работы поликлинического и стационарного звеньев многопрофильных больниц. Существенно меньшая эффективность работы поликлиник, по всей видимости, обусловлена более низкой по сравнению со стационарами квалификацией персонала, в том числе управленческого, менее высоким технологическим уровнем, а также тем, что действовавшая длительный период система финансирования этих структурных подразделений больниц по смете расходов давала больше экономических преимуществ стационарам, оплата которых осуществлялась по принципу «за пролеченного больного».

При этом, важным индикатором финансирования здравоохранения является показатель, отражающий фактические расходы, приходящиеся на одного жителя и то, что за последние годы произошел значительный прирост подушевых показателей финансирования отрасли: за счет средств федерального бюджета он составил 38,69%, за счет консолидированных региональных бюджетов — 23,67%, за счет средств обязательного медицинского страхования — 44,81%.

Однако, за исследуемый период даже в наиболее крупной муниципальной больнице № 40 смета расходов была обеспечена лишь на 45,5−23,9%, а разработанные сметы учитывают только часть необходимых расходов и не содержат в себе средства на обновление основных фондов и в целом на развитие учреждения.

На основании результатов исследований, проведенных на базе ГКБ № 40 и ОКБ № 1 можно констатировать, что медицинская эффективность работы большинства отделений была весьма высокойэто вполне можно объяснить значительными уровнями профессионализма управления и персонала подразделений, соответствующего статусу этих учреждений, как наиболее высокотехнологичных в Свердловской области.

Вместе с тем, что касается второго компонента их работы — экономического, то в этом случае ситуация в обеих больницах оказывается менее благополучной — более половины отделений в них работало с убытком, а в течение периода наблюдения происходило снижение экономической эффективности их работы. Совпадение итогов этих двух исследований дает основания считать такое положение типичным для медицинских учреждений Российской Федерации и основной причиной данного обстоятельства, по нашему мнению, является низкий уровень подготовки руководителей среднего звена.

Оценка экономической эффективности использования оборудования нами проводилась по следующим параметрам: эффективность приобретения, использования, обслуживания, а также эффективность утилизации оборудования.

Кроме того, в современных условиях, когда появилась настоятельная потребность значительно повысить эффективность работы больницы и труда медицинского персонала, необходимо переоценить и оптимизировать организационную структуру многопрофильных больниц с учетом стратегической цели и перспективы их развития в рыночной среде.

В связи с этим, при проектировании организационной структуры управления, нами за основу приняты теоретические положения формирования организации, которые включали совокупность целей и задач, влияние внешней среды, обеспеченность ресурсами и их преобразование в процессе производственной деятельности, горизонтальное и вертикальное разделение труда, структурные подразделения и их деятельность.

По всей вероятности, организационная структура ЛПУ должна быть в постоянном развитии и изменении, адаптируясь к изменениям внешней среды. Перспективой организационного построения крупных многопрофильных больниц является дивизионная структура с выделением подразделений, строящих свою работу на основе программно-целевого управления.

В этой связи, в основу проектной схемы организации и управления ГКБ № 40 положены на данном этапе следующие подходы:

1) усиление роли финансово-экономического анализа и планирования путем введения должности заместителя главного врача по этому направлению и подчинения ему планово-экономического отдела и бухгалтерии, а в дальнейшем и отдела внебюджетной деятельностифинансово-экономические службы становятся партнерами медицинского менеджмента среднего звена;

2) формирование хозяйственно-технической инфраструктуры путем объединения службы заместителя по хозяйственной части и заместителя, но технической части под руководством единого заместителя главного врача;

3) введение должности заместителя по сестринскому делу и управления данной специальностью на более высоком уровне;

4) реструктуризация существующих центров (эндокринологии, гастроэнтерологии и др.), заключающаяся в формировании замкнутых циклов оказания медицинской помощи больным одного профиля (амбулаторное звено, терапевтическая помощь, хирургическая помощь, организационно-методическая работа, в некоторых случаях — реабилитация);

5) количество заместителей по видам врачебной деятельности минимизированосохранение или сокращение должностей определялось количественным составом и значимостью для г. Екатеринбурга конкретной службы, а также корпусным расположением больницы;

6) создание новых отделов, необходимых в крупных многопрофильных больницах: эпидемиологического, юридического, внебюджетной деятельности и маркетинга, компьютерных технологий.

В результате проведенного реформирования была создана достаточно адекватная по отношению к рыночной среде и производственным задачам больницы организационная структура управления. При этом число основных заместителей главного врача сократилось до четырех и в прямом его подчинении остались заместитель главного врача по финансово-экономическим вопросам и заместитель по управлению персоналом.

Переход к новой структуре позволил, в первую очередь, упорядочить ресурсное планирование больницы, привести его в соответствие с муниципальным заказом и объемом утвержденных ассигнований, возможностью прогнозировать сбои в поступлении финансовых средств и соответственно принимать упреждающие меры как в работе с финансирующими органами, так и с подразделениями больницы в части расходования ресурсов.

Проведенный комплексный анализ организационных и экономических проблем многопрофильных больниц в сфере управления ресурсами показывает, что в условиях существующего длительный период «дефицитного» финансирования из бюджетного 1 страховых источников в большинстве регионов и муниципальных образований страны, перспектива дальнейшего развития многопрофильных больниц состоят в активном поиске дополнительных источников финансовых ресурсов и максимальном развитии экономических методов управления организацией.