Некоторые метаболические показатели при синдроме раздраженного кишечника, ассоциированного с дисплазией соединительной ткани у детей и обоснование метода его комплексной терапии

Синдром раздраженного кишечника (СРК) является одной из малоизученных проблем в детской гастроэнтерологии [5]. По данным Римского рабочего комитета по педиатрии (1997), многие вопросы функциональных нарушений и органической патологии у детей остаются неясными.

Актуальность проблемы определяется высокой распространенностью данного заболевания среди населения. Среди всех больных с функциональными заболеваниями органов пищеварения пациенты с СРК составляют 30 — 70% [86, 104], а среди детей — до 90% [52]. СРК всегда является диагнозом исключения и нередко требует выполнения многочисленных дорогостоящих диагностических исследований [7,204, 244].

Существует СРК без морфологических изменений и с минимальными изменениями воспалительного характера, возникающими вследствие нарушенного кишечного микробиоценоза [86].. В результате обильного расселения и размножения на слизистой оболочке толстой кишки условно-патогенной микрофлоры возрастает активность свободнорадикальных процессов на мембранах эпителиальных клеток [167]. Выраженность и продолжительность мембраноповреждающих процессов определяет клиническую тяжесть и особенности течения заболевания [29].

Учитывая разнообразную симптоматику, этиологию и патогенез, волнообразное течение заболевания, лечение СРК представляет трудную задачу и сопряжено с серьезными проблемами [167]. Лечение СРК с преобладанием запоров часто от больного и врача требует многих усилий. (122]. Слабительные средства не могут считаться оптимальными, и их систематическое применение недопустимо. Эти препараты должны использоваться эпизодически и выполнять лишь третьестепенную роль после этиотропной и патогенетической терапии [117].

40 — 75% больных с СРК предъявляют множество жалоб, относящихся к проявлениям недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ): симптомы вегето-сосудистой дистонии, функциональной кардиопатии, дискинезии желудка, двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей, нейрогенной дисфункции мочевого пузыряневротические реакции, тревожно-фобические и астенические проявления [50, 52, 55,70, 71]. Имеются свидетельства того, что СРК — это общее расстройство функции гладких мышц [209]. Ряд исследователей отмечают, что при развитии запоров важную роль играет отсутствие непрерывности соединительнотканных структур, приводящее к снижению частоты и силы сокращений кишечной стенки с развитием мегаколона при отсутствии нарушений ее вегетативной иннервации [75]. НДСТ обусловливает особенности проявления, течения, прогноза заболеваний и подхода к их лечению.

Доказано существование вторичной митохондриальной недостаточности и снижение активности сукцинатдегидрогеназы при НДСТ [71]. Активность ферментов определяется доступностью кофакторов, в частности витаминов [24]. Наиболее ранние энергетические метаболические сдвиги отражаются в изменении нейровегетативной регуляции, что определяет возможность возникновения заболевания [125].

Использование метаболической терапии в комплексном лечении СРК, ассоциированного с НДСТ позволит оптимизировать структурно-функциональное состояние желудочно-кишечного тракта и улучшить результаты лечения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработать метод комплексной терапии СРК, ассоциированного с НДСТ, у детей с учетом патогенетической роли нарушений энергетического обмена.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Определить частоту сочетания СРК и НДСТ у детей и выявить особенности течения заболевания на фоне соединительнотканной дисплазии.

2. Выделить преобладающие фенотипические признаки несостоятельности соединительной ткани у детей с СРК.

3. Исследовать маркеры метаболизма соединительной ткани, особенности процессов перекисного окисления липидов и состояния биоценоза толстой кишки у детей с СРК, ассоциированным с НДСТ.

4. Определить роль изменений энергетического потенциала клеток при СРК у детей с проявлениями НДСТ.

5. Установить взаимосвязь между клиническими проявлениями СРК, ассоциированного с НДСТ и выявленными биохимическими, морфологическими и микробиологическими изменениями.

6. Изучить эффективность применения препарата метаболического действия «Корилип» в комплексной терапии детей, страдающих СРК с преобладанием запоров, ассоциированным с НДСТ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые установлена частота сочетания СРК и НДСТ у детей и выявлены особенности течения заболевания на фоне соединительнотканной дисплазии.

Впервые выделены преобладающие фенотипические маркёры НДСТ у детей с СРК.

Определено клиническое значение изменений показателей метаболизма соединительной ткани, перекисного окисления липидов, уровня энергетического потенциала клеток у детей с СРК, ассоциированным с НДСТ.

Впервые разработаны клинико-биохимические (гликозаминогликаны и показатели перекисного окисления липидов) критерии воспаления слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки при СРК у детей.

Впервые изучена эффективность использования препарата метаболического действия «Корилип» в комплексной терапии больных СРК с преобладанием запоров, ассоциированного с НДСТ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Выявленные фенотипические маркеры соединительнотканной дисплазии упрощают диагностику СРК, ассоциированного с НДСТ, у детей. Предложенные клинические и биохимические критерии являются дополнительными для выявления воспалительных изменений слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки при СРК у детей. Снижение активности сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов и повышение показателей перекисного окисления липидов при СРК, ассоциированном с НДСТ определяет целесообразность включения в комплексную терапию препарата метаболического действия «Корилип». Патогенетически обоснованное применение метаболического средства «Корилип» в комплексной терапии СРК у детей с НДСТ позволит скорришровать энергетический потенциал клеток, процессы перекисного окисления липидов и повысить эффективность лечения (купирование основных клинических проявлений заболевания у 86,3% больных в 1,7 раза быстрее по сравнению с традиционным лечением, увеличение длительности ремиссии в 2,5 раза).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы и положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на межкафедральной конференции кафедр госпитальной педиатрии, поликлинической педиатрии, педиатрии ФПК и ППС, детских болезней лечебного факультета СГМУВсероссийской научнопрактической конференции «Проблемы гастроэнтерологии» (Саратов, 2002) — 3-м Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004) — международной конференции морфологов (Москва, 2004) — 7-й международной научной конференции «Здоровье семьи — 21 век» (Индия, 2004) — 65-й научной конференции молодых ученых и студентов СГМУ (Саратов, 2004).

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них одна — в журнале, рекомендованном Высшей аттестационной комиссией РФ. Разработанные клинико-биохимические критерии диагностики воспаления слизистой оболочки дистальных отделов толстой кишки при СРК и предложенный метод комплексного лечения внедрены в работу гастроэнтерологического отделения ГУЗ «СОДКБ» и МУ «Городская детская больница» г. Энгельса и используются в учебном процессе на кафедре детских болезней лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета. По результатам работы оформлено рационализаторское предложение № 2685 от 13 мая 2006 г. «Способ лечения синдрома раздраженной кишки у детей».

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов работы, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 17 рисунками. Библиография содержит 277 источников, из них 174 отечественных и 103 зарубежных публикаций.

выводы.

1. У 78% обследованных детей с СРК были выявлены проявления НДСТ. Наличие соединительнотканной дисплазии определяло особенности клинической картины заболевания, форму СРК, развитие воспалительных изменений слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки.

СРК, ассоциированный с НДСТ в 86% случаев протекал с преобладанием запоров, а у пациентов, не имеющих проявлений дисплазии — с преобладанием боли в животе (в 66% случаев). У больных, практически не имеющих признаков НДСТ, катаральный проктит встречался в 1,7 раза чаще, чем у пациентов с соединительнотканной дисплазией (89% и 52%, соответственно).

2. Выраженность основных клинических синдромов у детей с СРК, ассоциированным с НДСТ, обусловлена степенью тяжести дисплазии соединительной ткани. С прогрессированием степени дисплазии уменьшалась интенсивность болевого синдрома, удлинялось время задержки стула (до 5 и более дней у 17% больных), увеличивалась частота выявления гипотонии стенки прямой кишки (до 73% случаев) и анального кольца (у 27% пациентов), учащался энкопрез (у 44,4% при НДСТ 3-й степени).

3. Для всех детей с СРК, ассоциированным с НДСТ, был типичен комплекс маркеров несостоятельности соединительной ткани: диспластический рост зубов, высокое небо, диастема, голубые склеры, плоскостопие, повышенная эластичность кожи, частые носовые кровотечения.

У пациентов с СРК, ассоциированным с НДСТ достоверно чаще встречалась дисплазия внутренних органов (дополнительные хорды левого желудочка, пролапсы клапанов сердца, вегето-сосудистая дистония, миопия).

Фенотипические проявления НДСТ различались в зависимости от клинических симптомов СРК: у больных с преобладанием запоров выявлялись голубые склеры, сколиоз и клинодактилия, у пациентов с преобладанием боли в животе — низко расположенные уши, воронкообразное вдавление на грудине, невусы.

4. У больных СРК, ассоциированным с НДСТ, были установлены выраженные обменно-дистрофические нарушения соединительной тканив 1,8 раза повышена концентрация ОП и в 1,7 раза ГАГ в суточной моче.

Интенсификация ПОЛ при СРК достигала максимальных показателей у больных с НДСТ 1-й степени.

Развитие СРК определяло изменение биоценоза толстой кишкинарушения в качественном и количественном составе ее микрофлоры были выявлены у 100% пациентов.

5. У больных СРК, ассоциированным с НДСТ, наблюдалось снижение активности СДГ лимфоцитов на 30% по сравнению с детьми, практически не имеющих признаков НДСТ, что свидетельствовало о вторичной митохондриальной недостаточности и дефиците энергетического потенциала клеток.

6. Повышение концентрации ГАГ и показателей ПОЛ являлось биохимическим маркером развития воспалительных изменений слизистой оболочки прямой кишки при СРК.

7. Применение «Корилипа» в комплексной терапии больных СРК с преобладанием запоров, ассоциированным с НДСТ, позволяет купировать его основные клинические проявления у 86% пациентов без препаратов слабительного действия и достоверно улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения (ремиссия наступает в 1,7 раза быстрее и длится в 2,5 раза дольше, чем при традиционной терапии).

Метаболический характер препарата способствует нормализации энергетического обмена клеток, процессов ПОЛ и восстановлению микробиоценоза толстой кишки у больных СРК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Фенотипические маркеры НДСТ (диспластический рост зубов, высокое небо, диастема, голубые склеры, плоскостопие, повышенная эластичность кожи, частые носовые кровотечения) могут быть использованы у детей в качестве дополнительных диагностических критериев СРК, ассоциированного с НДСТ.

3. Снижение активности СДГ лимфоцитов крови и повышение показателей ПОЛ при СРК, ассоциированном с НДСТ определяет целесообразность включения в комплексную терапию препарата метаболического действия «Корилип».

4. Использование метаболического средства «Корилип» в комплексной терапии СРК с преобладанием запоров у детей с НДСТ позволяет скорригировать энергетический дисбаланс клеток, способствует нормализации процессов ПОЛ и восстановлению микробиоценоза толстой кишки, повышая эффективность лечения.

Предложенный метод метаболической терапии может применяться в амбулаторных условиях для проведения повторного курса лечения у пациентов с частичной ремиссией заболевания.