Некоторые патогенетические и прогностические факторы хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа

Сочетание сахарного диабета 2-го типа (СД2) и хронической сердечной недостаточности (ХСН) является часто встречающимся синдромом. В рандомизированных контролируемых исследованиях больные СД2 среди пациентов ХСН составили от 10 до 35% [1, 2, 3, 4]. Среди лиц старше 65 лет СД2 встречается у 39% больных ХСН [5].

У больных СД2 сердечная недостаточность также встречается чаще, чем в общей популяции. От 12 до 22,3% больных СД2 имеют признаки ХСН [6, 7]. Относительный риск развития сердечной недостаточности при СД2 превышает относительный риск появления ХСН при гипертензии, ожирении, гиподинамии, курении и клапанных пороках [8].

Наряду с широкой распространенностью сочетание СД2 и ХСН характеризуется неблагоприятным прогнозом. Доказано, что сахарный диабет является независимым предиктором смерти при ХСН [5]. Около 36% больных СД2 погибают в течение одного года после первой госпитализации по поводу ХСН [9].

Прогностические факторы при ХСН изучались неоднократно [10, 11, 12, 13, 14, 15]. В ряде исследований (SOLVD, RESOLVD и другие) оценивалось влияние СД2 на течение сердечной недостаточности. Однако, большинство данных о ХСН у больных СД2 получено в результате субанализа рандомизированных исследований, посвященных другим проблемам, поэтому их интерпретация имеет некоторые ограничения [4]. Лишь в немногих работах изучалось воздействие отдельных характеристик СД2 на прогноз ХСН. Остаются нерешенные вопросы. В частности, имеются разноречивые данные о характере взаимосвязи компенсации углеводного обмена и ХСН [6, 16]. Недостаточное внимание уделено роли поздних осложнений СД2, в том числе диабетической нефропатии (ДН), в развитии и прогрессировании сердечной недостаточности [4]. Не до конца ясна роль хронического воспаления, повышение маркеров которого характерно как для ХСН, так и для СД2 [17, 18]. Изучение характеристик СД2, влияющих на прогноз больных ХСН, поможет найти дополнительные терапевтические цели в этой группе больных.

Следует заметить, что хорошо изученные диабетические факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний нельзя по аналогии считать параметрами прогноза при ХСН. Хроническая сердечная недостаточность, являясь терминальной стадией сердечно-сосудистого континуума, характеризуется особыми, отличными от предшествующих этапов закономерностями.

Широкая распространенность сочетания ХСН и СД2, неблагоприятный прогноз этого синдрома, недостаточные и противоречивые сведения о влиянии отдельных параметров СД2 на течение ХСН дают основание для проведения специальных исследований в этой группе пациентов. Использование новых методов количественной оценки тяжести ХСН (натрийуретические пептиды) является отдельным обоснованием для таких исследований на современном этапе развития медицинских технологий.

Цель исследования.

Изучить патогенетические и прогностические факторы хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа, как основу для оптимизации обследования и лечения этой категории пациентов.

Задачи исследования.

1. Определить место сахарного диабета 2-го типа в ряду других факторов, влияющих на выживаемость больных хронической сердечной недостаточности.

2. Оценить влияние тяжести хронической сердечной недостаточности на прогноз у больных сахарным диабетом 2-го типа.

3. Определить характер взаимосвязи состояния углеводного обмена с тяжестью и течением хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа.

4. Выяснить влияние поздних микрососудистых осложнений сахарного диабета 2-го типа на прогноз хронической сердечной недостаточности.

5. Выявить закономерности продукции цитокинов фактора некроза опухоли, а и интерлейкина 8 при хронической сердечной недостаточности у, больных сахарным диабетом 2-го типа.

Положения, выносимые на защиту.

1. СД2, отягощающая течение ХСН, является независимым фактором риска смерти этой категории пациентов в течение 18 месяцев. Хроническая гипергликемия является патогенетическим фактором прогрессирования ХСН, что служит обоснованием для достижения стойкой компенсации углеводного обмена у больных ХСН, страдающих СД2.

2. Развитие диабетической нефропатии у больных СД2 является наиболее мощным фактором, отягощающим прогноз ХСН. Для улучшения прогноза необходимо особое внимание уделять профилактике, ранней диагностике и лечению диабетического поражения почек. Хроническая почечная недостаточность, обусловленная прогрессированием ДН, определяет связь между неблагоприятным прогнозом больных ХСН и относительно низким уровнем гликемии. Это требует тщательного контроля гликемии и оптимизации лечения таких пациентов для исключения скрытых гипогликемий.

3. Гиперпродукция цитокинов TNFa и IL8 не только отражает тяжесть ХСН, но и, вероятно, является патогенетическим фактором, связывающим гипергликемию и ДН с развитием и прогрессированием ХСН у больных СД2.

Научная новизна.

Впервые выявлен «U — образный» характер зависимости между гликозилированным гемоглобином и показателями тяжести ХСН. Продемонстрирована патогенетическая роль хронической гипергликемии в прогрессировании ХСН. Проанализированы причины, обуславливающие связь неблагоприятного прогноза ХСН с относительно низким уровнем гликемии.

Установлено ведущее значение диабетической нефропатии как фактора, определяющего прогноз ХСН у больных СД2. Обоснована важность профилактики, ранней диагностики и лечения диабетического поражения почек.

Впервые исследованы закономерности продукции цитокинов TNFа и IL8 у больных ХСН, страдающих СД2. Рассмотрено участие этих цитокинов в патогенезе ХСН у больных СД2.

Продемонстрирована ценность определения уровня предсердного натрийуретического пептида (ПНУП) и показателя шкалы оценки клинического состояния (ШОКС) для количественной оценки тяжести и прогноза ХСН у больных сахарным диабетом 2-го типа.

Практическая значимость.

Выявлены факторы, определяющие выживаемость больных ХСН и СД2, что позволяет осуществлять прогнозирование в этой категории пациентов. Показана важность определения уровней ПНУП и ШОКС для оценки тяжести и прогноза ХСН у больных СД2.

На основании обнаруженного характера взаимосвязи состояния углеводного обмена с тяжестью и течением ХСН разработаны пути оптимизации лечебных мероприятий у больных ХСН и СД2.

Продемонстрирована роль ДН в прогрессировать ХСН. Обоснована важность профилактики, ранней диагностики и своевременного лечения диабетического поражения почек у больных ХСН и СД2.

Внедрение результатов исследований в практику.

Результаты исследования внедрены в работу МЛПУ «Городская клиническая больница № 5» Нижнего Новгорода и в учебный процесс кафедры факультетской и поликлинической терапии Нижегородской государственной медицинской академии.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на Втором и Третьем всероссийском конгрессах диабетологов (Москва, 2002, 2004), I общероссийском съезде общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2004), совместном расширенном заседании кафедры факультетской и поликлинической терапии и кафедры терапии ФОИС НижГМА с участием проблемной комиссии (Н. Новгород, 14.10.05).

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 137 источников.

Выводы.

1. Сахарный диабет 2-го типа отягощает прогноз хронической сердечной недостаточности. Наличие сахарного диабета 2-го типа у больного с хронической сердечной недостаточностью приводит к увеличению относительного риска смерти в течение 1 В месяцев в 2 раза.

2. У больных сахарным диабетом 2-го типа тяжесть хронической сердечной недостаточности оказывает влияние на прогноз. Критериями неблагоприятного прогноза являются уровень предсердного натрийуретического пептида, превышающий ВООО фмоль/мл и показатель шкалы оценки клинического состояния (ШОКС), превышающий 6 баллов.

3. Зависимость между тяжестью, а также прогнозом хронической сердечной недостаточности и состоянием гликемического контроля у больных сахарным диабетом 2-го типа носит «U — образный» характер. Выраженная декомпенсация углеводного обмена (HbAlc > 9,5%), как и относительно низкий уровень гликозилированного гемоглобина (HbAlc < 6,5%), ассоциированы с тяжелой сердечной недостаточностью и характеризуются неблагоприятным прогнозом.

4. Хроническая гипергликемия является патогенетическим фактором, отягощающим течение хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа. Гипергликемия оказывает негативное влияние на систолическую функцию миокарда, с ней также связано развитие и прогрессирование поздних осложнений сахарного диабета 2-го типа, ухудшающих прогноз при хронической сердечной недостаточности.

5. Развитие диабетической нефропатии является наиболее мощным.

1 V/ фактором, определяющим течение хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа. Ухудшение выживаемости выявляется уже на стадии микроальбуминурии. Хроническая почечная недостаточность, обусловленная прогрессированием нефропатии, определяет связь неблагоприятного прогноза сердечной недостаточности с относительно низким уровнем гликемии и увеличивает относительный риск смерти в течение 12 месяцев в 4 раза.

6. Гиперпродукция цитокинов TNFa и IL8 не только отражает тяжесть хронической сердечной недостаточности, но и, вероятно, является одним из патогенетических факторов, связывающих гипергликемию и диабетическую нефропатию с прогрессированием сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа.

Практические рекомендации.

1. Уровни ПНУП и ШОКС являются адекватными количественными показателями тяжести и ценными критериями прогноза ХСН у больных СД2, что позволяет рекомендовать более широкое применение этих тестов у пациентов данной категории.

2. При оценке прогноза больных ХСН и СД2 необходимо учитывать критерии тяжести сердечной недостаточности, состояние углеводного обмена, длительность диабета, наличие и характер его поздних осложнений.

3. С целью улучшения прогноза больных ХСН и СД2 при сохраненной функции почек необходимо стремиться к стойкой компенсации углеводного обмена.

4. У больных с тяжелой ХСН и СД2 при наличии ДН, что как правило сопровождается низким уровнем HbAlc, повышается требование к более частому контролю гликемии для исключения скрытых гипогликемий.

5. Для улучшения прогноза больных ХСН и СД2 необходимо особое внимание уделять профилактике, ранней диагностике и своевременному лечению диабетической нефропатии.