Актуальность: Восстановительная медицина включает в себя комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на восстановление нарушенных функций организма человека и трудоспособности у больных лиц и инвалидов за счёт активации функциональных резервов и повышения адаптивных способностей организма (Бобровницкий И.П., Разумов А. Н., 2004, 2009; Зилов В. Г., 2011). В многочисленных исследованиях доказано, что процесс реабилитации с применением немедикаментозных технологий, в том числе рефлексотерапии (РТ), в 2,1−3,0 раза снижает развитие осложнений и инвалидности, сроки выздоровления больных, увеличивает сроки ремиссии хронических заболеваний (Зилов В.Г., 2009; Бобровницкий И. П., 2010; Михайлова A.A., 2011).
В структуре населения как России, так и западных стран увеличивается количество пожилых людей, которые, как известно, обладают рядом заболеваний, связанных с физиологическим старением организма (Яхно H.H., Дамулип И. В., 2006). В связи с чем, как правило, принимают большое количество медикаментов, обладающих рядом побочных эффектов, в свою очередь ухудшающих течение имеющихся хронических заболеваний. Поэтому применение для облегчения состояния пожилых пациентов лечебных методов, которые обладают минимальным количеством негативных воздействий на другие органы и системы, намного благоприятнее как с позиций поддержания хорошего самочувствия пациентов, так и с экономичеких позиций. Так, рефлексотерапия, при ее способности нивелировать побочные эффекты со стороны пищеварительной, нервной, сердечно-сосудистой системы, оказывает воздействие не только на одно заболевание, но и также способна помочь пациенту облегчить его жалобы, связанные с поражением нескольких систем одновременно.
Первые места среди жалоб пожилых пациентов занимают, помимо различных болевых симптомов, головокружение, головные боли, снижение 7 памяти и ухудшение концентрации внимания (Дамулин И.В., 2002; Яхно H.H., 2005, 2007; Левин О. С., 2007). Несмотря на проблему гипердиагностики такого заболевания, как дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ), распространенность данной патологии широка, что доказывает высокая частота заболеваемости и смертности от инсультов, которые являются ее осложнением. При всем широком спектре возможностей медикаментозной профилактики, которая в основном заключается в постоянном применении антигипертензивных и антиагрегантных, курсовом применении ноотропных и сосудистых препаратов, заболеваемость, инвалидизация и смертность от инсультов по-прежнему находятся на лидирующих позициях, а у большинства пациентов с ДЭ происходит дальнейшее развитие и прогрессирование заболевания, приводящее к нарастанию симптомов, вплоть до развития деменции (Яхно H.H., 2005, 2007; Калинский П. П., 2009).
Смертность от сердечно-сосудистой патологии находится на первом месте как в России, так и в странах Европы, Америкисмертность от острых сосудистых заболеваний головного мозга находится на первом месте среди неврологической патологии, составляет около 500 тыс. случаев в год (Шахпаронова Н.В., Кадыков A.C., 2009, 2011; Мок V.C., Lam W.W. et al., 2009; Shulman A. et al., 2009). Среди выживших после инсульта пациентов не менее 75% имеют стойкую инвалидность. Инсульт находится на первом месте как причина инвалидизации больных среди всех заболеваний (Исмагилов М.Ф., 2001; Гринберг Д. Э, 2004). Следует отметить, что заболеваемость инсультом каждый год увеличивается на 0,5% и увеличивается доля его возникновения у лиц моложе 55 лет (Широков Е.А., 2005; Скворцова В. И, 2010).
Несмотря на имеющуюся гипердиагностику хронических форм нарушения мозгового кровообращения, остаются недооцененными по значимости имеющиеся у больных изменения в результате наличия начальных форм нарушения мозгового кровообращения (начальные признаки нарушения мозгового кровообращения (НПНМК), ДЭ I стадии), когда 8 клиническая симптоматика носит невыраженный характер и проявляется в большей степени психовегетативными (тревожность, астения, депрессивные расстройства, изменение вегетативной лабильности, реактивности) нарушениями (Верещагин Н.В., 2001; Захаров В. В., Яхно Н. Н., 2004).
Важным фактором, усугубляющим течение ДЭ и значительно ухудшающим качество жизни пациентов, является развитие психовегетативных, тревожно-депрессивных, астенических, ипохондрических нарушений (Путилина Н.В., 2002; Н. Н. Яхно, 2007; Балыбердин А. Ю., 2007; Калинин П. П., 2009). Поскольку рефлексотерапия позволяет нормализовать вегетативную регуляцию мозгового кровообращения, активировать интегративную функцию головного мозга, антиноцицептивную систему, регулировать нейромедиаторные процессы (Вогралик В .Г., 1961; Вейн A.M., 2000; Гаваа Лувсан, 2000; Табеева Д. М., 2005; Langevin H.M. et al., 2001; Schnyer R. u.a., 2007; Tao Chunxiang, 2007), она представляется перспективным методом выбора коррекции психовегетативных нарушений при ДЭ. Во многих экспериментальных исследованиях, проводимых на животных, было показано положительное влияние рефлексотерапии на мозговой кровоток (Zhongguo Z.L., 2005; Min-Su К. et al., 2006).
Существует множество способов воздействия на акупунктурные точки: иглами, прогреванием, лазером, электрическим током, введение в них биологически активных, метаболических веществ, гомеопатических препаратов. Применяются также различные системы воздействия на отдельные части тела, имеющие зоны соответствия определенным органам, такие, как су-джок (воздействие на зоны кистей и стоп), аурикулотерапия, назотерапия, скальпотерапия, стернотерапия и др. Механизм лечебного действия РТ обусловлен созданием афферентного потока импульсации, достигающего зон перекрытия афферентации от пораженных внутренних органов на разных уровнях ЦНС с формированием эфферентного ответа в виде местных активации вегетативной реактивности, повышения нейрои 9 соматотрофики, улучшения дренирования «застойных процессов» (Проскурин В.В., 1997; Агасаров Л. Г., 2001; Василенко A.M., 2002; Gleditsch J.M., 2007).
По данным проведенных ранее исследований (Щерба В.А., 1992; Свайдан С., 1993; Асеева Ю. Ю., 2001; Лутошкипа Е. Б., 2005), применение рефлексотерапии повышает эффективность комплексного лечения больных с дисциркуляторной энцефалопатией по сравнению с «чистой» фармакотерапией. Однако до сих пор не оценивалось дифференцированное воздействие и не проводился сравнительный анализ разных методик РТ для установления предикторов их эффективности у больных с ДЭ с выраженными психовегетативными нарушениями.
В патогенезе хронического нарушения мозгового кровообращения важную роль играет нарушение ауторегуляции мозгового кровообращения при прогрессировании заболевания, отмечаются сложные причинно-следственные изменения функции регуляторных надсегментарных вегетативных структур, играющих важную роль в осуществлении адаптационных и компенсаторпых реакций организма. (Вейн A.M., 19 801 992; Данилов А. Б., 1988; Яхно H.H., 2007). При этом развитие синдрома вегетативной дистонии могут вызывать изменения в шейном отделе позвоночника (Ратнер АЛО., 1970; Вейн A.M., 1992; Ситель A.B., 2005; Табеева Г. Р., 2007;). Высок процент (от 59,6 до 85,6%) у больных с нарушениями мозгового кровообращения клинически выраженных проявлений дорсопатии шейного отдела позвоночника с миофасциальным синдромом, вегетативными сосудистыми нарушениями, чувствительными нарушениями (Салазникова В.М. и соавт., 1977; Вейн A.M., 1965; Исмагилов М. Ф., Веселовский В. П., 1996; Камзеев Д. В., 2007). При этом возникающие функциональные гемоциркуляторные нарушения в вертебро-базилярном бассейне могут прогрессирвать с формированием ишемии участков головного мозга, отвечающих за ауторегуляцию мозгового кровообращения, вегетативных центров в стволе, что в итоге может приводить к развитию.
10 диффузного поражения головного мозга (ДЭ), а в последующем и более выраженных дегенеративных изменений вещества головного мозга с соответствующим неврологическим дефицитом (Шмидт Е.В., Лунев Д. К., Верещагин Н. В., 1976; Шмидт И. Р., 2000; Ганиева Г. Г., 2003; Барташевич В. В., 2005;). Известно, что при наличии у человека повышенного уровня тревожности, в скелетной мускулатуре возникают участки гипертонуса, преимущественно шейно-воротниковой области и головы, гипертонус мелких артерий головного мозга при хронических стрессовых нагрузках, депрессивных нарушениях (A.M. Вейн, 1985). При ирритации вегетативных сплетений в межпозвонковых отверстиях измененными костными структурами также происходит, помимо местных вегетативных реакций, развитие гипертонуса сегментарной скелетной мускулатуры с нарушением лимфодренажа, питания мышцы и структур позвоночного сегмента, кальцификацией суставов. Этот процесс может приводить к ухудшению степени остеохондроза, поскольку в связи с развитием функциональных блоков, сохранением участков гипертонуса, происходит постепенное «притяжение» позвонков друг к другу с последующим развитием «замкнутого круга», что также приводит к переходу функциональных гемоциркуляторных нарушений в органические стадии. Поэтому в лечении данных больных помимо медикаментозных средств должны быть добавлены лечебные методы, направленные на улучшение подвижности в шейном отделе и уменьшение мышечных гипертонусов, улучшение кровообращения позвоночных сегментов. На течение ДЭ оказывает дополнительное влияние наличие венозных дисциркуляций (Т.С. Мищенко, Е. В. Дмитриева, 2010). По данным И. Р. Шмидт (1991), при ухудшении венозного оттока снижается пульсация позвоночных артерий. Дисциркуляторную энцефалопатию следует рассматривать в большей степени не как отдельное заболевание, а как синдром, возникающий в результате заболеваний сосудов, сердца, крови, легких и др. и проводить патогенетическую терапию данного состояния (С.К. Евтушенко, 2010).
На основании теоретических основ традиционной китайской медицины в XX веке были изобретены методы регистрации изменений физиологических показателей (электрокожное сопротивление) в точках акупунктуры (метод Накатани) или на специальных меридианах (метод Р. Фолля), в которых достоверно выявляются изменения показателя при патологии соответствующих органов за счет изменения их электропроводности (Ролик И.С., Самохин A.B., Фурсов С. Е., 1991; Россман X., Россман А., 2000). Проведение иглоукалывания вызывает выраженную динамику результатов обследования по Р. Фоллю, однако не используется для диагностики и оценки его эффективности, а чаще используется метод по Накатани (Гаврилова H.A. и соавт., 2002), в котором оценка происходит по ключевым точкам классических меридианов. Представляется актуальным для оценки эффективности РТ, оптимизации схем лечения применять электропуиктурную диагностику по методу Р. Фолля (ЭПДФ), поскольку она позволяет провести оценку функционального состояния органов и систем организма, показывает не только нарушение энергетического баланса определенного «меридиана», но и характер имеющегося патологического процесса (Voll R., 1992; Россман А., Россман X., 2000; Самохин A.B., Готовский Ю. В., 2003, 2006; Черногорцев A.B., 2001, 2011; Новикова Е. Б., 2011).
Таким образом, проблема не только повышения качества жизни больных с дисциркуляторной энцефалопатией с выраженными психовегетативными нарушениями, уменьшение сроков реабилитации, удлинения сроков ремиссий у больных с данной патологией, но и профилактики возникновения острых сосудистых нарушений головного мозга тесно связана с разработкой наиболее эффективных алгоритмов лечения больных с хроническими формами нарушения мозгового кровообращения и сердечно-сосудистой патологией, что чрезвычайно актуально не только в связи с высокой распространенностью и заболеваемостью данной патологией у пожилых пациентов, процент которых.
12 постепенно увеличивается в структуре населения, но и в связи с «омоложением» сердечно-сосудистых заболеваний (Дамулин И.В., 2002; Левин О. С., 2007; Яхно H.H., 2005), что может быть реализовано путем включения в комплексную терапию методов восстановительной медицины, в частности, разных видов рефлексотерапевтических методик лечения.
Цель работы: оценить эффективность комплексной коррекции психовегетативных нарушений у больных с дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадии с использованием различных методик рефлексотерапии (классическая корпорально-аурикулярная, су-джок и скальпотерапия) и провести сравнительный анализ их эффективности.
Задачи:
1. Выявить клинические и психовегетативные особенности у больных с дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадии с помощью клинического, неврологического обследования, психологического тестирования и инструментальных методов обследования для подбора оптимальных методик рефлексотерапии в процессе восстановительного лечения.
2. Провести сравнительный анализ эффективности методик рефлексотерапии (корпорально-аурикулярная, скальпотерапия, су-джок) у больных с дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадии с выраженным психовегетативным синдромом.
3. Определить репрезентативные точки на меридианах по результатам электропунктурной диагностики по методу Р. Фолля, их динамику под влиянием дифференцированной рефлексотерапии и корреляцию с клиническим состоянием и результатами инструментального обследования пациентов.
4. Определить предикторы выбора и разработать практические рекомендации по диагностике и выбору различных рефлексотерапевтических методик для лечения больных с дисциркуляторной энцефалопатией.
Научная новизна:
Впервые выявлено, что различные методики рефлексотерапии оказывают неравнозначное воздействие на клинические проявления дисциркуляторной энцефалопатии. Наибольшей эффективностью в улучшении общего состояния больных достоверно обладала корпорально-аурикулярная рефлексотерапия, при выборе рецептуры которой впервые учитывались результаты диагностики по Р.Фоллю. Однако на улучшение когнитивных функций достоверно большее действие оказывала скальпотерапия по сравнению с другими методиками.
Впервые был проведен сравнительный анализ динамики показателей электропунктурной диагностики по Р. Фоллю под воздействием дифференцированной рефлексотерапии. До лечения было выявлено достоверное снижение значения показателей на меридианах: «Нервная система» (в контрольной точке измерения (КТИ) — у 63,3% больных, точках: «Вегетативная нервная система» (ВМС) — 37,7%, «Шейно-грудной отдел» (ШГО) — 62,3%, «Ствол мозга» — 38,4%) и «Кровообращение» (в КТИ -44,46%, точке «Артерии» — 35,9%). После применения корпорально-аурикулярной и су-джок терапии происходила полная нормализация сниженных показателей (р<0,05), однако под воздействием скальпотерапии сохранялось снижение показателей в точках «ВНС» (42,6± 1,13), «ШГО» (41,4±1,58). Динамика значений показателей ЭПДФ достоверно коррелировала с выраженностью вестибуло-атактического синдрома (г=-0,447), когнитивных нарушений (1—0,552), болевых синдромов (г=-0,564), показателями реоэнцефалограммы, данными психологического тестирования (г=-0,287. .-0,836).
Практическая значимость: Проведенное исследование позволило выявить, что корпорально-аурикулярная рефлексотерапия с выбором рецептуры с учетом данных электропунктурной диагностики у больных с тревожно-депрессивным синдромом на 12,2% эффективнее в.
14 улучшении общего состояния у больных с выраженным психовегетативным синдромом при дисциркуляторной энцефалопатии 1-Н стадии по сравнению со скальпотерапией, на 12,7% - су-джок терапией и на 27,5% - с контрольной группойу больных с депрессивно-ипохондрическим синдромом на 6,8% эффективнее по сравнению со скальпотерапией, на 9,4% - с су-джок терапией и на 18,2% - с контрольной группой. При этом большая эффективность скальпотерапии в уменьшении когнитивных расстройств указывает на необходимость дифференцированной рефлексотерапии больных данной категории в зависимости от преобладающего неврологического синдрома. Полученные данные позволяют индивидуализировать подход к коррекции клинического состояния для повышения эффективности терапии, а также уменьшения объема лекарственной терапии.
Положения, выносимые на защиту:
1) Включение в восстановительное лечение комплексной коррекции с использованием методик рефлексотерапии оказывает дифференцированное воздействие на клинические, вегетативные и электрофизиологические параметры у больных с дисциркуляторной энцефалопатией 1-Н стадии с выраженными психовегетативными нарушениями.
2) Применение в комплексной терапии корпорально-аурикулярной методики у больных с тревожно-депрессивным синдромом достоверно эффективнее для улучшения общего клинического состояния на 12,2% по сравнению со скальпотерапией, па 12,7%) — с су-джок терапией и на 21,5% - с контрольной группой и соответственно на 6,8%) со скальпотерапией, на 9,4%) с су-джок терапией и на 18,2% - с контрольной группой у больных с депрессивно-ипохондрическим синдромом.
3) Значение показателей электропунктурной диагностики по методу Р. Фолля (меридианы «Нервная система» и «Кровообращение») достоверно коррелирует с клиническим состоянием и данными инструментальных методов обследования у больных с дисциркуляторной энцефалопатией.
Внедрение в практику результатов исследования: Результаты работы внедрены в клиническую практику ГКУЗ Психиатрической клинической больницы № 12 Департамента здравоохранения города Москвы, в учебный процесс кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии факультета послевузовского профессионального образования врачей ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России.
Апробация и реализация результатов работы: Результаты исследования доложены на конференции врачей ГКУЗ Психиатрической клинической больницы № 12 Департамента здравоохранения города Москвы, совместном заседании кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии факультета послевузовского профессионального образования врачей ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России и лаборатории по разработке и внедрению новых нелекарственных терапевтических методов Научно-исследовательского центра ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова». По материалам диссертации опубликованы 14 печатных работ, в том числе 3 в периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации: Основной текст диссертации изложен на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания применяемых материалов и методик исследования, результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, рекомендаций для внедрения в практику здравоохранения.
Список литературы
содержит 205 источников: 162 отечественных и 43 зарубежных авторов.
выводы.
1. Установлено, что в процессе восстановительного лечения применение в комплексной терапии корпорально-аурикулярной методики у больных с тревожно-депрессивным синдромом достоверно эффективнее для улучшения общего клинического состояния на 12,2% по сравнению со скальпотерапией, на 12,7% - с су-джок терапией и на 27,5%) — с контрольной группой и у больных с депрессивно-ипохондрическим синдромом соответственно на 6,8%) со скальпотерапией, на 9,4% с су-джок терапией и на 18,2%) — с контрольной группой.
2. Показано, что включение корпорально-аурикулярной рефлексотерапии в комплексную восстановительную коррекцию психовегетативных нарушений показало достоверное значительное улучшение клинического состояния при тревожно-депрессивном синдроме в 20,0% и депрессивно-ипохондрическом — в 10,3%. Достоверное улучшение было соответственно у 70%) и 68,9%). Незначительное улучшение соответственно у 10,0% и 13,8%).
3. Выявлено, что использование скальпотерапии приводит к значительному улучшению клинического состояния в 10,3% у больных с тревожно-депрессивным синдромом и в 14,8%) с депрессивно-ипохондрическим синдромом, достоверному улучшению соответственно у 62,9%) и 62,1%), незначительному улучшению у 14,8% и 17,2%).
4. Применение су-джок терапии обеспечивает значительное улучшение клинического состояния в 11,5% у больных с тревожно-депрессивным синдромом и в 11,1% с депрессивно-ипохондрическим синдромом, достоверному улучшению соответственно у 65,4% и 59,3%, незначительному улучшению у 15,4% и 22,2%.
5. Проведение скальпотерапии достоверно более значимо уменьшает выраженность когнитивных нарушений у больных обеих групп на 13,5%) и 26,4%), однако менее эффективно в коррекции болевого.
130 синдрома по сравнению с корпорально-аурикулярной РТ (на 56,9%) и су-джок РТ (на 20,5%).
6. У больных с дисциркуляторной энцефалопатией 1-П стадии с выраженным психовегетативным синдромом были зарегистрированы с помощью электропунктурной диагностики по методу Р. Фолля меридианы, в которых достоверно чаще фиксировалось понижение значений показателей на меридианах: «Нервная система» (КТИ — 63,7%, в точках: «ВНС» — 37,7%, «ШГО» — 62,3%, «Ствол мозга» — 38,4%) и «Кровообращение» (КТИ — 44,46%, точка «Артерии» — 35,9%), что позволило коррегировать акупунктурный рецепт.
7. Показано, что под влиянием корпорально-аурикулярной и су-джок терапии значение показателей ЭДФ достоверно нормализовались, при воздействии скальпотерапии сохранялись сниженными показатели на меридиане «Нервная система» в точке «ВНС» (42,6%>±1,13) и «ШГО» (41,4±1,58). Эти данные коррелировали (г=-0,287.-0,836) с динамикой клинических синдромов и результатами инструментальных методов обследования.
8. Установлены предикторы эффективности дифференцированной рефлексотерапии больных с дисциркуляторной энцефалопатией 1-П стадии, в частности, при наличии в клинической картине выраженного синдрома психовегетативных нарушений эффективнее применение корпорально-аурикулярной рефлексотерапиивестибулярного синдрома — корпорально-аурикулярной и скальпотерапиикогнитивных нарушений — скальпотерапииболевого синдрома — корпорально-аурикулярной и су-джок терапии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1) С целью повышения эффективности лечения применять в комплексном лечении больных с хроническим нарушением мозгового кровообращения рефлексотерапевтические методики: корпорально-аурикулярную, су-джок, скальпотерапию.
2) Учитывать при обследовании и лечении больных, в том числе при составлении акупунктурного рецепта, данные электропунктурной диагностики по методу Р.Фолля.
3) У больных с дисциркуляторной энцефалопатией Т-П стадии с выраженными психовегетативными нарушениями применять корпорально-аурикулярную РТ.
4) При превалировании у больных с энцефалопатией когнитивных нарушений использовать скальпотерапию.
5) У больных с ограничением к воздействию классической акупунктуры применять су-джок по системе соответствия.
