Помощь в написании студенческих работ
Антистрессовый сервис

Неспецифические синдромы у больных с тяжелыми повреждениями головного мозга на нейрореанимационном этапе

Диссертация: Неспецифические синдромы у больных с тяжелыми повреждениями головного мозга на нейрореанимационном этапе
ДиссертацияПомощь в написанииУзнать стоимостьмоей работы

Это ограничивает возможности формирования концепции повреждения мозга, основанной на учете неспецифического ответа на ноцицептивное воздействие. Недостаточно разработаны скрининговые подходы к выявлению. неспецифических синдромов и к оценке рисков осложнений и летального исхода, воспроизводимые на всей популяции нейрореанимационных больных. Недостаточная систематизация неспецифических синдромов… Читать ещё >

Неспецифические синдромы у больных с тяжелыми повреждениями головного мозга на нейрореанимационном этапе (реферат, курсовая, диплом, контрольная)

Содержание

  • СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ
  • ГЛАВА 1. Современное состояние вопроса о патогенетических механизмах в острейшем периоде мозгового повреждения (Обзор литературы)
    • 1. 1. Обоснование целесообразности синдромного подхода к различным по этиологии мозговым повреждениям
    • 1. 2. Состояние вегетативного гомеостаза и стресс-реализующих систем при повреждениях мозга в острейшем периоде
    • 1. 3. Гемодинамические реакции в острейшем периоде мозгового повреждения
    • 1. 4. Состояние системы гемостаза при повреждениях мозга в острейшем периоде
    • 1. 5. Роль воспаления в патогенезе мозговых повреждений в острейшем периоде
    • 1. 6. Проблемы тканевой деструкции и гипоксии в острейшем периоде повреждения головного мозга
    • 1. 7. Метаболические проблемы острейшего периода мозгового повреждения
    • 1. 8. Морфологические изменения при изолированных мозговых повреждениях
    • 1. 9. Прогноз при повреждениях головного мозга
  • ГЛАВА 2. Характеристика клинического материала и методы исследования, использованные в работе
    • 2. 1. Характеристика клинических наблюдений
    • 2. 2. Методы обследования
    • 2. 3. Методы интенсивной терапии
    • 2. 4. Методы обработки полученной информации
  • ГЛАВА 3. Стресс-реализующие эффекты мозгового повреждения в острейшем периоде
    • 3. 1. Возможности диагностики аксиальной дислокации путем анализа стрессорных реакций
    • 3. 2. Течение стрессорных реакций у больных с неблагоприятным исходом
      • 3. 2. 1. Стрессорные реакции у больных с неблагоприятным исходом с аксиальной дислокацией
      • 3. 2. 2. Стрессорные реакции у больных с неблагоприятным исходом без аксиальной дислокации
    • 3. 3. Течение стрессорных реакций у больных с благоприятным исходом
      • 3. 3. 1. Стрессорные реакции у больных с благоприятным 7 исходом с аксиальной дислокацией
      • 3. 3. 2. Стрессорные реакции у больных с благоприятным исходом без аксиальной дислокации
    • 3. 4. Стрессорные реакции у больных с благоприятным исходом с различным функциональным восстановлением
  • ГЛАВА 4. Изменения системной гемодинамики в острейшем периоде повреждения головного мозга
    • 4. 1. Изменения системной гемодинамики в острейшем периоде тяжелой черепно-мозговой травмы
      • 4. 1. 1. Показатели церебральной гемодинамики в острейшем периоде черепно-мозговой травмы
    • 4. 2. Изменения системной гемодинамики в острейшем периоде геморрагического инсульта
    • 4. 3. Изменения системной гемодинамики в острейшем периоде ишемического инсульта
    • 4. 4. Сопоставление гемодинамических реакций в острейшем периоде черепно-мозговой травмы, геморрагического инсульта и ишемического инсульта
  • ГЛАВА 5. Синдром тканевой деструкции и тканевой гипоксии у больных с повреждением мозга на нейрореанимационном этапе
    • 5. 1. Динамика КФК и лактата в острейшем периоде черепно-мозговой травмы
    • 5. 2. Динамика КФК и лактата в острейшем периоде геморрагического инсульта
    • 5. 3. Динамика КФК и лактата в острейшем периоде ишемического инсульта
    • 5. 4. Сравнительная характеристика течения синдромов тканевой деструкции и тканевой гипоксии у больных с черепно-мозговой травмой, геморрагическими инсультами и ишемическими инсультами
  • ГЛАВА 6. Гемостазиологические нарушения в острейшем периоде мозговых повреждений
    • 6. 1. Состояние системы гемостаза в острейшем периоде повреждения у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой
    • 6. 2. Состояние системы гемостаза в острейшем периоде повреждения у больных с геморрагическим инсультом
    • 6. 3. Состояние системы гемостаза в острейшем периоде повреждения у больных с ишемическим инсультом
    • 6. 4. Сопоставление изменений в системе гемостаза в острейшем периоде повреждения при различных видах повреждения мозга
    • 6. 5. Пути улучшения капиллярного гемостаза при хирургических операциях
  • ГЛАВА 7. Воспалительная реакция в острейшем периоде повреждения головного мозга
    • 7. 1. Лихорадка в острейшем периоде повреждения головного мозга у больных с черепно-мозговой травмой, геморрагическими инсультами и ишемическими инсультами
    • 7. 2. Изменения количественного состава лейкоцитов в острейшем периоде повреждения у больных с черепно-мозговой травмой, геморрагическими инсультами и ишемическими инсультами
      • 7. 2. 1. Лимфоидные реакции в острейшем периоде повреждения у больных с черепно-мозговой травмы, геморрагическими и ишемическими инсультами
  • ГЛАВА 8. Метаболические реакции в острейшем периоде повреждения головного мозга
    • 8. 1. Течение катаболического синдрома в острейшем периоде повреждения головного мозга
      • 8. 1. 1. Течение катаболических реакций у больных с черепно-мозговыми травмами
      • 8. 1. 2. Течение катаболических реакций у больных с геморрагическим инсультом
      • 8. 1. 3. Течение катаболических реакций у больных с ишемическими инсультами
      • 8. 1. 4. Сопоставление течения катаболических реакций у больных с черепно-мозговой травмы, геморрагическими и и ишемическими инсультами
    • 8. 2. Синдром приспособительной гипернатриемии в острейшем периоде повреждения головного мозга
      • 8. 2. 1. Электролитные изменения в острейшем периоде у больных с черепно-мозговой травмой
      • 8. 2. 2. Электролитные изменения в острейшем периоде у больных с геморрагическим инсультом
      • 8. 2. 3. Электролитные изменения в острейшем периоде у больных ишемическим инсультом
      • 8. 2. 4. Сопоставление изменений электролитного гомеостаза в острейшем периоде повреждения головного мозга
    • 8. 3. Синдром стрессорного угнетения гемопоэза на нейрореанимационном этапе
      • 8. 3. 1. Изменения показателей красной крови в острейшем периоде черепно-мозговой травмы
      • 8. 3. 2. Изменения показателей красной крови в острейшем периоде геморрагического инсульта
      • 8. 3. 3. Изменения показателей красной крови в острейшем периоде ишемического инсульта
      • 8. 3. 4. Сопоставление данных о влиянии черепно-мозговой травмы, геморрагических и ишемического инсультов на гемопоэз у больных в острейшем периоде повреждения
    • 8. 4. Кислородный статус у больных в острейшем периоде повреждения головного мозга
  • ГЛАВА 9. Результаты патолого-анатомического и судебно-медицинского исследования трупов больных, умерших от черепно-мозговой травмы, геморрагического инсульта и ишемического инсульта
    • 9. 1. Патолого-анатомическое исследование головного мозга трупов больных, умерших от черепно-мозговой травмы, геморрагического инсульта и ишемического инсульта
      • 9. 1. 1. Макроскопическое исследование головного мозга трупов больных, умерших от черепно-мозговой травмы
      • 9. 1. 2. Макроскопическое исследование головного мозга трупов больных, умерших от геморрагического инсульта
      • 9. 1. 3. Макроскопическое исследование головного мозга трупов больных, умерших от ишемического инсульта
      • 9. 1. 4. Гистологическое исследование головного мозга трупов больных, умерших от черепно-мозговой травмы, геморрагического инсульта и ишемического инсульта
    • 9. 2. Патолого-анатомическое исследование экстрацеребральных органов трупов больных, умерших от черепно-мозговой травмы, геморрагического инсульта и ишемического инсульта
      • 9. 2. 1. Патолого-анатомическое исследование легких
      • 9. 2. 2. Патолого-анатомическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта
      • 9. 2. 3. Патолого-анатомическое исследование надпочечников
      • 9. 2. 4. Патолого-анатомическое исследование почек
      • 9. 2. 5. Патолого-анатомическое исследование сердца
      • 9. 2. 6. Патолого-анатомическое исследование поджелудочной железы, селезенки, печени
    • 9. 3. Сопоставление результатов патолого-анатомических исследований
  • ГЛАВА 10. Обсуждение полученных результатов
  • ВЫВОДЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

.

Распространенность травматических и сосудистых повреждений головного мозга в последние десятилетия приобретает характер пандемии и имеет долгосрочную тенденцию к увеличению, (Вольф Ч.Д., 2003; Мищенко Т. С., 2007; Fujii L. et al., 1998; Branini M. et al., 2004). Ежегодно регистрируется 6,5−10 млн. случаев инсульта, что охватывает 0,2% населения земного шара (Скворцова В.И. с соавт., 2006; Козелкин А. А., Козелкина С. А., 2006; Leys D., 2001). В России ежегодно регистрируют более 450 тыс. инсультов, занимающих второе место в структуре смертности населения (Гусев В.И., Скворцова В. И., 2001; Гусев Е. И. с соавт., 2003) — и около 1,2 млн. случаев ЧМТ, занимающих третье место среди причин смерти населения (Семченко В.В. с соавт., 2003). Черепно-мозговому травматизму подвержена наиболее трудоспособная и репродуктивная часть населения (Данилин В.Е., 2005; Дралюк М. Г. с соавт., 2005; Гусев Е. И., 2007). В развитых странах частота и ЧМТ и инсультов возрастает параллельно урбанизации и экономическому росту (Пирадов М.А., 2003— Sacco R.L. et al., 1999; Bonita R., 2001; Acker Т., Acker H., 2004). Отмечается тенденция к утяжелению мозговых повреждений (Коломендина Л.Ф., 2004) и происходит «омоложение» больных с мозговым инсультом и ЧМТ (Зозуля И.С., Боброва.

B.И., 2000; Захарушкина И. В. с соавт., 2003; Гузева В. И. с соавт., 2006; Wolfe.

C.D., 2000; Leis D., 2003; Hoffmann M. et al., 2004).

Учитывая, что летальность и инвалидизация выживших (до 70%) при черепно-мозговых травмах (ЧМТ) и инсультах остаются чрезвычайно высокими, эта проблема приобретает особую социально-экономическую значимость (Архипов С.Л., 1988; Гайдар Б. В., 1998; Виленский Б. С., Семенова Г. М., 2000; Ви-ленский Б.С., 2002; Лебедев В. В., Крылов В. В., 2000; Гехт А. Б., 2002; Верещагин Н. В., 2003; Скворцова В. И., 2004; Умаров С. З., 2006; Шевага В. Н., 2007;

Word J.L., Beker D.P., 1996; Argentine C., Prencipale M., 2000; Brott Т., Bogoussslavsky J., 2000; Saver J.L., 2006). Приобретенные когнитивные нарушения резко снижают качество и сроки продленной жизни (Мамчур В.И. с соавт., 2007; Яхно Н. Н., 2007; Paolucci S. et al., 2001; Cordoliani-Mackowiak M.A. et al., 2003).

Во многих научных трудах, имеющих чрезвычайно важное практическое и теоретическое значение, глубоко изучены этиология, патогенез и клиника ишемических (ИИ), геморрагических инсультов (ГИ) и ЧМТ (Угрюмов В.М., 1974; Ворлоу Ч. П. с соавт., 1998; Коновалов А. Н., с соавт, 1998; Верещагин Н. В. с соавт., 2002; Крылов В. В, Гусев С. А., 2001; Одинак М. М. с соавт., 2005; Скворцова В. И., Крылов В. В., 2007). Достигнут значительный прогресс в понимании последствий аноксии-ишемии мозга для метаболизма и жизнеспособности нейронов (Kass I., 2003) и механизмов вторичного повреждения головного мозга (Мороз В.В., Чурляев Ю. А., 2006).

Тем не менее, лечение мозговых повреждений представляет чрезвычайно сложную, не решенную до настоящего времени, и противоречивую проблему (Миронов Н.В. с соавт., 2002; Берснев В. П., Агзамов М. К., 2007; Ширшов А. В. с соавт., 2007; Fisher М., Brott T.G., 2003).

Так, вред гипервентиляции для травмированного мозга (Ward J.D. et al., 1989; Muizelaar J.P. et al., 1991; Marmarou A., Ward J.D. Stringer W.A. et al., 1993; Yundt K.D., Dirinder M.N., 1997) признается некоторыми авторами уже не столь очевидным (Diringer M.N. et al., 2000, 2002). В лечении ИИ разной этиологии используют не менее 15 различных групп лекарственных веществ (Афанасьев В.В., 2005) несмотря на то, что уже есть понимание того, что патогенез повреждения при разных подтипах ИИ однотипен (Федин А.И., Румянцева С. А., 2002). В’разработанных основных (но не универсальных) принципах ведения больных с ЧМТ акцент сделан на мониторировании и хирургических подходах (Maas А., 1997; Guidelines for the management of severe traumatic brain injury, 2000), в то время как при определении подходов к интенсивной терапии (ИТ) остается ряд нерешенных вопросов.

Доминирует нозологический подход к изучению мозговых повреждений различного генеза и к ведению больных, а также этиотропная направленность терапии. Это оправдано в отсроченном периоде повреждения, при профилактике и дифференциальной диагностике, когда этиологическая гетерогенность, действительно, может иметь значение (Федин А.И. с соавт., 2006).

На нейрореанимационном же этапе приоритет должен быть отдан патогенетической терапии ведущих патологических синдромов вне зависимости от их причины. Мишенью ЧМТ и инсультов является один орган — головной мозг. А патофизиологическая сущность и ключ патогенеза мозгового поврежденияишемия и/или геморрагия ткани мозга с развитием последующих типовых па-тобиохимических и патофизиологических каскадов (Strein I., Reiderer P., 1996; Siesjo К., 2000) и вторичного повреждения мозга (Chesnut R.M. et al., 1993; Jones P.A., 1994).

Учитывая, что прекондиционирование (феномен, впервые описанный Murray С.Е. et al., 1986) в неотложной неврологии и нейротравматологии невозможно, изучение постагрессивных реакций для выявления путей их коррекции, является весьма важной задачей. Хотя следует отметить, что природой заложен механизм прекондиционирования при ОНМК, когда транзиторные ише-мические атаки способны улучшать исход последующего ИИ (Moncayo J. et al., 2000). Становится ясным, что нарастание синдрома сдавления обуславливается не столько постепенным увеличением объема гематомы, сколько реакцией целостного организма и мозга на нее, т. е. постагрессивными реакциями (Касумов Р.Д., 2006). Параллельно развитию симптомов неврологического выпадения и раздражения, вероятно, могут формироваться аналогичные «биохимические выпадения и раздражения».

Есть основания полагать, что на нейрореанимационном этапе повреждения мозга (независимо от его этиологии) могут реализовываться стереотипные постагрессивные реакции (Полушин Ю.С. с соавт., 2003; Bardt T.F. et al., 1998).

Но именно они, будучи способными предопределить исход мозгового повреждения, остаются изученными недостаточно (Жданов Г. Г., Кулигин А. В, 2003).

Это ограничивает возможности формирования концепции повреждения мозга, основанной на учете неспецифического ответа на ноцицептивное воздействие. Недостаточно разработаны скрининговые подходы к выявлению. неспецифических синдромов и к оценке рисков осложнений и летального исхода, воспроизводимые на всей популяции нейрореанимационных больных. Недостаточная систематизация неспецифических синдромов по патогенетическому признаку препятствует процессу стандартизации лечебно-диагностических подходов, способному в значительной степени нивелировать разницу в квалификации, кадров и инструментальном оснащении клиник. Сохраняется практика неоправданной дифференциации лечебных подходов к однотипным по патогенетической сущности процессам мозгового повреждения, снижающая возможности патогенетической терапии.

Таким образом, проблема многоуровневой адаптации организма к критическому состоянию относящаяся к фундаментальным проблемам клинической медицины (Волошин П.В. с соавт., 2006) требует дальнейших исследований. В этой связи изучение неспецифических синдромов, реализующихся на нейро-реанимационном этапе у больных с тяжелыми повреждениями головного мозга травматического и сосудистого генеза, является чрезвычайно актуальным.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью исследования явилось улучшение результатов лечения больных с тяжелыми повреждениями головного мозга травматического и сосудистого генеза на нейрореанимационном этапе путем выявления неспецифических синдромов, разработки модели их диагностики и прогноза и обоснования базовой неспецифической терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить в острейшем периоде изолированных черепно-мозговых травм (ЧМТ), геморрагических инсультов (ГИ) и ишемических инсультов (ИИ) течение постагрессивных реакций и выявить неспецифические синдромы, присущие большинству больных с повреждениями головного мозга, имеющие устойчивые клинические и лабораторные признаки, характеризующие степень и объем повреждения.

2. Сопоставить в острейшем периоде повреждения у больных с изолированной ЧМТ, ГИ и ИИ течение выявленных неспецифических постагрессивных синдромов и их качественные и количественные характеристики.

3. Сопоставить по данным патолого-анатомических и судебно-медицинских исследований тканей больных, умерших от ЧМТ, ГИ и ИИ, морфологические макроскопические и гистологические церебральные и экстрацеребральные проявления неспецифических постагрессивных синдромов по их локализации, встречаемости и распространенности.

4. Установить взаимосвязь между течением постагрессивных неспецифических синдромов в острейшем периоде повреждения и исходом мозгового повреждения и степенью функционального восстановления. Выявить клинические и лабораторные характеристики неспецифических синдромов, ассоциирующиеся с благоприятными и неблагоприятными исходами.

5. Установить временные пределы и степень безопасной активации адаптационных реакций и срок и условия трансформации реакций патогенеза в реакции танатогенеза в острейшем периоде мозгового повреждения.

6. На основании полученной информации разработать методы прогнозирования исходов мозговых повреждений и осложнений, пригодные для скринин-гового использования и своевременной коррекции проводимой интенсивной терапии.

7. Обосновать основные принципы базовой неспецифической терапии мозговых повреждений в острейшем периоде, исходя из количественных, качественных и временных характеристик неспецифических постагрессивных синдромов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Показано, что постагрессивные реакции у больных с различными по этиологии повреждениями головного мозга на нейрореанимационном этапе являются неспецифичными и стереотипнымичто течение их определяется не видом повреждения мозга, а только интенсивностью стрессорных реакций, степенью дезинтеграции и/или патологической интеграции функции головного мозга.

Установлено, что постагрессивные реакции при благоприятных исходах ЧМТ, ГИ и ИИ имеют на нейрореанимационном этапе практически одинаковые количественные и качественные характеристики, что обуславливает общность патогенеза и патокинеза мозговых повреждений.

Установлено, что у больных с неблагоприятными исходами на нейрореанимационном этапе также имеется схожесть в течении постагрессивных реакций и сопоставимость выявляемых на аутопсии морфологических изменений по их локализации, встречаемости и распространенности, что обуславливает общность танатогенеза в острейшем периоде мозгового повреждения.

Установлена безопасная продолжительность максимальной активации адаптационных механизмов и сроки когда вероятность трансформации реакций патогенеза в реакции танатогенеза резко возрастает. Выявлены предикторы благоприятных и неблагоприятных исходов инсультов и предложен неинвазив-ный способ диагностики аксиальной дислокации головного мозга, пригодные для скринингового использования.

Разработан способ остановки капиллярных кровотечений при хирургических операциях и способ общей анестезии, обеспечивающий нейропротективное действие в острейшем периоде мозгового повреждения.

На основе выявления и изучения неспецифических синдромов нейрореа-нимационного этапа сформулирована концепция стереотипного неспецифического ответа на повреждение головного мозга разной этиологии. Обоснованы в соответствии с этим принципы базовой неспецифической интенсивной терапии на нейрореанимационном этапе, пригодные для всей популяции нейрореани-мационных больных и легко воспроизводимые. Определены сроки, когда мероприятия интенсивной терапии являются максимально эффективными и сроки, когда их эффективность резко снижается.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

На основании выявления и изучения неспецифических синдромов, присущих острейшему периоду повреждении головного мозга при ЧМТ, ГИ и ИИ, разработан комплекс клинико-лабораторных показателей, позволяющих объективно судить о состоянии компенсаторных реакций и об эффективности проводимой терапии, а также о вероятном прогнозе. Анализ уровня стресса и индекса Кердо дает возможность неинвазивно, в реальном масштабе времени, диагностировать аксиальную дислокацию мозга и оценивать эффективность проводимой интенсивной терапии. Предложенный анализ симпатической активности и ее изменения в динамике позволяет прогнозировать исход инсультов.

Установлена неблагоприятная роль избыточного возбуждения симпато-адреналовой системы и в соответствии с этим обоснована целесообразность стресс-модулирующей терапии в острейшем периоде мозгового повреждения. Установлен временной интервал, когда прогноз еще не определен. Показано, что именно в этот интервал (первые 3−5 суток) необходимо максимально интенсивное терапевтическое воздействие, имеющее в этом случае наибольшую эффективность.

Установлены целевые уровни системной гемодинамики и инфузионной терапии, обеспечивающие соответствие перфузии возможностям церебральной микроциркуляции и переживаемость острейшего периода повреждения головного мозга.

Предложена концепция лабораторной диагностики на основе учета параметров, характеризующих динамику постагрессивных реакций и прогноз.

Внедрение разработанных положений позволяет экономически эффективно, патогенетически целесообразно и синергично генетически детерминированным саногенным процессам оказывать эффективную помощь больным с ЧМТ, ГИ и ИИ в острейшем периоде мозгового повреждения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. В острейшем периоде повреждения головного мозга реализуются неспецифические постагрессивные синдромы, течение которых не зависит от вида и этиологии повреждения головного мозга и которые стереотипны в соответствии с биологическими законами.

2. Не только патогенез и патокинез, но и также танатогенез и морфологические проявления неспецифических синдромов при ЧМТ, ГИ и ИИ однотипны и подчиняются общим для этих состояний закономерностям.

3. Схожесть количественных и качественных характеристик постагрессивных реакций у больных с ЧМТ, ГИ и ИИ позволяет рассматривать их как единую популяцию нейрореанимационных больных, к которой применимы общие лечебно-диагностические и прогностические подходы.

4. Учет и анализ уровня стресса и тонуса симпатической нервной системы позволяют диагностировать аксиальную дислокацию, оценивать эффективность терапии и определять прогноз при острых повреждениях головного мозга травматического и сосудистого генеза.

5. Безопасное максимальное напряжение адаптационных реакций ограничено временным промежутком в 5 суток. В течение этого срока решается вопрос об обратимости мозгового повреждения. Терапия, проводимая после этого срока, либо не приведшая к этому сроку к коррекции признаков, ассоциирующихся с летальными исходами, может обеспечить длительное поддержание жизни, однако летальный исход или глубокая инвалидизация будут в этих ситуациях высоковероятными.

6. Наиболее значимыми для оценки тяжести мозгового повреждения, течения нейрореанимационного периода и прогноза являются исследование маркеров тканевой деструкции и гипоксии, катаболизма, воспалительной реакции, уровня стресса и тонуса вегетативной нервной системы, гемостазиологиче-ских маркеров, уровней натриемии и гликемии, учет показателей системной гемодинамики.

7. Коррекция признаков, ассоциирующихся с летальными исходами, купирование стрессорных реакций, активация ведущих антиноцицептивных наряду с противовоспалительной, дезагрегантной, антикоагулянтной и антиоксидант-ной терапией патогенетически целесообразны и должны применяться с первых суток после мозговой катастрофы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ :.

Основные положения диссертации докладывались: на III съезде нейрохирургов России, Санкт-Петербург (2002) — на VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов, Омск (2002) — на Всероссийской конференции «Актуальные вопросы обезболивания и интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы», Новокузнецк (2003) — на 1ш Сибирском конгрессе «Человек и лекарство», Красноярск (2003) — на межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии», Новосибирск (2004) — на VII научно-практической конференции «Современные технологии в медицине», Нягань, Ханты-Мансийский автономный округ (2005) — на 10— Всероссийском съезде федерации анестезиологовреаниматологов, Санкт-Петербург (2006) — на заседании проблемной комиссии в РНХИ им. проф. A.JI. Поленова, Санкт-Петербург (2006) — на II Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения», Ленинск-Кузнецкий (2006) — на XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва (2006, 2007) — на заседании научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов Кузбасса, Новокузнецк (2006) — на Всероссийских научно-практических конференциях «Поленов-ские чтения», Санкт-Петербург (2006, 2007) — на четвертой межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии», Новосибирск (2007) — на IX Международном симпозиуме стран Восточной Европы и Средней Азии «Неврологические расстройства», Судак, Украина (2007) — на IV съезде Межрегиональной Ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России, Санкт-Петербург (2007) — на больничных конференциях в МУЗ «ГКБ № 34» Новосибирск совместно с кафедрами нейрохирургии и неврологии Новосибирского Государственного медицинского университета (2001,2004,2006,2007).

ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ.

Основные положения работы внедрены в практику работы МУЗ «ГКБ № 1», «ГКБ № 11», «ГКБ № 34», г. Новосибирска, ОГУЗ «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», ФГУ «Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии», ФГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. E.H. Мешалкина», ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» и используются для преподавания клиническим ординаторам и врачам курсантам по специальностям анестезиология и реаниматология и нейрохирургия.

348 ВЫВОДЫ.

1. В результате повреждения головного мозга вследствие черепно-мозговых травм (ЧМТ), геморрагических инсультов (ГИ), ишемических инсультов (ИИ) у всех больных независимо от вида и исхода мозгового повреждения в острейшем периоде (1−10 сутки) формируются неспецифические постагрессивные, стереотипно текущие синдромы. Наиболее устойчивыми, клинически и прогностически значимыми в этом периоде являются синдром приспособительной артериальной гипертензии, приспособительной гипернатрие-мии, воспалительный синдром, стрессорный синдром, синдром гемостазио-логических нарушений, гиперферментемия и гиперлактатемия, катаболиче-ский синдром. Количественные и качественные характеристики синдромов однотипны у больных с ЧМТ, ГИ и ИИ и различаются только в зависимости от исхода и степени повреждения головного мозга.

2. Постагрессивные реакции сохраняют адаптационный потенциал до 5 суток (точка невозвращения). После этого срока избыточное напряжение компенсаторных механизмов приводит к их истощению. Оптимальная продолжительность максимального напряжения компенсаторных реакций у больных с. ЧМТ, ГИ и ИИ составляет 3 суток. В эти сроки интенсивная терапия имеет наибольшую эффективность.

3. Неспецифические постагрессивные синдромы у больных с неблагоприятными исходами ЧМТ, ГИ и ИИ имеют идентичные морфологические эквиваленты, выявляемые при патолого-анатомических исследованиях, которые сопоставимы по степени выраженности, распространенности, локализации и частоте встречаемости.

4. Общность патогенеза, патокинеза и танатогенеза, обусловленная стереотипностью течения неспецифических синдромов, позволяет рассматривать больных ЧМТ, ГИ и ИИ как единую популяцию нейрореанимационных больных, что делает возможным и необходимым унификацию и стандартизацию лечебно-диагностических и прогностических подходов к ведению больных с мозговыми повреждениями в острейшем периоде.

5. Зависимость течения неспецифических постагрессивных синдромов от степени мозгового повреждения и его исхода позволяет осуществлять раннее достоверное прогнозирование путем выделения предикторов благоприятных и неблагоприятных исходов и осуществлять планирование мероприятий интенсивной терапии. Неинвазивные расчетные (способы диагностики аксиальной дислокации головного мозга и прогнозирования исходов инсультов) и лабораторные диагностические и прогностические критерии пригодны для скринингового использования и воспроизведения во всей популяции нейро-реанимационных больных.

6. Для благоприятных исходов ЧМТ, ГИ и ИИ характерны: умеренный уровень стресса и преобладание парасимпатического тонуса (эустресс) — стабильный, умеренно повышенный уровень среднего артериального лавления (САД) — нормокоагуляционное состояниеспонтанно купирующаяся исходная гипер-натриемияумеренные уровни лимфопении, гиперлактатемии и ферменте-миибыстрое (в течение 3 суток) купирование тромбоцитопении. Наиболее значимое влияние на степень функционального восстановления оказывают: тонус вегетативной нервной системы, выраженность коагуляционных нарушений, степень тканевой деструкции. С неблагоприятными исходами ассоциируются: высокий уровень стресса и прогрессирующая симпатикотония (дистресс) — снижение САД и сердечного индексавысокий уровень лактата крови в первые сутки, сочетающийся с прогрессирующим увеличением уровня КФК кровивысокий, нарастающий в динамике лейкоцитозпрогрессирующая гиперазотемиягипернатриемия без тенденции к снижению, трансформация гиперкоагуляционного состояния в гипокагуляционноене-купирующаяся лимфопения, прогрессирующая длительная тромбоцитопе-ния.

7. Так как постагрессивные неспецифические синдромы формируются в первые часы после мозговой катастрофы, а адаптационный потенциал приспособительных реакций ограничен во времени, всем больным с ЧМТ, ГИ и ИИ с первых суток показано проведение базовой неспецифической терапии, направленной на коррекцию этих синдромов: стресс-модулирующей, противовоспалительной, дезагрегантной и антикоагулянтной (в профилактических дозах), антиоксидантной терапии. При необходимости проведения инотроп-ной поддержки следует использовать препараты с минимальным хронотроп-ным эффектом.

8. Использование разработанного способа анестезиологической защиты на основе активации антиноцицептивных систем опиоидами и альфа-2-адреноагонистами позволяет увеличить продолжительность жизни у наиболее тяжелой категории больных почти на 2 суток, что увеличивает возможности интенсивной терапии и вероятность выздоровления. Использование для остановки капиллярного кровотечения при нейрохирургических операциях разработанного на основе биологической модели САК гемостатическо-го состава обеспечивает снижение количества интраи после операционных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для оценки тяжести состояния и прогнозирования исходов ЧМТ, ГИ и ИИ в острейшем периоде мозгового повреждения (1−10 сутки) следует ежедневно оценивать наиболее значимые расчетные (оценка по ШКГ, нейтрофильно-лимфоцитарный индекс, уровень стресса, индекс Кердо, сердечный индекс), лабораторные (уровни лактата, КФК, тромбоцитов, РФМК, АЧТВ, лимфоцитов, натрия, сахара) и прямо измеряемые параметры (САД, ЧСС) для своевременной коррекции проводимой интенсивной терапии.

2. При оценке состояния и прогнозировании необходимо учитывать продолжительность активации патологических признаков: активации стрессорных механизмов, некробиотического периода, периода тромбоцитопении, периода гипернатриемии.

3. Уровни фибриногена, мочевины, альбумина, температуры тела, СОЭ, неин-вазивные показатели кислородного статуса и инвазивные, измеряемые в артериальной крови, следует использовать в комплексной оценке состояния больных как вспомогательные прогностические критерии.

4. Необходимо с первых суток в комплексе интенсивной терапии у всех больных с мозговыми повреждениями использовать стресс-модулирующую, противовоспалительную, дезагрегантную, антиоксидантную терапию, что позволит уменьшить вероятность истощения адаптационного потенциала приспособительных реакций, уменьшить выраженность гиперкатаболизма-гиперметаболизма, предотвратить развитие коагулопатии потребления, ускорит санацию мозговой раны и уменьшит вероятность и выраженность вторичного повреждения головного мозга.

Показать весь текст

Список литературы

  1. Адо, А. Д. Патологическая физиология / А. Д. Адо, Л. М. Ишимова. -М.: Медицина, 1973. 535 с.
  2. , В. Н. Синдром диссеминированного свертывания крови и его значение при черепно-мозговой травме / В. Н. Александров, И. Г. Бобринская, Л. Ф. Кармолин. М.: Медицина, 1992. — 249 с.
  3. , Ю. С. Особенности свободнорадикального окисления при тяжелой черепно-мозговой травме у детей / Ю. С. Александрович, И. Ю. Аруцува, С. Н. Львов и соавт. // Анестезиол. и реаниматол. 2006. -№ 2.-С. 49−51.
  4. , Г. П. Методические рекомендации по применению продуктов «Нутриэн» для энтерального лечебного питания / Г. П. Арутюнов. М., 2003.-54 с.
  5. , В. В. Патологическая анатомия черепно-мозговой травмы / В. В. Архангельский // Руководство по нейротравматологии / Под ред. А. И Арутюнова. М.: Медицина, 1978. — С. 584.
  6. , С. Л. Особенности клинических проявлений и лечения ограниченных внутримозговых гематом (клинико-компьютерно-томографическое исследование): Автореф. дисс.. канд. мед. наук / С. Л. Архипов. М., 1988. — 19 с.
  7. , А. А. Повреждение головного мозга и регуляция кровообращения / А. А. Астахов, И. Д. Бубнова. Екатеринбург: УрО РАН, 2001. -129 с.
  8. , В. В. Цитофлавин в интенсивной терапии / В. В. Афанасьев. -СПб., 2005.-36 с.
  9. , Е. Б. Терморегуляция / Е. Б. Бабский, В. М. Покровский // Физиология человека / Под ред. Г. И. Косицкого. М.: Медицина, 1985. -С. 401.
  10. , А. Н. Синдромы разобщения ствола головного мозга у нейро-реаниматологических больных : Автореф. дисс.. канд. мед. наук / А. Н. Балашов. СПб., 1998. — 26 с.
  11. , В. П. Претромботическое состояние. Тромбоз и его профилактика / В. П. Балуда, М. В. Балуда, И. И. Деянов. М.: Зеркало, 1999. -297 с.
  12. , А. Ю. Клинико-вегетативные параллели в течении хронической ишемии головного мозга / А. Ю. Балыбердин, И. И. Шоломов, О. Н. Костин // Поленовские чтения: Материалы Всеросс. науч.-практ. конф. — СПб., 2007. С. 144.
  13. , М. А. Биохимические критерии степени тяжести, прогнозирования течения и исхода церебрального инсульта в остром периоде / М. А. Барабанова // Межд. мед. журн. 2002. — № 6. — С. 507−510.
  14. Баркаган, 3. С. Введение в клиническую гемостазиологию / 3. С. Барка-ган. М.: Ньюдиамед, 1998. — 56 с.
  15. Баркаган, 3. С. Геморрагические заболевания и синдромы / 3. С. Баркаган. М.: Медицина, 1988. — 527 с.
  16. Баркаган, 3. С. Основные методы лабораторной диагностики нарушений системы гемостаза / 3. С. Баркаган, А. П. Момот. Барнаул, 1998. -126 с.
  17. Баркаган, 3. С. Очерки антитромботической фармакопрофилактики и терапии / 3. С. Баркаган. М.: Ньюдиамед, 2000. — 148 с.
  18. , Д. Ю. Церебральная эмболия в патогенезе ишемического инсульта / Д. Ю. Бархатов, А. В. Ким, А. В. Ерофеева и соавт. // Мистецтво лпсування. 2007. — № 4. — С. 9−15.
  19. , X. А. Гипергликемия и лейкоцитоз при остром инфаркте миокарда / X. А Бацыгов, С. X. Мухамадеев, И. А. Закирова // Материалы X съезда анестезиол. и реаниматол. СПб., 2006. — С. 33−34.
  20. , X. А. Индекс стресса как интегральный показатель значений гипергликемий и лейкоцитоза при остром инфаркте миокарда / X. А. Бацыгов, В. Н. Сорокин, Р. Р. Харисов // Материалы X съезда анестезиол. и реаниматол. СПб., 2006. — С. 35−36.
  21. , А. А. Организация лечения больных с синдромом острой церебральной недостаточности в РАО Свердловской области / А. А. Белкин, А. Л. Левит, В. А. Руднов и соавт. // Вестн. интенс. тер. 2004. — № 3. — С. 18−22.
  22. , А. А. Синдром острой церебральной недостаточности / А. А. Белкин, Б. Д. Зислин, И. Н. Лейдерман и соавт. // Интенс. тер. 2006. -№ 3. — С. 127−134.
  23. , В. П. К вопросу хирургического лечения гипертензивных внут-римозговых кровоизлияний / В. П. Берснев, М. К. Агзамов // Поленов-ские чтения: Материалы Всеросс. науч. практ. конф. — СПб., 2007. — С. 145.
  24. , Р. Г. Изменения центральной гемодинамики уровня лактата крови у новорожденных детей с репситаорным дистресс-синдромом / Р. Г. Бичеров, А. Е. Елоев, А. Е. Малиев // Материалы X съезда анестезиол. и реаниматол. М., 2006. — С. 109.
  25. , А. Н. Некоторые вопросы диагнстики и лечения коматозных состояний в неврологии / А. Н. Бойко, Т. В. Сидоренко // Труд, пациент. — 2004.-Т. 2, № 4.-С. 3−11.
  26. , И. С. Постоянное и диссеминированное свертывание крови / И. С. Бокарев // Клин. мед. 2000. — № 8. — С. 37−41.
  27. , А. А. Свободные радикалы в преобразованиях эндотелиально-го простациклина и окиси азота / А. А. Болдырев, М. Л. Куклей // Нейро-химия. 1996. — Вып. 3. — С. 271−279.
  28. , Г. А. Актовегин в интенсивной терапии и реаниматологии / Г. А. Бояринов, С. А. Румянцева, О. В. Военнов. Н. Новгород, 2003. — 67 с.
  29. , А. А. Справочник по анестезиологии и реаниматологии / А. А. Бунятян. М.: Медицина, 1982. — 398 с.
  30. , А. В. Парентеральное питание в интенсивной терапии и хирургии / А. В. Бутров. М., 2006. — 46 с.
  31. , А. Ш. Тромбопластин / А. Ш. Бышевский, Д. М. Зубаиров, О. А. Терсенев. Новосибирск, 1993. — 180 с.
  32. , Ю. И. Способ оценки вегетативных тонуса и реактивности сосудов головного мозга / Ю. И. Вайшенкер, А. Ю. Иванов // Поленов-ские чтения: Материалы Всеросс. науч.-практ. конф. СПб., 2007. — С. 147−148.
  33. , Ф. П. Лимбическая система мозга, эмоциональный стресс и его эндокринно-вегетативные проявления / Ф. П. Ведяев // Вестн. АМН СССР. 1975. — № 8. — С. 57−65.
  34. , Е. И. Коррекция посттравматической энцефалитической реакции при апаллическом синдроме / Е. И. Верещагин, Ю. С. Дорожкин, И. П. Верещагин // Вестн. интенс. тер. 2003. — № 3. — С. 75−78.
  35. , И. П. Стандарты анестезиологической защиты при хирургической декомпрессии головного мозга у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / И. П. Верещагин, С. С. Рабинович, С. В. Астраков. -Новосибирск, 2001. 34 с.
  36. , И. П. Тактика реанимационного обеспечения в хирургической практике / И. П. Верещагин, В. В. Королев. Новосибирск, 1990. -18 с.
  37. , Н. В. Гетерогенность инсульта: взгляд с позиций клинициста / Н. В. Верещагин // Журн. неврол. и психиатр им. С. С. Корсакова. -2003.-№ 9.-С. 8−9.
  38. , Н. В. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики / Н. В. Верещагин, М. А. Пирадов, 3. А. Суслина. М.: Интермедика, 2002.-208 с.
  39. , Н. В. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии / Н. В. Верещагин, В. А. Моргунов, Т. С. Гулев-ская. М.: Медицина, 1997. — 287 с.
  40. , Н. В. Принципы ведения и лечения больных в острейший период инсульта / Н. В. Верещагин, М. А. Пирадов // Вестн. интенс. тер.- 1997. -№ 1−2.-С. 35−38.
  41. , К. Церебральный мониторинг и нейрональная защита / К. Вер-нер // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Архангельск, 2004. — С. 184−194.
  42. , Б. С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение / Б. С. Виленский. СПб.: Фолиант, 2002. — 397 с.
  43. , Б. С. Причина смерти вследствие инсульта и возможные меры для снижения летальности (клинико-патологоанатомическое исследование) / Б. С. Виленский, Г. М. Семенова // Неврол. журн. 2000. — Т. 5, № 4.-С. 10−13.
  44. , С. М. Ишемический инсульт: эволюция взглядов на стратегию лечения / С. М. Виничук, Т. М. Черенько. Киев: ООО Комполис, 2003.- 120 с.
  45. , П. В. Эндотелиальная дисфункция при цереброваскулярной патологии / П. В. Волошин, В. А. Малахов, А. Н. Завгородняя. Харьков, 2006. — 93 с.
  46. , Ч. Д. Организация медицинской помощи при инсульте: европейский опыт / Ч. Д. Вольф // Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению нейродегенеративных заболеваний: Сб. науч. тр. ме-ждунар. конф. Новосибирск, 2003. — С. 21−25.
  47. , Ч. П. Инсульт : Практ. рук. для ведения больных / Ч. П. Вор-лоу, М. С. Деннис, Ж. Ван Гейн и соавт. СПб.: Политехника, 1998. -630 с.
  48. , Н. А. Место концентрата антитромбина III в интенсивной терапии ДВС-синдрома / Н. А. Воробьева, Е. J1. Непорада, О. В. Турунда-евская и соавт. // Анестезиол. и реаниматол. 2007. — № 2. — С. 42−44.
  49. , Т. А. Механизм действия и обоснование применения препарата мексидол в неврологии / Т. А. Воронина, Л. Д. Смирнов, И. И. Горяй-нова. М., 2002. — 14 с.
  50. , Р. М. Прогнозирование выживаемости при сочетанной ЧМТ / Р. М. Габдулахов, Ф. С. Галлеев, X. М. Мустафин // Материалы X съезда анестезиол. и реаниматол. М., 2006. — С. 94.
  51. , Б. В. Военная нейрохирургия / Б. В. Гайдар. СПб., 1998. -352 с.
  52. , Ж. С. Защита мозга в интраоперационном периоде хирургического лечения разрыва аневризм сосудов головного мозга в остром периоде / Ж. С. Геккиева, Б. X. Белимготов // Материалы X съезда анестезиол. и реаниматол. М., 2006. — С. 99−100.
  53. , Б. Р. Интегральные системы оценки тяжести состояния больных при политравме / Б. Р. Гельфанд, А. И. Ярошевский, Д. Н. Проценко, и соавт. // Вестн. интенс. тер. 2004. — № 1. — С. 58−65.
  54. , А. Б. Роль антигипертензивной терапии во вторичной профилактике мозговых инсультов (по данным исследования «PROGRESS"/ А. Б. Гехт // Леч. нервн. Бол. 2002. — Т. 6, № 1. — С. 23−27.
  55. , Н. В. Алгоритм коррекции нарушений гемодинамики при тяжелой черепно-мозговой травме с помощью биоимпедансной технологии
  56. Н. В. Говорова, В. Н. Лукач, В. В. Семченко // Материалы X съезда ане-стезиол. и реаниматол. СПб., 2006. — С. 102.
  57. , В. И. Иммунопатология травматической болезни головного• мозга / В. И. Горбунов- М. Б. Лихтерман, И. В. Ганнушкина. Ульяновск.: Средневолжск. науч. центр, 1996. — 528 с.
  58. , П. Д. Гомеостаз / П. Д. Горизонтов. -М.: Медицина, 1981. 576 с.
  59. , М. Водно-электролитный и кислотно-основной баланс / М. Горн, И. Хейтц, П. Сверинген. М., 2000. — 320 с.
  60. , Г. А. Анализ больничной летальности при сочетанной черепно-мозговой травме в Санкт-Петербурге / Г. А. Григорян, В. В. Щедре-нок, И. В. Яковенко и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всеросс. науч.-практ. конф. СПб, 2007. — С. 26−27.
  61. , И. Е. Перфолган в терапии синдрома системной воспалительной реакции / И. Е. Гридчик, Г. Г. Борисова // Материалы X съезда ане-стезиол. и реаниматол. М., 2006. — С. 135−136.
  62. , Е. А. Мониторинг ВЧД у больных с острыми САК / Е. А. Гри-ненко, Ю. М. Филатов, А. Л. Парфенов // Материалы X съезда анестези-ол. и реаниматол. М., 2006. — С. 118−119.
  63. , В. И. Ишемический инсульт у лиц молодого возраста / В. И. Гу-зева, М. Л. Чухловина, А. А. Чухловин // Клин. мед. 2006. — № 4. — С. 8−13.
  64. , Е. И. Ишемия головного мозга / Е. И. Гусев, В. И. Скворцова. М.: Медицина, 2001. — 328 с.
  65. , Е. И. Неврология и нейрохирургия клинические рекомендации / Е. И. Гусев, А. Н. Коновалов, А. Б. Гехт. — Москва, 2007. — 353 с.
  66. , Е. И. Реабилитация в неврологии / Е. И. Гусев, А. Н. Коновалов, А. Б. Гехт // Неврол. обозрение. 2007. — № 1. — С. 5−20.
  67. , Е. И. Современные представления о лечении острого церебрального инсульта / Е. И. Гусев, В. И. Скворцова // Consilium Medicum. -2000.-Т. 2, № 2.-С. 60−65.
  68. , Е. И. Эпидемиология инсульта в России / Е. И. Гусев, В. И. Скворцова, JI. В. Стаховская и соавт. // Consilium Medicum. 2003. — Т. 5, № 5. — С. 3−7.
  69. , И. В. Огнестрельная рана человека / И. В. Давыдовский. -М., 1954.-468 с.
  70. , В. Е. Сочетанная черепно-мозговая травма / В. Е. Данилин // Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений: Материалы Всеросс. науч.-практ. конф. Ленинск-Кузнецкий, 2005. — С. 171 172.
  71. , А. В. Гемостаз в хирургии окклюзионной гидроцефалии / А. В. Дехтярь, М. Г. Дралюк // Поленовские чтения: Материалы Всеросс. науч.-практ. конф. СПб., 2007. — С. 261−262.
  72. , А. М. Церебро-кардиальный синдром при ишемическом инсульте / А. М. Долгов // Вестн. интенс. тер. 1994. — № 2. — С. 10−14.
  73. , О. А. Применение клофелина в интенсивной терапии и анестезиологии / О. А. Долина, В. А. Гурьянов, В. Л. Тюков и соавт. // Анесте-зиол. и реаниматол. 1994. — № 4. — С. 57−63.
  74. , М. А. Гемореологические характеристики и состояние вещества мозга в остром периоде ишемическго инсульта / М. А. Домашенко, С. В. Орлов, Р. М. Умарова и соавт. // Человек и лекарство: Материалы XIII Росс. нац. конгр. Москва, 2006. — С. 124.
  75. , О. М. Профилактика инфаркта миокарда и инсульта как звенья одной цепи / О. М. Драпкина, Я. И. Ашихмин, В. Т. Ивашкин // Леч. нервн. Бол. 2006. — Т. 19, № 2. — С. 3−10.
  76. , О. Е. Уровень эндотелина у больных кардиоэмболическим инсультом с хронической недостаточностью кровообращения / О. Е. Дубенко, А. И. Жмуро, Т. И. Лозик // Укр. тер. журн. 1999. — Т. 1, № 1. -С. 52−53.
  77. , Г. Н. Нутритивная поддержка у больных с ТЧМТ / Г. Н. Дубровская, Е. В. Пушкина, С. В. Астраков и соавт. // Парентеральное и энтеральное питание: Материалы IX Междунар. конгр. М., 2005. — С. 24.
  78. , П. Топический диагноз в неврологии. Анатомия. Физиология. Клиника. / П. Дуус — Под ред. Л. Б. Лихтермана. М., 1996. — 219 с.
  79. , Н. Ю. Зависимость исходов клинических форм острых нарушений мозгового кровообращения от времени начала лечения в стационаре / Н. Ю. Ермошкина // Человек и лекарство: Материалы XIII Росс. нац. конгр. — Москва, 2006. С. 388.
  80. , Ю. М. Патоморфология периферической нервной системы : Рук. по патологической анатомии / Ю. М. Жаботинский. М., 1962. — 653 с.
  81. , Ж. С. Посттравматический вегетативный статус: клиническая картина, диагностика и возможности лечения / Ж. С. Жанайдаров, А. В. Климаш // Журн. Вопр. нейрохир. им. H.H. Бурденко. 2006. — № 2. — С. 32−39.
  82. , Г. Г. Некоторые аспекты интенсивной терапии коматозных состояний / Г. Г. Жданов, А. В. Кулигин // Вестн. интенс. тер. 2003. — № 3.-С.2−5.
  83. , Я. А. Основы инфузионной терапии / Я. А. Жизневский. — Минск: Высш. шк., 1994. 288 с.
  84. , И. Б. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови: диагностика и интенсивная терапия / И. Б. Заболотских, С. В. Синьков, JI. Е. Аверьянова // Анестезиол. и реаниматол. — 2007.-№ 2.-С. 71−76.
  85. , М. В. Особенности течения пневмонии при инсульте / М. В. Завразина, JI. О. Багрова, JI. В. Судакова // Человек и лекарство: Материалы XIII Росс. нац. конгр. Москва, 2006. — С. 134.
  86. , А. А. Нейрофармакологическая регуляция болевой чувствительности / А. А. Зайцев. Л., 1984. — С. 53−79.
  87. , И. В. Церебральные инсульты в молодом возрасте / И. В. Захарушкина, А. С. Деев, О. Е. Коновалов и соавт. // Журн. неврол. и психиатр, им. С. С. Корсакова. 2003. — № 9. — С. 115.
  88. , А. Г. Некоторые этиопатогенетические механизмы и особенности динамики гидратации головного мозга на стороне сдавления внутричерепной гематомой / А. Г. Зенченко // Материалы науч.-практ. конф. -Омск, 1998.-С. 39.
  89. , Дж.Ф. Клиническая химия в диагностике и лечении / Дж.Ф. Зилва, П. Р. Пэннел. -М.: Медицина, 1988. 528 с.
  90. , И. С. Особенности восстановления нарушенных функций у больных с мозговыми инсультами / И. С. Зозуля, В. И. Боброва // Укр. вюн. психоневрол. 2000. — Т.8, № 2. — С. 28−30.
  91. , Д. М. Молекулярные основы свертывания крови и тромбооб-разования / Д. М. Зубаиров. Казань: Фэн, 2000. — 364 с.
  92. , М. А. К вопросу о патологоанатомических изменеиях при шоке / М. А. Израильская // Хирургия. 1944. — № 9. — С. 12−17.
  93. , Е. П. Руководство по гемостазиологии / Е. П. Иванов. Минск: Беларусь, 1991.-302 с.
  94. , В. А. Философские основания общей теории патологии / В. А. Карпин // Арх. патол. 2004. — Т. 5. — С. 56−60.
  95. , Р. Д. Основные принципы оказания неотложной нейрохирургической помощи больным с изолированной тяжелой черепно-мозговой травмой / Р. Д. Касумов // Нейрохирургия. 2006. — № 2. — С. 66−67.
  96. Квитницкий-Рыжов, Ю. Н. Современное учение об отеке и набухании головного мозга / Ю. Н. Квитницкий-Рыжов. Киев: Здоровье, 1988. — 184 с.
  97. Ким, А. А. Изменение мозгового кровотока у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой на фоне постгеморрагической анемии / А. А. Ким // Поленовские чтения: Материалы Всеросс. науч.-практ. конф. СПб., 2007.-С. 37.
  98. , А. К. Механизмы нарушения функции эндотелия сосудов при септических состояниях / А. К. Кирсанова // Анестезиол. и реаниматол. -2006.-№ 6.-С. 72−75.
  99. , А. В. Динамика клинико-неврологического течения травматического супартенториального сдавления головного мозга / А. В. Климаш, А. К. Бахтияров // Поленовские чтения: Материалы Всеросс. науч.-практ. конф. СПб., 2007. — С. 39.
  100. , С. Ю. Рационализация диагностики и дифференциальной терапии больных с травматическими поражениями головного мозга / С. Ю. Козлов // Поленовские чтения: Материалы Всеросс. науч.-практ. конф. -СПб., 2007. С. 40.
  101. , А. Н. Анестезия и интенсивная терапия травмы ЦНС / А. Н. Кондратьев, И. М. Ивченко. СПб., 2002. — 128 с.
  102. , А. Н. Отрицательные тенденциив нейрореаниматологии / А. Н. Кондратьев, Е. А. Кондратьева // Интенс. тер. 2006. — № 3. — С. 124 126.
  103. , А. Н. Центрогенные реакции в ходе удаления опухолей задней черепной ямки / А. Н. Кондратьев, Р. В. Назаров, Г. И. Мойсак и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всеросс. науч.-практ. конф. — СПб., 2007. С. 206−207.
  104. , А. Н. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме : В 3 Т. / А. Н. Коновалов, JI. Б. Лихтерман, А. А. Потапов. М.: Анти-дор, 1998−2002.- 110 с.
  105. , В. А. Клинические функциональные и лабораторные тесты в анестезиологии и интенсивной терапии / В. A. Корячкин, В. И. Страшное, В. Н. Чуфаров. СПб.: СПб мед. изд-во, 2001. — 144 с.
  106. , Д. Диагностика поражения головного мозга / Д. Коулс // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Архангельск, 2004. -С. 209−212.
  107. , Г. И. Общая патофизиология нервной системы / Г. И. Крыжановский. М.: Медицина, 1997. — 450 с.
  108. , Г. И. Нейроиммунопатология / Г. И. Крыжановский, С. В. Магаева, С. В. Макаров. М., 1997. — 283 с.
  109. , В. В. Сосудистый спазм при субарахноидальном крвоизлиянии / В. В. Крылов, С. А. Гусев, Г. П. Титова и соавт. М., 2001. — 208 с.
  110. , В. В. Геморрагический инсульт задней черепной ямки / В. В. Крылов, В. Г. Дашьян, A.A. Мурашко и соавт. // Нейрохирургия. 2006. — № 4. — С. 6−12.
  111. , В. В. Полушарные особенности функционального состояния ЦНС у больных пожилого возраста, перенесших ишемический инсульт / В. В. Кузнецов // Мистецтво лнсування. 2007. — № 4. — С. 58−60.
  112. , Б. И. Иммуногенез, гемостаз и неспецифическая резистентность организма / Б. И. Кузник, Н. В. Васильев, Н. Н. Цыбиков. М.: Медицина, 1989.-320 с.
  113. , В. В. Гематоэнцефалический барьер в практической нейрохирургии / В. В. Лебедев // Нейрохирургия. 2006. — № 2. — С. 6−11.
  114. , В. В. Неотложная нейрохирургия : Рук. для вр. / В. В. Лебедев, В. В. Крылов. М.: Медицина, 2000. — 568 с.
  115. , И. Д. Методика пункции внутренней яремной вены / И. Д. Лейбзон, Ю. В. Зотов // Журн. Вопр. нейрохир. им. Н. Н. Бурденко. -1965.-№ 2.-С. 45−48.
  116. , А. Л. Сиидромиый подход как основа организации интенсивной терапии критических состояний / А. Л. Левит, В. А. Руднов, А. А. Белкин // Вестн. интенс. тер. 2003. — № 4. — С. 3−12.
  117. , М. И. Лихорадка у детей / М. И. Лоурин. М.: Медицина, 1985. -256 с.
  118. , А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга / А. Р. Лурия. М.: Изд-во МГУ, 1969. -504 с.
  119. , В. Г. Диагностика и лечение диссеменированного внутрисосуди-стого свертывания крови / В. Г. Лычев. Н. Новгород, 1993. — 159 с.
  120. , О. В. Антиоксидантная терапия инсульта на догоспитальном и госпитальных этапах / О. В. Любшина, В. В. Бобако. М., 2002. — 14 с.
  121. , О. В. Инсульт на догоспитальном этапе: алгоритм диагностики и лечения Электронный ресурс. / О. В. Любшина, И. А. Измайлов, О. Б. Талибов и соавт. // Доктор. Ру. 2004. -№ 4. — С. 41−48.
  122. , С. В. Компенсаторные механизмы системного кровообращения в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы / С. В. Мадорский // Механизмы адаптационного процесса в остром периоде черепно-мозговой травмы. Новосибирск, 1990. — С. 32−33.
  123. , Н. Н. Роль нутриционной поддержки в интенсивной терапии больных ишемическим церебральным инсультом / Н. Н. Макарова, И. Е. Хорошилов // Парентеральное и энтеральное питание: Материалы IX Междунар. конгр. М., 2005. — С. 47.
  124. , А. Д. Синдром диссеминированного свертывания крови в акушерской практике / А. Д. Макацария, А. Л. Мищенко, В. О. Бицадзе и соавт. М.: Триада-Х, 2002. — 496 с.
  125. , Г. П. Оценка показателей крови у пострадавших с политравмой / Г. П. Макшанова, И. М. Устьянцева, О. В. Петухов и соавт. //
  126. Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения Материалы II Всеросс. науч.-практ. конф. Ленинск-Кузнецкий, 2004. — С. 100−101.
  127. , В. А. Клеточно-мембранные аспекты патогенеза, лечения и профилактики хронических церебральных ишемий и и нейродегенера-тивных процессов / В. А. Малахов, А. М. Белоус, И. Н. Пасюра и соавт. -Харьков: Роанок, 1999. 172 с.
  128. , В. И. Фиксированные комбинации церебропротекторов: взгляд фармаколога / В. И. Мамчур, С. Н. Дронов, В. И. Жилюк // Мистецтво лнсування. 2007. — № 4. — С. 45−48.
  129. , А.З. Нейроанестезиология / А. 3. Маневич, В. И. Салалыкин. -М.: Медицина, 1977. 318 с.
  130. , Г. Н. Патоморфология диссеминированного внутрисосуди-стого свертывания крови : Автореф. дисс. .д-ра мед. наук / Г. Н. Маслякова. Саратов, 2003. — 41 с.
  131. , В. Дж. Клиническая биохимия / В. Дж. Маршалл. СПб., 1999.-368 с.
  132. , Д. В. Проблема выбора геморрагия или тромбоз в терапии критических состояний / Д. В. Маршалов, Ю. И. Цыпкин, А. С. Мильцын // Материалы X съезда анестезиол. и реаниматол. — М., 2006. — С. 269 270.
  133. , Д. Е. Мальформация сосудов головного мозга: классификация и эпидемиология / Д. Е. Мацко // Эндоваскулярная хирургия при мальфор-мации сосудов и ишемической болезни головного мозга. СПб., 2007. — С. 79.
  134. , Ю. А. Очерки по патологии нервной системы // Ю. А. Медведев, Д. Е. Мацко. СПб., 1996. — 256 с.
  135. , Ю. А. Постгеморрагическая констриктивно-стенотическая ар-териопатия как составная часть церебрального ангиоспазма / Ю. А. Медведев, Ю. Н. Зубков, Ж. Закарявичус // Нейрохирургия. 1998. — № 1. -С. 22−27.
  136. , Ф. 3. Адаптация, стресс и профилактика / Ф. 3. Меерсон. М.: Наука, 1981.-278 с.
  137. , Ф. 3. Патогенез и предупреждение стрессорных и ишемических повреждений сердца / Ф. 3. Меерсон. М.: Медицина, 1984. — 272 с.
  138. Ф. 3. Стресс-лимитирующие системы организма и новые принципы профилактической кардиологии / Ф. 3. Меерсон, М. Г. Пшеннико-ва. М.: НПО Союзмединфарм, 1989. — 72 с.
  139. , Н. В. Антиоксидантная терапия препаратом мексидол в лечении острой стадии ишемического инсульта / Н. В. Миронов, В. И. Шмы-рев, И. Н. Миронов и соавт. М., 2002. — 7 с.
  140. , Т. С. Роль и место фармакологической церебропротекции в профилактике и коррекции когнитивной недостаточности: гипотезы и доказательства / Т. С. Мищенко // Здоров’я Украши. 2007. — № 3. — С. 3.
  141. , Р. Шкалы, насколько они полезны в клинической практике / Р. Морено, Ж. JI. Ферейраю // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Архангельск, 2004. — С. 75−77.
  142. , Дж. Э. Клиническая анестезиология / Дж. Э. Морган, С. М. Мэ-гид.-М., 2001.-365 с.
  143. , С. С. Влияние реамберина на тканевую гипоксию при гастро-дуоденальных кровотечениях / С. С. Моргунов, А. В. Матвеев // Материалы X съезда анестезиол. и реаниматол. — М., 2006. С. 289−290.
  144. , В. В. Вторичные повреждения головного мозга при тяжелой че-репно-мозовой травме / В. В. Мороз, Ю. А. Чурляев. М., 2006. — 404 с.
  145. , В. В. Коррекция гемореологических нарушений у больных с тяжелой травмой и кровопотерей с использованием перфторана / В. В. Мороз, JI. В. Герасимов, Д. А. Остапченко // Материалы X съезда анестезиол. и реаниматол. М., 2006. — С. 291−292.
  146. , Д. А. Применение севофлюрана в нейроанестезиологии / Д. А. Мощев, А. Ю. Лубнин // Анестезиол. и реаниматол. 2006. — № 2. — С. 26.
  147. , Г. И. Отек головного мозга / Г. И. Мчедлишвили. Тбилиси: Мецниереба, 1986. — 156 с.
  148. , Г. И. Микроциркуляция крови: общие закономерности регулирования и нарушений / Г. И. Мчедлишвили. Л.: Наука, 1989. -358 с.
  149. , Г. И. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований / Г. И. Назаренко, А. А. Кишкун. М.: Медицина, 2002. — 544 с.
  150. , Р. В. Септическое состояние у больных с тяжелой ЧМТ только антибиотики? / Р. В. Назаров, Е. А. Кондратьева // Материалы X съезда анестезиол. и реаниматол. — СПб., 2006. — С. 303.
  151. , В. А. Постреанимационная болезнь / В. А. Неговский, А. М. Гурвич, Е. С. Золоткрылина. М.: Медицина, 1987. — 480 с.
  152. , Э. В. Протокол анестезиолого-реанимационного пособия тяжелой черепно-мозговой травмы на догоспитальном этапе / Э. В. Недашковский, С. В. Бобовник, И. Н. Грибина // Материалы X съезда анестезиол. и реаниматол. СПб., 2006. — С. 311−312.
  153. , Н. В. Изменение концентрации С-реактивного белка и гап-тоглобина у постадавших с ТЧМТ / Н. В. Никифорова, Ю. А. Чурляев, Д.
  154. В. Вялов // Материалы X съезда анестезиол. и реаниматол. СПб., 2006. -С. 319.
  155. , А. П. Структурная пластичность коры полушарий большого мозга при действиях экстремальных факторов на организм : Автореф. дисс.. д-ра мед. наук / А. П. Новожилова. СПб., 1993. — 42 с.
  156. , А. Е. Вегетативные расстройства у больных в отдаленном периоде сотрясения головного мозга на фоне сахарного диабета / А. Е. Нургужаев // Поленовские чтения: Материалы Всеросс. науч.-практ. конф. СПб., 2007. — С. 47.
  157. , А. М. Послеоперационное обезболивание: оптимизация подходов с точки зрения доказательной медицины / А. М. Овечкин, Т. Л. Романова // Рус. мед. журн. 2006. — Т. 14, № 10. — С. 3−10.
  158. , M. М. Инсульт: вопросы этиологии, патогенеза, алгоритмы ди-агнмтики и лечения / M. М. Одинак, И. А. Вознюк, С. Н. Янишевский. — СПб, 2005.- 192 с.
  159. , M. М. Программированная клеточная гибель патогенетический механизм дисциркуляторной энцефалопатии / M. М. Одинак, И. А. Вознюк // Леч. нервн. бол. — 2002. — Т. 6, № 1. — С. 40−42.
  160. , Ж. Тактика лечения детей с травмой головы / Ж. Орлиаге // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Архангельск, 2004.-С. 99−102.
  161. , М. А. Патологическая анатомия : Учеб. в 2 Т. / М. А. Пальцев, H. М. Аничков. М, 2000. — 1944 с.
  162. , С. Г. Профилактика спонтанной периоперационной гипотермии с помощью постоянной микроструйной инфузии адреналина / С. Г. Парванян, А. В. Николаев // Материалы X съезда анестезиол. и реанима-тол. СПб, 2006. — С. 336−337.
  163. , Г. Инфузионная терапия / Г. Парк, П. Роу. М.: Бином, 2005. -135 с.
  164. , В. С. Роль макрофагов в патогенезе ограниченного воспаления /
  165. B. С. Пауков, С. А. Даабуль, Н. Ю. Беляева // Арх. патол. 2005. — № 4.1. C. 3−10.
  166. , Н. К. Патология реанимации и интенсивной терапии / Н. К. Пермяков. М.: Медицина, 1985. — 287 с.
  167. , М. А. Нейрореаниматология инсульта / М. А. Пирадов // Вестн. РАМН. 2003. — № 12. — С. 12−19.
  168. , М. А. Причины летальных исходов у больных с тяжелыми инсультами / М. А. Пирадов, Т. С. Гулевская, Е. В. Гнедовская // Материалы Всеросс. съезда анестезиол. и реаниматол. М, 2006. — С. 174−175.
  169. , Ю. В. Гистогематические барьеры : Рук. по гистологии / Ю.
  170. B. Погорелов. СПб.: СпецЛит, 2001. — Т. 1. — С. 465−493.
  171. , А. А. Современные рекомендации по диагностике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы / А. А. Потапов, В. В. Крылов, JI. Б. Лихтерман и соавт. // Нейрохирургия. 2006. — № 1. — С. 3−8.
  172. , М. Г. Анатомия человека / М. Г. Привес, Н. К. Лысенков, В. И. Бушкович. Л.: Медицина, 1974. — 672 с.
Заполнить форму текущей работой

Сессия? Спокойно!