Новые аспекты гормональной контрацепции у юных женщин

Актуальность проблемы.

Сохранение здоровья женщин и обеспечение безопасного материнства — основная задача современной медицины. Одним из путей ее решения является профилактика незапланированной беременности, снижение числа медицинских и криминальных абортов, материнской смертности после абортов [39, 55, 57, 70, 104, 128].

Частота беременностей у подростков за последние 20 лет возросла во многих странах в связи с рядом факторов и имеет выраженную тенденцию к дальнейшему увеличению. Удельный вес несовершеннолетних беременных и рожениц по отношению к старшим группам составляет около 5%. Каждый десятый аборт производится у лиц моложе 19 лет [8, 18, 34, 37, 76].

Последствия абортов общеизвестны — это разбалансированность репродуктивной системы, воспалительные процессы гениталий, высокие материнская и младенческая заболеваемость и смертность, невынашивание беременности, бесплодие, осложненное течение последующих беременностей и родов, ухудшение здоровья потомства и нации в целом. Основным методом предупреждения абортов является использование эффективных средств контрацепции [8, 23, 29, 34, 41, 91, 103, 115].

Проблемы контрацепции в России, по сравнению с другими странами, имеют свои особенности. Основная из них — настороженное отношение населения к гормональным противозачаточным средствам [9, 43, 63, 66, 87].

В России гормональными методами контрацепции пользуются до 18,2% женщин, преимущественно молодого возраста [10, 31, 43, 55, 69, 72].

Основными причинами низкой частоты применения гормональных контрацептивов в России являются недостаточная информированность о преимуществах гормональной контрацепции и необоснованные предубеждения, основанные на устаревшей информации о побочных эффектах, возникавших при использовании самых первых, еще несовершенных гормональных препаратов. Нередко причиной, приводящей к прекращению приема гормональных контрацептивов, является плохая переносимость некоторых препаратов [9, 28, 78, 96, 101, 117].

В последние годы происходят положительные перемены в отношении использования гормональной контрацепции у подростков. Изучение вопросов надежности, приемлемости, а также возможного влияния комбинированных гормональных контрацептивов на репродуктивную систему, находящуюся в стадии становления и соматическое здоровье подростков, является актуальным. В настоящее время существует большой выбор современных низкодозированных комбинированных контрацептивов третьего поколения, обладающих положительными свойствами, благодаря оптимальному сочетанию эстрогенного и гестагенпого компонентов. Научными исследованиями и клиническими наблюдениями установлено, что гормональные контрацептивы эффективны не только в предупреждении нежелательной беременности, но и обладают определенными лечебными и нротективными эффектами [3, 69, 79, 84, 98, 112, 126].

До сих пор остаются противоречивыми мнения в вопросе выбора оптимального вида гормональной контрацепции для подростков. Пока еще малочисленны исследования, касающиеся оценке эффективности и приемлемости современных средств гормональной контрацепции у юных женщин [59, 60, 84, 101, 104, 108, 110, 112].

Вышеизложенное подчеркивает необходимость дальнейшей разработки использования новых гормональных контрацептивных средств у юных женщин.

Цель исследования.

На основе анализа репродуктивного здоровья и сексуального поведения подростков изучить и предложить к применению наиболее оптимальные современные методы гормональной контрацепции у юных женщин и рассмотреть различные аспекты их применения.

Основные задачи.

1. Провести анализ особенностей формирования репродуктивного поведения у старшеклассниц.

2. Изучить особенности физического, полового развития, уровень соматического и репродуктивного здоровья современных девушек-подростков.

3. Определить приемлемость современных комбинированных гормональных контрацептивов для юных женщин, оценить субъективную приемлемость и медицинские аспекты применения.

4. Исследовать влияние некоторых инновационных средств гормональной контрацепции на гомеостаз, а также возможное терапевтическое действие этих средств.

Научная новизна.

На основе особенностей сексуального поведения, соматического и репродуктивного здоровья обоснована допустимость применения современных методов гормональной контрацепции именно у юных женщин.

Впервые проведена оценка эффективности применения некоторых инновационных методов гормональной контрацепции интравагинального устройства НоваРинг и трансдермальной системы Евра у юных женщин, особенности их применения, терапевтическое воздействие, безопасность.

Путем проведения анализа субъективно-психологической оценки установлена приемлемость различных методов гормональной контрацепции юными женщинами.

Практическая значимость.

1. Результаты изучения особенностей физического и полового развития, соматического и репродуктивного здоровья, особенностей репродуктивного поведения молодежи позволили обосновать допустимость применения современных методов гормональной контрацепции у юных женщин.

2. Разработан дифференцированный подход к назначению различных методов гормональной контрацепции.

3. Составлен алгоритм диспансерного наблюдения за юными женщинами, использующими современные методы и средства гормональной контрацепции. Сформированы и предложены для практических подростковых гинекологов протоколы наблюдения за юными женщинами, использующими различные методы гормональной контрацепции.

4. Проанализирована субъективная оценка юных женщин применения ими современных методов и средств гормональной контрацепции. При этом выявлены факторы, ведущие к отказу от использования различных видов гормональной контрацепции, и предложены методы профилактики отрицательных последствий использования данных средств.

5. Оценена степень эффективности и безопасности инновационных гормональных контрацептивов, включая положительные и отрицательные побочные эффекты. Проведена сравнительная характеристика применения инновационных методов гормональной контрацепции у юных женщин — с одной стороны, и традиционных (КОК) — с другой.

Внедрение результатов в практику.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре детской и подростковой гинекологии ФПК и ПП СПбГПМА.

Результаты исследования внедрены в практику подростковых гинекологов детских поликлиник, Молодежных клиник, центров планирования семьи и репродукции и женских консультаций Санкт-Петербурга.

Материалы проведенного исследования использованы при составлении руководства для учреждений, оказывающих медицинскую и консультативную помощь подросткам и молодежи «Консультирование подростков и молодежи по вопросам репродуктивного здоровья» (Москва, 2005), выпущенную МЗ и СР РФ и фондом народонаселения ООН.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Современные гормональные контрацептивы являются особенно приемлемыми именно для юных женщин, поскольку зарекомендовали себя высокоэффективными, безопасными, обладающими нормализующим действием на менструальную функцию.

2. Альтернативой традиционного (орального) варианта использования гормональной контрацепции является применение инновационных методов: внутривлагалищного или чрезкожного.

3. Инновационные гормональные контрацептивы могут быть рекомендованы в качестве контрацептива первого выбора, так как по своим эффектам не уступают комбинированным оральным контрацептивам третьего поколения.

Публикации.

По материалам диссертации опубликованы восемь печатных работ в отечественной и зарубежной медицинской литературе.

Апробация работы.

Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на заседаниях Союза детских и подростковых гинекологов Санкт-Петербурга (2005;2006), юбилейной конференции, посвященной 100-летию клинической больницы СПбГПМА и 80-летию академии (Санкт-Петербург, 2005), выездном семинаре по обмену опытом «Клинико-психологические аспекты сохранения репродуктивного потенциала девушек-подростков» (Анталья, Турция, 2005), X Европейском конгрессе детских и подростковых гинекологов (Будапешт, Венгрия, 2006).

ВЫВОДЫ.

1. Среди наблюдаемых нами сексуально-активных подростков в возрасте 16−18 лет, 32,7% нуждаются в контрацепции и характеризуются «опасным сексуальным поведением»: 66,3% девушек имеют сексуальный дебют в 15−16 лет, 41% девушек сексуально активного поведения имеют одного партнера, 59% - двух и более. Девушки, регулярно использующие средства предохранения (67,5%), отдают предпочтение барьерным методам контрацепции (66,7%) и прерванному половому акту (18,4%), а гормональным контрацептивам — только в 14,9%. 32,5% подростков не применяют средств предохранения или используют контрацептивы нерегулярно.

2. Высокий уровень соматической патологии (пораженость хронической соматической патологией — 169%о), различные нарушения менструального цикла, которыми страдают почти 50% осмотренных девушек-подростков, низкий уровень обращаемости (только 20,2% старшеклассниц обращаются за помощью к медицинским работникам) составляют тот неблагоприятный фон, который требует тщательного индивидуального подхода при подборе методов гормональной контрацепции.

3. Изученные нами современные гормональные контрацептивы высокоэффективны (100%), легко переносятся и приемлемы юными женщинами, не зависимо от способа применения и являются базисом контрацептологического сопровождения современных подростков (комплаентность препаратов составила: КОК — 76,5%, внутри-влагалищного кольца — 78,6%, чрезкожного пластыря — 63,6%).

4. Основным субъективно-психологическим аспектом приемлемости гормональных рилизинг-систем юными женщинами является отсутствие необходимости постоянного контроля за применением контрацептивного средства. Основной медицинский аспект — меньшее количество побочных эффектов по сравнению с оральными контрацептивами, что связано с отсутствием первичного прохождения препаратов через желудочно-кишечный тракт и ежедневным стабильным высвобождением гормонов из кольца или пластыря, которое предотвращает ежедневные колебания уровня гормонов в сыворотке крови.

5. Использование микродозированных комбинированных гормональных контрацептивов и гормональных рилизинг-систем безопасно для формирующегося организма. Отмечена высокая стабильность цикла (27,3±1,0 день), оптимальность менструальноподобных кровотечений (4,6 дней), купирование симптомов дисменореи и предменструального синдрома. При этом выраженные эффекты наблюдались с первого месяца применения гормональных контрацептивов и сохранялись после отмены.

6. Инновационные гормональные контрацептивы (внутривлагалищное кольцо и накожный пластырь) могут быть рекомендованы в качестве контрацептива первого выбора, учитывая простоту и удобство использования данных методов контрацепции, что обуславливает меньшую степень психологической нагрузки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Помимо традиционных средств (КОК) юным женщинам рекомендуется использование интравагинального и трансдермального гормональных контрацептивов, за счет чего расширяются возможности индивидуализации контрацептологического сопровождения подростков.

2. В практической деятельности подростковых гинекологов следует учитывать, что основными причинами отказа от применения гормональных контрацептивов является отрицательная приемлемость (29,4% - при использовании КОК, 18,2% - внутривлагалищного кольца, 33,6% - чрезкожного пластыря).

3. Диспансерное наблюдение необходимо за всеми юными женщинами, использующими гормональные методы контрацепции, так как это позволяет детализировать подбор контрацептивов, своевременно купировать развитие отрицательных субъективных и объективных побочных эффектов, и тем самым уменьшить процент отказа от дальнейшего использования гормональной контрацепции.

4. Считаем целесообразным рекомендовать обязательное обследование юных женщин до начала использования гормональных контрацептивов, уделяя особое внимание пациенткам с низким качеством здоровья.

5. Использование гормональных контрацептивов у юных женщин следует начать с пятого дня менструального цикла, а не с первого, что обусловлено возможностью укорочения первого менструального цикла (до 24−25 дней). Это в свою очередь субъективно отрицательно воспринимается подростками и иногда является причиной отказа от применения гормональных контрацептивов.

6. Рекомендованный перечень методов обследования и наблюдения может быть расширен за счет введения «листа наблюдения», анкетирования в динамике, а также дневника самонаблюдения (в этих целях могут быть выбраны анкеты, использованные в данной работе). 7. При выборе определенного вида современных гормональных контрацептивов следует учитывать следующие рекомендации:

— оральные контрацептивы не следует рекомендовать пациенткам, склонным к избыточной массе тела и анемизации, имеющим патологию желудочно-кишечного тракта и эмоциональную лабильность;

— трансдермальный контрацептив не рекомендуется тем же юным женщинам, которые перечислены выше. Однако его можно предложить пациенткам с избыточной массой тела и имеющим проблемы с кожными покровами в виде угревой сыпи;

— интравагинальный контрацептив наиболее предпочтителен в качестве препарата первого выбора для юных женщин, так как имеет меньший процент негативной оценки со стороны подростков, а также меньшую частоту побочных эффектов по сравнению с оральными и транс-дермальными методами гормональной контрацепции. Хотя с осторожностью следует рекомендовать юным женщинам с вегето-сосудистой дистонией по гипертоническому типу и пациенткам, предъявляющим жалобы на патологические бели.