Предмет, задачи и история развития военно — полевой хирургии

Предмет, задачи и содержание военно — полевой хирургии.

Сегодня мы приступаем к изучению новой для вас дисциплины, которая называется военно-полевой хирургией.

Это одна из древнейших отраслей хирургии, которая ведает вопросами организации хирургической помощи и лечения раненых на этапах медицинской эвакуации в действующей армии.

За 5, 5 тыс. лет на земле произошло 14, 5 тысяч войн (т. е. 2−3 войны в год), в которых погибло 3 млрд. 540 млн. человек. Во II Мировой войне убито 57 млн. чел., ранено- 29.

Всегда, во всех этих войнах, у всех народов безусловно существовала какаято система, какая-то организация, обеспечивающая оказание хирургической помощи раненым. В войсках древней Греции, которая вела многочисленные войны, имелись специальные военные врачи. Уже во время Троянской войны среди войсковых врачей были хирурги и терапевты.

Не была исключением и русская армия. Во многих исторических документах можно обнаружить указание о том, как была организована помощь раненым: так, для остановки кровотечения применялся жгут (повраз), для перевязки ран -«убрусы», т. е. ручные платки, которые воины Ярослава Мудрого носили в своих колчанах.

Наиболее ранние сочинения по военно-полевой хирургии были изданы в Германии в 1460 году.

Наиболее выдающимся военно-полевым хирургом 16 столетия был Амбруаз Паре — многосторонне образованный французский хирург и мыслитель. Именно с его именем связан прогресс в лечении огнестрельных ран. Он первым указал, что особенность огнестрельной раны определяет не отравление ее порохом, а размозженные ткани, со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Говоря о прошлом военно-полевой хирургии, мы должны вспомнить сегодня немецкого хирурга Парацельса (16 век), французов Анри Ледрана, Жана-Доминика Ларрея, русских хирургов Виллие, Ивана Буша, Н. И. Пирогова, К. Рейера, Акима Чаруковского. Именно последним, штаб-лекарем и доктором медицины, было подготовлено в пяти частях руководство «Военно-походная медицина» .

И, наконец, нельзя сегодня не вспомнить и профессора кафедры Медико-хирургической академии Г. И. Турнера, который впервые начал преподавание курса военно-полевой хирургии, а в 1932 году им вместе с С. П. Федоровым и С. С. Гирголавом был издан учебник ВПХ.

Что же является предметом изучения военно-полевой хирургии?

Это патогенез, клиника и методы диагностики современной боевой травмы.

Это изучение способов лечения ран и раненых и применение этих способов с учетом как особенностей и закономерностей раневого процесса, так и условий конкретной боевой обстановки. Не случайно перед Великой Отечественной войной в «Указаниях по военно-полевой хирургии» было записано: «Военно-полевая хирургия не есть неотложная хирургия, которая может перечислить всевозможные, разнообразные случаи повреждений и дать исчерпывающие указания, как практически поступать при них».

В последнем случае выбор метода и объема хирургического вмешательства диктуется не только характером, тяжестью повреждения и опытностью хирурга. В условиях полевой медицинской службы объем работы и выбор метода хирургического вмешательства и лечение определяются чаще не столько медицинскими показаниями, сколько положением дел на фронте, количеством поступающих больных и раненых и их состоянием, количеством врачей, особенно хирургов на данном этапе, наличием автотранспортных средств, полевых медицинских учреждений, медицинского оснащения, времени года и состоянием погоды.

Военно-полевая хирургия, если говорить кратко — это хирургия на театре военных действий.

В современных условиях — это хирургия в условиях применения самого современного оружия, арсенал которого постоянно пополняется.

Содержание и задачи военно-полевой хирургии как раздела хирургии и военной медицины.

В решении главной задачи военно-полевой хирургии — лечение раненых на войне — следует выделять три направления, которые вместе взятые обеспечивают развитие и прогресс военно-полевой хирургии.

Первое направление — фундаментальные основополагающие вопросы боевой хирургической патологии как раздела общей патологии человека.

Таких основополагающих вопросов три:

• 1. Учение об огнестрельной ране.
• 2. Учение о раневой инфекции.
• 3. Общая реакция организма на боевую травму (травматическая болезнь)

Эти три вопроса всегда были в центре внимания военно-полевых хирургов. Вместе с тем, в последние десятилетия учение об огнестрельной ране существенно пополнилось новыми принципиально важными положениями, связанными с внедрением новых видов оружия, широким распространением многофакторных поражений, сказывается и влияние все совершенствующихся средств индивидуальной защиты.

Изменилось и значительно пополнилось в последние годы и учение о раневой инфекции. Главным здесь является изучение патогенетических особенностей некротических изменений в огнестрельной ране. Отчетливо обозначились достижения бактериологии, иммунологии, без которых уже невозможно представить лечение современных боевых повреждений. Знания этих закономерностей необходимы военному врачу. Не менее радикальные изменения произошли сегодня и в понимании общей реакции организма на травму. Еще совсем недавно все сводилось к понятию о травматическом шоке. Однако, все более ясным становится то, что шок представляет собой лишь первую, острую стадию этой общей реакции. Зародилась и развивается новая концепция, чрезвычайно важная для организации лечения раненых на войне, — концепция травматической болезни, которая включает в себя всю многопрофильность современных повреждений с формированием синдрома взаимного отягощения.

Второе направление, изучаемое военно-полевой хирургией связано с организацией хирургической помощи на войне.

На это повлияло:

• а) высокая маневренность и быстрое изменение боевой и медицинской обстановки;
• б) возможность возникновения массовых санитарных потерь, в том числе и в глубоком тылу, увеличение доли комбинированных поражений, обусловленных не только действием поражающих факторов современного оружия, но и разрушением АЭС, химзаводов и т. д.
• в) необходимость медицинского обеспечения войск, действующих автономно.

Третье направление развития военно-полевой хирургии связано с решением вопросов лечения боевых повреждений отдельных видов в зависимости от их локализации.

Здесь особенно проявляется зависимость возможностей военно-полевой хирургии от уровня развития хирургии повреждений мирного времени.

Мы являемся свидетелями прогресса хирургии повреждений мирного времени (внеочаговый остеосинтез, эндопротезирование и многое другое).

Однако, эти достижения не могут быть сразу полностью и безоговорочно перенесены в теорию и практику военно-полевой хирургии. Они должны быть переосмыслены и дополнительно изучены применительно к особенностям современной боевой хирургической патологии.

Опыт оказания медицинской помощи в Афганистане и в Чечне показал, что в этом вопросе не должно быть поспешности.

Боевая хирургическая патология по тяжести, по своему характеру имеет существенные отличия от травм мирного времени.

Задача военно-полевой хирургии в связи с этим состоит в том, чтобы правильно учитывать эти отличия, но и в то же время не возводить боевые повреждения в разряд уникальных, абсолютно не сопоставимых с повреждениями мирного времени.

Другое непременное условие внедрение достижений клинической хирургии в военно-полевую, связано с особенностями материального оснащения. Дело в том, что все этапы медицинской эвакуации военного времени имеют штатное оснащение, приспособленное к работе в полевых условиях. В то же время внедрение достижений мирного времени требует использования дорогостоящего, громоздкого и нередко хрупкого оборудования современных клиник. Следовательно, на повестке дня стоит задача создания отечественного компактного портативного медицинского оборудования, диагностических и лечебных средств, пригодных для длительного хранения и использования в полевых условиях. Таким образом, широкому внедрению новых методов лечения раненых на войне должна предшествовать апробация этих методов в соответствующей обстановке с целью уточнения показаний и противопоказаний к их использованию на конкретном этапе медицинской эвакуации. Таковы общий объем и содержание знаний, которые включает курс военно-полевой хирургии.

Характеризуя военно-полевую хирургию как отдельную дисциплину, можно указать на то, что уже в самом ее названии дается некоторая характеристика этого предмета. Для того, чтобы лучше понять все особенности военно-полевой хирургии, целесообразно перечислить те элементы, которые выделяют этот раздел хирургии из всех других хирургических дисциплин.

Первое и самое существенное отличие военно-полевой хирургии от всех других хирургических дисциплин заключается в том, что военно-полевая хирургия характеризуется, если так можно выразиться, массовостью хирургической работы вследствие внезапного и неравномерного появления массовых санитарных потерь. Из этого отличия вытекают и все последующие особенности.

Известно, что Николай Иванович Пирогов назвал войну травматической эпидемией, имея при этом в виду, что всякая эпидемия характеризуется большим числом лиц, нуждающихся в оказании помощи. Так и войну с точки зрения военно-полевого хирурга можно назвать эпидемией, т. к. во время войны приходится иметь дело с множеством людей, нуждающихся в различных видах хирургической помощи. Н. И. Пирогов очень емко определил эту особенность: «На войне лечат раненых, а не раненого». Крупный военно-полевой хирург А. А. Вишневский сформулировал правило военно-полевой хирургии: «Чем больше раненых поступает на этап медицинской эвакуации, тем проще должны быть методы оказания им хирургического пособия» .

Говоря об особенностях военно-полевой хирургии, на следующее место следует поставить то, что в условиях массовой работы важнейшее значение принадлежит организации дела. Характеризуя значение организации хирургической работы, Н. И. Пирогов писал: «От администрации, а не от медицины зависит то, чтобы всем раненым без изъятия и как можно скорее была подана первая помощь, не требующая отлагательства». Придавая большую роль организации медицинской помощи в дни войны, Н. И. Пирогов писал: «Если врач в этих условиях не предположит себе главной целью прежде всего действовать административно, а потом уже врачебно, то он совсем растеряется, и ни голова его, ни руки не окажут помощи. Без распорядительности и правильной администрации нет пользы и от большого числа врачей». Высказанная великим хирургом мысль не только не умаляет необходимости знания хирургии, но и предполагает это. Еще на 14 съезде Российских хирургов в декабре 1916 года академик Вельяминов так характеризовал условия работы военных врачей в русской армии: «К сожалению, у нас почти во всех ведомствах и организациях врачи оттесняются от административной и организационной деятельности, и нам, врачам, приходится меньше бороться со смертью, чем с теми препонами, кои нам ставят администраторыне врачи в нашем специальном деле. Особенно страдаем от такой постановки дела именно мы — хирурги, и страдают сотни тысяч наших пациентов». Организация должна быть неотъемлемой частью военно-полевой хирургии, ибо только тогда сможет хирург оказать необходимую помощь раненым даже в самых неблагоприятных условиях.

П. А. Куприянов в одном из своих трудов по поводу необходимости правильного сочетания организационных и лечебных принципов во время войны писал так: «В современных условиях ведения военных действий и при настоящем уровне наших медицинских, в частности, хирургических знаний недостаточно действовать только административно или сперва административно, а затем врачебно. Современные условия предъявляют нам требования действовать и административно и врачебно одновременно и сочетанно; при этом хирургическая помощь должна быть активной, массовой и подчиняться единым принципам военно-полевой хирургии, господствующим на всех этапах эвакуации» .

Однако, на практике не всегда имеет место органическое сочетание лечебных и административных способностей. Вот один из примеров, который приводит Е. И. Смирнов в книге «Война и военная медицина»: «На Южный фронт главным хирургом был назначен проф. Ф. Ф. Березкин. Работая ведущим хирургом в главном военном госпитале он пользовался там заслуженным авторитетом среди врачей и больных благодаря своей эрудиции и чуткости к людям, скромности и тактичности обращения с сослуживцами. Казалось бы, большие теоретические и практические знания в области хирургии, в том числе и травматологии, занимающей большое место в военно-полевой хирургии, давали основания полагать, что должность главного хирурга фронта, обязанности и права, вытекающие из нее, не должны были представлять для него трудности. Но оказалось не так. Обязанности и права главного хирурга, да еще и в условиях стратегической обороны, требовали от него большой оперативности в работе, четко выраженной целеустремленности, требующей выделять главное от второстепенного и проявлять при этом настойчивость и твердость характера в достижении главной цели. Все это, как видно, оказалось Березкину не по плечу, и он настоятельно просил меня освободить его от этой должности, что и было сделано в ноябре 1941 года».

После этого он был назначен начальником кафедры в Куйбышевскую военно-медицинскую академию.

Другой существенной особенностью ВПХ является постоянная готовность хирургических учреждений к перемещению в новые места и к работе в самых разнообразных условиях. Полевые хирургические учреждения должны уметь работать зимой и летом, в жаркую погоду и трескучие морозы, в лесу и в разрушенном городе, а иногда и в подвале разрушенного дома. Это так же особенность военно-полевой хирургии, которая не встречается ни в каких других разделах хирургии.

Главный хирург Советской Армии А. А. Вишневский в своем дневнике, который стоит того, чтобы каждый военно-полевой хирург имел его у себя, так описывает обстановку, относящуюся к 1941 году: «Решили отправиться на площадку сахарного завода, где приказали вчера развернуть госпиталь и откуда происходит погрузка раненых в эшелоны. Открытые платформы с ранеными стоят там же, где стояли вчера, отовсюду стоны, все просят пить. Среди раненых лежат и мертвые. Несколько сестер и один врач беспомощно мечутся по многочисленным платформам.».

Дальше автор пишет о том, какими приемами удалось ликвидировать создавшееся положение. О той обстановке, какая иногда может создаваться на войне, можно найти в дневнике А. А. Вишневского еще одно упоминание: «В госпитале 700 раненых, и несмотря на то, что хирурги работают круглосуточно, на 15 столах без отдыха, разгрузиться не могут. У двоих от долгого стояния за операционным столом так отекли ноги, что невозможно было снять сапоги, пришлось разрезать голенища». Вряд ли нужно говорить о том, что такая нагрузка требует от военного хирурга особых качеств.

Подобного рода ситуации возникали и в других странах. Известный французский писатель Анри Барбюс в своей книге «Огонь» писал: «Вся эта толпа накатывается, скапливается и стонет на перекрестке, где открываются отверстия входа перевязочного пункта. Врач размахивает руками и орет, чтобы оставили хоть немного свободного места от этого прилива, бьющего в преддверие убежища. Под открытым небом у входа он наскоро перевязывает раненых. По слухам, он и его помощники за целый день и за целую ночь не отдыхали ни минуты. В этой узкой впадине на перекрестке рвов мы ждем два часа, мы зажаты, стиснуты, почти задушены, ослеплены, мы напираем друг на друга, словно скот в тесном вагоне, пропитанном запахом мяса и крови». Это, конечно, пример плохой организации. При быстрой и правильной сортировке раненых подобные скопления можно было предотвратить или быстро ликвидировать. Еще выдержки из немецкой литературы: «Раненые и умирающие тысячами лежали повсюду, стонущие, хнычущие, замерзающие, бредящие, молящиеся, но большинство их покорно примирились с выпавшими на их долю страданиями и впали в апатию. Они лежали вплотную друг к другу в подвалах разрушенных зданий». «В длинном, примитивно оборудованном помещении находится то, что в нормальных условиях именуется операционным залом. Столы и два складных столика с бурой резиновой клеенкой, допотопные лампы, которым место только в музее. На школьной скамье разложены хирургические инструменты и перевязочный материал, слева в шкафчике без дверок — медикаменты, перед ним тазик для умывания. На обоих операционных столах днем и ночью идет работа. Здесь работает трое врачей в забрызганных кровью халатах, ни на кого, ни на что не глядя. Смены им нет. Режут, пилят, ампутируют, пока не падают от усталости. В месяц через это помещение проходит полторы тысячи человек».

Все это приведено для того, чтобы показать значение тяжелых условий труда хирурга и огромное значение проведения правильных организационных мероприятий. Отсюда вытекает еще одна особенность ВПХ — зависимость хирургических мероприятий от изменяющейся боевой и медико-тактической обстановки. Хирургия в военно-полевых условиях вынуждена приспосабливаться к военной обстановке, которая сама чрезвычайно изменчива.

Характерной чертой ВПХ является постоянное, хроническое, иногда очень резко выраженное несоответствие между потребностями оказания раненым хирургической помощи и наличием сил и средств, которых всегда на войне не хватает. Поэтому каждый врач — потенциальный хирург.