Физиологические периоды родов

Роды — безусловный рефлекторный акт, направленный на изгнание плодного яйца из полости матки по достижении последним определенной степени зрелости.

При поступлении в родильный дом, нужно тщательно собрать анамнез (экстрагенитальные и генитальные заболевания, у женщины, имеющиеся до и во время беременности; перенесенные и имеющиеся воспалительные и инфекционные заболевания; наличие беременностей и их исход; кровотечения в анамнезе.). Для выявления группы риска. Обязательно оценить состояние матери и плода в родах при поступлении. Оценка акушерского статуса. Адекватное формирование плана ведения родов для данной женщины.

Срок беременности должен быть не менее 22 недель, масса тела плода не менее 500 грамм. С началом родовой деятельности женщина называется роженицей, после окончания родов — родильницей.

Различают три периода родов:

• — первый — период раскрытия, начинается с первыми регулярными схватками и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки;
• — второй — период изгнания, начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается вместе с рождением ребенка;
• -третий — последовый период, начинается с момента рождения ребенка и заканчивается изгнанием последа.

Период раскрытия Течение периода раскрытия Этот период родов является самым продолжительным. У первородящих он продолжается 10−11 ч, а у повторнородящих — 6−7 ч. У части женщин началу родов предшествует прелиминарный период («ложные роды»), который длится не более 6 ч и характеризуется появлением нерегулярных по частоте, длительности и интенсивности сокращений матки, не сопровождающихся выраженными болевыми ощущениями и не вызывающих дискомфорта в самочувствии беременной.

В первом периоде родов происходит постепенное сглаживание шейки матки, раскрытие наружного зева шеечного канала до степени, достаточной для изгнания плода из полости матки, установления головки во входе таза. Сглаживание шейки матки и раскрытие наружного зева осуществляются под влиянием родовых схваток. Во время схваток в мускулатуре тела матки происходят: а) сокращения мышечных волокон — контракция; б) смещение сокращающихся мышечных волокон, изменение их взаимного расположения — ретракция.

В начале периода раскрытия схватки становятся регулярными, хотя все еще относительно редкими (через 10 — 12 мин), слабыми и короткими (15 секунд по пальпаторной оценке). Регулярный характер схваток в сочетании со структурными изменениями шейки матки дает возможность отличить начало I периода родов от прелиминарного периода.

На основании оценки длительности, частоты, интенсивности схваток, маточной активности, темпа раскрытия шейки и продвижения головки во время I периода родов выделяют три фазы:

I фаза (латентная) начинается с регулярных схваток и продолжается до 4 см раскрытия маточного зева. Она длится от 5 ч у повторнородящих до 6,5 ч у первородящих. Скорость раскрытия 0,35 см/ч.

II фаза (активная) характеризуется усилением родовой деятельности. Она продолжается 1,5−3 ч. Раскрытие маточного зева прогрессирует от 4 до 8 см. Скорость раскрытия 1,5−2 см/ч у первородящих и 2−2,5 см/ч у повторнородящих.

III фаза характеризуется некоторым замедлением, продолжается 1−2 ч и заканчивается полным раскрытием маточного зева. Скорость раскрытия 1−1,5 см/ч.

Схватки обычно сопровождаются болевыми ощущениями, степень которых различна и зависит от функциональных и типологических особенностей нервной системы роженицы. Боль во время схваток ощущается в животе, пояснице, крестце, паховых областях. Иногда в I периоде родов может возникать рефлекторная тошнота и рвота, в редких случаях — полуобморочное состояние. У некоторых женщин период раскрытия может протекать почти или совершенно безболезненно.

При ретракции матки растягивается не только ее шейка, но и нижний сегмент. Нижний сегмент (перешеек) матки сравнительно тонкостенный, мышечных элементов в нем меньше, чем в теле матки. Растяжение нижнего сегмента начинается еще во время беременности и усиливается во время родов в связи с ретракцией мышц тела или верхнего сегмента матки (полого мускула). С развитием сильных схваток начинает обозначаться граница между сокращающимся полым мускулом (верхний сегмент) и растягивающимся нижним сегментом матки. Эта граница называется пограничным, или контракционным, кольцом. Пограничное кольцо обычно образуется после отхождения околоплодных вод; оно имеет вид поперечно расположенной борозды, которую можно прощупать через брюшную стенку. При нормальных родах контракционное кольцо не поднимается высоко над лобком (не выше чем на 4 поперечных пальца).

Раскрытие зева происходит постепенно. Вначале он пропускает кончик одного пальца, затем два пальца (3−4 см) и более. По мере раскрытия зева края его все более истончаются; к концу периода раскрытия они имеют форму узкой, тонкой каймы, располагающейся на границе между полостью матки и влагалищем. Раскрытие считается полным, когда зев расширился на 11−12 см.

Плодный пузырь, заполненный передними водами, под влиянием схваток наливается все больше; к концу периода раскрытия напряжение плодного пузыря не ослабевает в паузах между схватками; он готов к разрыву. Чаще всего плодный пузырь разрывается при полном или почти полном раскрытии зева, во время схватки (своевременное излитие вод). После разрыва плодного пузыря отходят передние воды. Задние воды обычно изливаются тотчас после рождения ребенка. Разрыв оболочек происходит главным образом в связи с их перерастяжением околоплодными водами, устремляющимися к нижнему полюсу плодного пузыря под влиянием повышенного внутриматочного давления. Разрыву оболочек способствуют также возникающие в них к концу беременности морфологические изменения (истончение, снижение эластичности).

Реже плодный пузырь разрывается при неполном раскрытии зева, иногда даже до наступления родов. Если плодный пузырь разрывается при неполном раскрытии зева, говорят о раннем излитии вод; отхождение околоплодных вод до начала родовой деятельности называется преждевременным. Раннее и преждевременное излитие околоплодных вод неблагоприятно влияет на течение родов. В результате несвоевременного разрыва оболочек исключается действие плодного пузыря (гидравлического клина), играющего важную роль в сглаживании шейки матки и раскрытии зева. Эти процессы совершаются под влиянием сократительной деятельности матки, но в течение более длительного времени; при этом нередко возникают осложнения родов, неблагоприятные для матери и плода.

При чрезмерной плотности оболочек плодный пузырь разрывается после полного раскрытия зева (запоздалый разрыв плодного пузыря); иногда он сохраняется до периода изгнания и выпячивания из половой щели предлежащей част.

Признаками начала родов являются:

• — наличие регулярных болезненных сваток (боли внизу живота, пояснице)
• — сглаживание и раскрытие шейки матки;

Ведение первого периода родов В первом периоде родов женщина находится в предродовой палате. Оценка общего состояния и родовой деятельности проводится каждый 1 час.

Наружное акушерское исследование в период раскрытия производят систематически, отмечая состояние матки во время схваток и вне их. Записи истории родов производят каждые 2ч. Наблюдение за вставлением и продвижением головки плода по родовому каналу производят с помощью наружных приемов пальпации (4 приема Леопольда — Левицкого) и влагалищного исследования (обязательно проводить при поступлении роженицы в родильный дом и при излитии околоплодных вод, каждые 4 часа). УЗИ по показаниям.

Оценка состояния плода. Сердцебиение плода выслушивают каждые 30 минут. При поступлении с помощью КТГ в течении часа. Далее по 20 минут, каждые 2 часа.

Каждые 4 часа проводится влагалищное исследование, при этом диагностируется излитие околоплодных вод, обнаруживается головка или ягодицы плода, либо петель пуповины.

При выраженной болезненности схваток необходимо обезболивание для поддержания нормального сокращения верхнего и нижнего сегмента матки, ликвидации спазма гладкомышечных волокон с круговой анатомической ориентацией, для предотвращения разрыва шейки матки в родах.

В первом периоде родов соблюдение строгого постельного режима необязательно. Возможно осуществление наиболее удобных для женщин действий (душ, массаж области крестца и т. д.).

Полное раскрытие шейки матки (10−11см) указывает на окончание 1 периода родов.

С целью профилактики кровотечения в третьем и раннем послеродовом периоде, введение Окситоцина 5ЕД, Натрий Хлорид 0,9%, 400 мл, внутривенно, капельно.

Течение второго периода родов Во время второго периода родов, в период изгнания, происходит рождение плода.

После излития околоплодных вод схватки ненадолго прекращаются или ослабевают. Объем полости матки значительно уменьшается, стенки матки приходят в более тесное соприкосновение с плодом. Схватки усиливаются, через 3 минуты по 40 — 45 секунд, и способствуют продвижению плода по родовому каналу. Предлежащая часть плода приближается к тазовому дну и оказывает на него давление, постепенно возрастающая, в ответ на него появляются потуги. Предлежащая часть плода растягивает половую щель и рождается головка, затем рождается все туловище плода и изливаются задние околоплодные воды.

Ведение второго периода родов Во втором периоде родов необходимо тщательно следить за общим состоянием женщины, ее окраской кожных покровов и видимых слизистых оболочек, пульса, артериального давления.

Необходимо наблюдение за характером родовой деятельности: частота и продолжительность схваток и потуг. Проводить влагалищное исследование каждые 30 минут.

В период изгнания обязательна постоянная запись КТГ. Колебания чaстoты сepдeчныx тонов плода во втором периоде родов от 110 до 130 ударов в минуту, если оно выравнивается между потугами, следует считать нормальным.

Особое внимание обращают на состояние нижнего сегмента матки нет ли перерастяжения и болезненности. Оценивается уровень стояния контракционного кольца над верхним краем лона. Тщательно следим за состоянием наружных половых органов, обращаем внимание на характер выделений из влагалища.

Темп продвижения головки по родовому пути определяют с помощью четвертого приема Леопольда — Левицкого и методом Пискачека, а в необходимых случаях проводят влагалищное исследование.

С момента прорезывания готовки приступают к оказанию ручного пособия, целью которого является предупреждение травмы головки плода и мягких родовых путей (путем выведения головки по окружности малого размера). Оно складывается из 5-ти моментов, чередующихся в определенной последовательности:

• 1. восприпятствие преждевременному разгибанию головки;
• 2. выведение головки из половой щели вне потуг;
• 3. уменьшение напряжения промежности;
• 4. регулирование потугами;
• 5. освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода.

Следует помнить, что при наличии клиники угрожающего разрыва промежности (бледность, цианоз, отек) показана эпизиотомия (перинеотомия).

Во время второго периода родов — присутствие неонотолога обязательно. После рождения новорожденного, проводится оценка состояния плода по шкале Апгар.

Течение третьего периода родов Последовый период является самым коротким. Дно матки после рождения ребенка находится уровне пупка. Во время каждой последовой схватки матка становится плотной, постепенно уплощается, ее дно поднимается выше пупка и отклоняется вправо. Это указывает на отделение плаценты. Контуры матки изменяются. Матка по форме становится похожа на песочные часы, так как в нижнем сегменте, несколько выше лобка, образуется перетяжка. Эти изменения говорят о том, что послед вместе ретроплацентарной гематомой опустились в нижний сегмент матки. Нередко послед может опуститься во влагалище.

После рождения последа матка резко сокращается. Она возвращается в срединное положение, выступает через переднюю брюшную стенку. Дно ее находится по средней линии между пупком и лобком.

Ведение третьего периода родов Последовый период ведется активно — выжидательно. Тщательное наблюдение за общим состоянием роженицы, артериального давления, пульса. Учитывать жалобы женщины (тошнота, головокружение и т. д.). Обязательное опорожнение мочевого пузыря катетером, сразу после рождения ребенка.

Ведется тщательное наблюдение за признаками отделения последа. При отделившемся последе матка становится уже в поперечнике, удлиняется и отклоняется к правому подреберью (признак Шредера), наложенная на пуповину лигатура непосредственно у половой щели по мере отделения последа опускается на 5−10 см. (признак Альфельда). Отделившийся от стенки матки послед, опускаясь во влагалище, вызывает рефлекторное желание тужиться (признак Микулича-Радецкого). При надавливании ребром ладони над лоном при отделившейся плаценте пуповина не втягивается (признак Чукалова-Кюстнера).

При наличии хотя бы одного признака отделения последа роженице следует потужиться, если послед самостоятельно не рождается, применяется прием Абуладзе (захват передней брюшной стенки в продольную складку).

Выделившийся послед тщательно «осматривают» определяется целостность долек, место разрыва плодных оболочек, что позволяет судить о месте расположения плацентарной площадки. Обращается внимание на ход кровеносных сосудов со стороны плодовой поверхности плаценты (возможность добавочной дольки). Производится измерение взаимно пересекающих диаметров поверхности плаценты, которые при нормальных размерах не превышают 18−20 сантиметров. Оценка общей кровопотери.

Осмотр родовых путей на предмет целостности. При разрывах, трещинах производится ушивание.

Ранний послеродовый период Родильница в течение первых двух часов, после рождения последа, находится в родовой. За ней так же тщательно продолжают наблюдать (оценка общего состояния, АД, пульс). Контроль тонуса матки и кровопотери, допустимая потеря крови не должна превышать 0,5% от массы тела женщины. При наличии анемии не больше 0,3%.