Патофизиологические аспекты взаимосвязи нарушений сердечного ритма и эпилептической активности головного мозга

Актуальность исследования Развитие сердечных аритмий при эпилепсии и их цереброгенный характер подтверждается многими исследователями. Ведущую роль в возникновении аритмического синдрома при эпилепсии отводят дисфункции над-сегментарных вегетативных образований [Шпрах В.В., Синьков А. В., Синькова Г. М., 2000; Massetani R., Strata G., Galli R. Et al., 1997; Drake M.E., Andrews J.M., Castleberry C.M., 1998; Tomson Т., Ericson M., Lindblad L.E., 1998]. Тем не менее патофизиологический механизм вовлечения нейронов в патологический процесс остается неясным. Можно предположить, что наряду с существованием цереброкардиальных связей, возможно наличие положительных потенцирующих кардиоцеребральных влияний со стороны «органамишени». Но исследований, касающихся этого патофизиологического механизма, не проводилось.

В то же время сердечная аритмия является наиболее вероятным фактором риска внезапной смерти при эпилепсии [Oppenheimer S.M., Cechetto D.F., Hachinski V.C., 1990; Lhatoo S.D., Langan Y., Sander J.W., 1999; Opherk C., Coromilas J., Hirsch L.J., 2002]. Высокую значимость проблемы подтверждают показатели риска преждевременной смерти при этом заболевании, которые в 2−3 раза выше, чем в общей популяции [Lossius R., Nakken К.0.2002]. Несмотря на очевидную важность данной проблемы, не определены критерии выявления группы риска развития внезапной смерти у больных эпилепсией. Одним из показателей возрастания риска внезапной сердечной смерти может являться удлинение интервала Q-T [Цфасман А.З., 2003, Puddu P., Bourassa М., 1986]. Tavernor и др. (1996) во время синхронной регистрации ЭЭГ и ЭКГ вне приступа у больных эпилепсией отметили удлинение интервала Q-T во время разряда на ЭЭГ. Наряду с этим М. Nei и др. (2000) при суточном мониторировании ЭЭГ совместно с одним каналом ЭКГ не обнаружили существенных различий длительности интервала Q-T перед приступом, во время и после приступа. Противоречивость данных диктует необходимость уточнения корреляции длительности корригированного интервала Q-T у больных эпилепсией с пароксизмальным паттерном на ЭЭГ. Изучение вариабельности ритма сердца позволяет установить нарушение вегетативного баланса. Исследования, касающиеся изучения коротких и суточных значений показателей вариабельности ритма сердца у больных эпилепсией, немногочисленны. Т.Т. Yang и др. (2001) при проведении ортостатической пробы у пациентов с эпилепсией отметили ригидность сердечного ритма, проявляющейся в стационарности показателей LF/HF в сравнении с группой контроля. Тем не менее не было существенного различия между компонентом низкой частоты LF и высокочастотным компонентом HF в изучаемых группах. Другие показатели не исследовались.

Несмотря на прогресс в разработке новых методов лечения, 20−30% форм эпилепсии остаются фармакорезистентными. Сопоставление доли фармакорезистентных случаев с данными, что 1% населения [Сараджишви-ли П.М., Геладзе Т. Ш., 19−77- Яхно Н. Н., Штульман Д. Р., 2003] страдает эпилепсией, демонстрирует высокую значимость проблемы. Обычно назначаемая противосудорожная терапия усугубляет нарушения метаболизма, вызываемые повторяющимися приступами судорог [Старых Е.В., Федин А. И., 2002]. Остаётся актуальным поиск препаратов, оптимизирующих функциональное состояние эпилептического мозга и усиливающих действие антиэпилептических препаратов. Учитывая данное направление, использование бета-адреноблокаторов может оказаться перспективным. Немаловажен факт, что препараты этой группы достоверно снижают риск внезапной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда [Вудли М., Уэлан А., 1995; Фрид М., Грайнс С., 1996; Кэри Ч., Ли X., Велтье К., 2000]. Вызывают интерес сообщения о собственных противосудорожных свойствах пропранолола в экспериментальных моделях на животных [Akkan A.G., Yil-lar D.O., Eskazan E. Et al., 1989; Raju S.S., Gopalakrishna H.N., Venkatadri N., 1998; Pericic D., Jazvinscak M., Svob D., Mirkovic K., 2000; Yue W., Zhand F., Wang L., Liu Z.T., 2000; Luchowski E., Luchovski P., Wielosz M. Et al., 2001; Ficher W., 2002].

Цель исследования:

Выявить закономерности взаимосвязи нарушений сердечного ритма и эпилептической активности головного мозга для оптимизации лечебно-диагностического процесса у больных эпилепсией.

Задачи исследования:

1. Изучить патофизиологические закономерности между изменениями длительности корригированного интервала Q-T и синхронизированной активностью нейронов головного мозга, проявляющейся па-роксизмальными разрядами на ЭЭГ.

2. Определить состояние вегетативного баланса у больных эпилепсией при помощи анализа вариабельности ритма сердца.

3. Оценить роль функциональной активности нейронов головного мозга в клинических проявлениях синдрома Морганьи-Эдемса-Стокса и закономерности сочетания эпилепсии с нарушением ритма у больных с поражением сердечно-сосудистой системы.

4. Выяснить эффективность применения пропранолола в комплексном лечении эпилепсии при генерализованных тонико-клонических припадках.

Научная новизна исследования Обоснована необходимость использования метода определения длительности корригированного интервала Q-T во время синхронной регистрации ЭЭГ и ЭКГ с целью выявления удлинения этого показателя, как фактоpa риска фатальных аритмий при эпилепсии. Доказано, что увеличение корригированного интервала Q-T происходит также перед разрядом.

Установлено снижение процентного вклада парасимпатических HF% влияний в суммарную мощность спектра, снижение временных показателей, отражающих общую вариабельность SDNN, параметров, характеризующих тонус симпатической SDANN и парасимпатической PNN50 нервной системы, а также геометрического показателя TINN при изучении вариабельности ритма сердца у больных эпилепсией.

Впервые выявлено, что в случае сочетания эпилепсии с нарушением ритма сердца у больных с поражением сердечно-сосудистой системы на фоне’снижения сердечного выброса происходит ухудшение течения эпилепсии или провокация скрытых форм этого заболевания.

Доказана эффективность пропранолола в комплексном лечении эпилепсии при генерализованных тонико-клонических припадках в виде снижения количества приступов.

Теоретическая и практическая значимость Определены рекомендации для оптимизации лечебно-диагностического процесса у больных эпилепсией. Предложено использование методов изучения вариабельности ритма сердца и определения длительности корригированного интервала Q-T во время синхронной регистрации ЭЭГ и ЭКГ с целью выявления риска развития фатальных аритмий у больных эпилепсией. Проведённое исследование доказывает, что нарушения ритма и (или) проводимости сердца, сопровождающиеся значимыми изменениями центральной гемодинамики в сочетании с эпилепсией, ухудшают течение эпилептической болезни в виде учащения приступов. Выявленное увеличение корригированного интервала Q-T не только во время разряда на ЭЭГ при синхронной регистрации ЭЭГ и ЭКГ, но и перед паро-ксизмальным паттерном свидетельствует о реципрокном кардиоцеребраль-ном влиянии. Использование пропранолола в комплексной терапии способствует повышению эффективности лечения эпилепсии при генерализованных тонико-клонических припадках. Результаты исследования внедрены в работу областного психоневрологического диспансера, областного проти-воэпилептического центра, городской поликлиники № 10. Основные положения работы используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедрах нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики, психиатрии, наркологии и медицинской психологии Читинской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных эпилепсией происходит нарушение вегетативного баланса, проявляющееся удлинением корригированного интервала QT во время разряда на ЭЭГ и перед ним при синхронной регистрации ЭЭГ и ЭКГ, а также изменением показателей вариабельности ритма сердца (снижение показателей HF%, SDNN, SDANN, PNN50, TINN).

2. Сочетание эпилепсии с нарушением ритма сердца и (или) проводимости у больных с поражением сердечно-сосудистой системы, сопровождающимися изменениями центральной гемодинамики, влияет на течение эпилепсии.

3. Применение пропранолола в комплексной терапии эпилепсии позволяет повысить эффективность лечения этого заболевания при генерализованных тонико-клонических припадках.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию Читинской государственной медицинской академии (Чита, 2003) и на 10 Российско-Японском Международном симпозиуме (Якутск, 2003).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 94 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и указателя литературы. Работа содержит 5 таблиц, и 18 рисунков.

Список литературы

включает 155 источников, в том числе 66 отечественных и 89 иностранных.

ВЫВОДЫ.

1. Увеличение длительности корригированного интервала Q-T более 0.46 с у мужчин, и более 0,47 с у женщин во время разряда на ЭЭГ при синхронной записи ЭЭГ и ЭКГ является маркером развития фатальных аритмий у больных эпилепсией.

2. Увеличение корригированного интервала Q-T не только во время разряда на ЭЭГ при синхронной регистрации ЭЭГ и ЭКГ, но и перед пароксизмальным паттерном свидетельствует о реципрокном кардиоце-ребральном влиянии.

3. У больных эпилепсией имеет место нарушение вегетативной регуляции сердечной деятельности, проявляющееся снижением абсолютного большинства временных и геометрических показателей вариабельности ритма сердца. Отмечается снижение процентного вклада парасимпатических HF% и церебральных эрготропных влияний VLF% в суммарную мощность спектра. Временные показатели, отражающие общую вариабельность SDNN, параметры, характеризующие тонус симпатической SDANN и парасимпатической PNN50 нервной системы, а также геометрический показатель TINN снижены в группе пациентов, страдающих эпилепсией, по сравнению со здоровыми лицами.

4. У 6 из 343 пациентов выявлено сочетание эпилепсии с поражением сердечно-сосудистой системы и нарушением ритма сердца, сопровождающимся снижением сердечного выброса. В двух случаях присоединение аритмии сердца ухудшило течение эпилепсии в виде учащения количества припадков. В трёх случаях коррекция аритмического синдрома (хирургическая или медикаментозная) привела к улучшению клинического состояния больных с сочетанной патологией, проявляющегося уменьшением числа приступов.

5. Пропранолол снижает количество генерализованных тонико-клонических припадков при комплексном использовании у больных эпилепсией в комбинации с противоэпилептическими препаратами. Суммарная эффективность препарата, т. е. общее число случаев с показателями «отличный» и «хороший» выявлена. у 6 из 18 пациентов.

Практические рекомендации.

1. Синхронная регистрация ЭЭГ и ЭКГ является необходимым методом у больных эпилепсией и пациентов с поражением сердечнососудистой системы и нарушением ритма сердца, сопровождающимся снижением сердечного выброса в качестве дифференциально-диагностического критерия и подбора адекватной терапии.

2. Определение длительности корригированного интервала Q-T во время синхронной регистрации ЭЭГ и ЭКГ должно быть использовано с целью выявления риска развития фатальных аритмий у больных эпилепсией. Маркёром развития аритмических осложнений у этих пациентов является удлинение Q-Tc более 0,46 с у мужчин и более 0,47 с у женщин.

3. Использование пропранолола в комплексном лечении эпилепсии в комбинации с антиэпилептическими препаратами позволяет повысить эффективность лечения в виде уменьшения частоты приступов при генерализованных тонико-клонических припадках. Дополнительным преимуществом использования бета-адреноблокаторов при эпилепсии является их способность снижать риск развития фатальных аритмий. Пропранолол назначается в дозах 80−120 мг/сутки в виде постоянного или курсового приёма после консультации кардиолога.