Лечение. 
Сестринское дело в терапии

Терапия ИБС — немедикаментозная и медикаментозная — предусматривает:

• • устранение клинических проявлений заболевания, в первую очередь приступов стенокардии (или уменьшение их частоты и снижение интенсивности);
• • улучшение качества и продление жизни больного путем предотвращения смертельно опасных осложнений (внезапная смерть, ИМ, сердечная недостаточность).

Немедикаментозное лечение направлено на организацию здорового образа жизни, в том числе отказ от курения, борьбу с избыточной массой тела (ожирением), повышение физической активности и занятия физкультурой, предупреждение психоэмоциональных напряжений в быту и на работе, правильное (гипохолестсриновое) питание, профилактику сахарного диабета.

Высокий уровень ХС в крови приводит к развитию атеросклероза; поэтому следует существенно ограничить содержание в рационе богатых ХС продуктов или даже совсем исключить их. К ним относятся жирные сорта мяса, сыра, печень, сливки, сметана, сливочное масло, икра, орехи, яичные желтки. Полезно обогатить диету овощами и фруктами, нежирными сортами мяса, рыбы и птицы, растительными маслами (подсолнечным, кукурузным, оливковым и др.), кисломолочными продуктами, хлебом из муки грубого помола.

Медикаментозное лечение предусматривает использование препаратов, улучшающих кровоток в коронарных артериях и уменьшающих потребность миокарда в кислороде (нитраты, p-адреноблокаторы, антагонисты кальция), уменьшающих вязкость крови и риск тромбоза артерий (антиагреганты), снижающих концентрацию ХС в крови (гиполипидемические средства).

Наиболее эффективны нитраты: нитроглицерин, изосорбид динитрат (нитросорбид, кардикет и др.), изосорбид мононитрат (моночинкве, монокард и др.) и близкий к ним по механизму действия молсидомин.

Нитроглицерин в течение многих лет используется для купирования приступа стенокардии как эффективное, доступное и недорогое средство.

Изосорбид динитрат (нитросорбид, кард и кет и др.), изосорбид мононитрат (моночинкве, монокард, сустак-миге, сустак-форте и др.) применяют для предупреждения и лечения стенокардии. Они расширяют вены и артерии, в том числе коронарные артерии, снижают АД и потребность сердечной мышцы в кислороде. К их побочным эффектам относят головные боли, головокружения, сердцебиение, наклонность к обморокам. Возможно развитие толерантности (ослабление чувствительности) к нитратам, особенно при длительном применении препарата пролонгированного действия или трансдермальных лекарственных форм. Ее проявления — уменьшение антиишемического эффекта или его полное исчезновение.

Для профилактики толерантности к нитратам и ее устранения рекомендуют: увеличение их дозы, отмену препарата на 3−5-и сутки, прерывистый прием в течение суток, обеспечивающий 8−12-часовые перерывы, свободные от приема нитратов.

Бета-адреноблокаторы относят к основным средствам лечения стенокардии. Механизм их действия — у режен ие частоты сердечных сокращений, увеличение продолжительности диастолы, т. е. уменьшение механической работы сердца с последующим улучшением коронарного кровообращения. Р-адреноблокаторы (атенолол, метопролол, конкор, небиволол, карведилол и др.) нередко плохо переносятся пожилыми и старыми больными в связи с их побочными реакциями: урежением пульса, снижением АД, бронхоспазмом, появлением или усилением признаков сердечной недостаточности, головных болей, головокружения и общей слабости.

Антагонисты кальция предупреждают развитие приступов стенокардии благодаря расширению коронарных и других артерий, улучшению кровоснабжения миокарда и уменьшению его потребности в кислороде, а также снижают АД. Их используют при сочетании ИБС и артериальной гипертензии (нифедипин, амлодипин, фелодипин и др.); некоторые препараты этой группы (верапамил, дилтиазем и др.) дают дополнительный антиаритмический эффект.

Выбор, дозировка и длительность применения лекарственных средств относится к компетенции врача. Лечение нитратами, Р-адреноблокаторами и антагонистами кальция начинают осторожно, малыми дозами. В зависимости от переносимости и эффективности дозу препаратов постепенно увеличивают до среднетерапевтической. Нередко используют сочетания этих лекарств. Медсестре следует помнить о возможности ортостатических гипотензивных реакций после применения данных препаратов, необходимо контролировать уровень АД и обучить пациентов навыкам предупреждения обмороков и падений.

В комплексном лечении стенокардии с целью улучшения реологических свойств крови и профилактики тромбозов широко используют аспирин, курантил, тиклид.

Наиболее эффективно снижают уровень ХС в крови гииолипидемичсскис средства, пазываемыс статинами (аторвастатин, симвастатин, ловастатин и др.).

Аспирин и другие антиагреганты подавляют функциональную активность тромбоцитов, уменьшают их способность к склеиванию (агрегации) и вследствие этого предупреждают образование тромбов в сосудах. При их использовании, особенно у пожилых и старых больных с ИБС, следует учитывать возможность кровотечений, в первую очередь из желудка и кишечника. Предпочтение отдают препаратам ацетилсалициловой кислоты, покрытым специальной оболочкой (тромбо АСС, аспирин кардио), которая предупреждает повреждающее действие аспирина на слизистую оболочку желудка. Ацетилсалициловую кислоту назначают в дозе 75−150 мг/сутки всем пациентам со стенокардией, за исключением тех, у кого в анамнезе имеются указания на желудочно-кишечное кровотечение, острую язву или обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрагический синдром или аллергию к препарату.

С целью профилактики осложнений ИБС в настоящее время длительно, а иногда и пожизненно используют доказавшие свою эффективность препараты аспирина, а также тиклид и клопидогрель.

При отсутствии эффекта от диетического лечения (гипохолестериновая диета) с учетом величин показателей липидного обмена в крови и факторов риска развития ИБС прибегают к использованию статинов. Лечение этими препаратами оказывает благоприятное влияние на различные клинические проявления атеросклероза и ИБС, способствует снижению концентрации общего ХС и ХС ЛПНП (опасных в отношении развития и прогрессирования атеросклеротического процесса).

Всем пациентам с ИБС показан прием статинов независимо от исходного уровня ХС. Обычно терапия статинами хорошо переносится, однако возможно развитие побочных эффектов, таких как повышение активности печеночных ферментов, мышечная слабость и боли в мышцах. Необходимо контролировать концентрацию креатинфосфокиназы и аланиновой аминотрансферазы: 1-й раз — через 1−1,5 месяца от начала лечения, далее — 1 раз в 6 месяцев. Противопоказаниями к назначению статинов служат активный гепатит, беременность и индивидуальная непереносимость препаратов. Лечение этими препаратами нужно проводить постоянно, так как уже через 1 месяц после прекращения их приема уровень липидов крови возвращается к исходному. Повышать дозу любого из статинов следует с интервалом 1 месяц, так как за этот период достигается наибольший эффект препарата. В случае непереносимости статинов назначают альтернативные препараты: фибраты, пролонгированные препараты никотиновой кислоты или ссквестранты желчных кислот.

Опыт применения статинов свидетельствует о том, что они достоверно эффективны в первичной и вторичной профилактике ИБС, снижают частоту развития опасных осложнений этого заболевания и показатели смертности, продлевают жизнь и улучшают ее качество.

Пациентам с сопутствующей артериальной гипертензией к терапии добавляют мочегонные средства и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Для улучшения обмена веществ в миокарде назначают предуктал, милдронат, неотон, карнитен, коэнзим композитум.

Неотложная помощь при приступе, стенокардии предусматривает следующую последовательность действий:

• • обеспечение физического и психического покоя;
• • применение 1 таблетки нитроглицерина (под язык), которая должна полностью раствориться;
• • последующий прием таблетки нитроглицерина — каждые 5 мин до исчезновения болевого синдрома;
• • вызов врача, в том числе скорой медицинской помощи, при отсутствии эффекта от применения 3 таблеток нитроглицерина и продолжительности боли в грудной клетке > 15 мин;
• • использование аспирина (200−300 мг) с целью предупреждения возможного тромбоза коронарных артерий;
• • запись ЭКГ (12 отведений, оценка линии ST и зубца Т);
• • кислород — по назначению врача.

При отсутствии нитроглицерина в таблетках можно использовать его ингаляционную форму — аэрозоль нитроминт. Медсестра каждые 15 мин оценивает пульс и АД до момента устранения приступа стенокардии; после его купирования эти показатели определяют каждые 2 ч, затем — каждые 4 ч на протяжении суток. Соответствующие записи вносят в историю болезни.

Показания к госпитализации:

• • при подозрении на острый коронарный синдром;
• • при неясном диагнозе, если невозможно провести соответствующее обследование на амбулаторном этапе;
• • при неэффективности медикаментозной терапии;
• • для определения или уточнения показаний к хирургическому лечению.

Медсестра участвует в обучении больного и членов его семьи приемам самопомощи при развитии приступа стеткардии. Они должны знать следующее:

• • валидол из-за его слабой эффективности не является препаратом первой помощи при стенокардии; его применение может привести к потере времени при купировании боли;
• • при возникновении приступа во время физической нагрузки ее немедленно следует прекратить;
• • необходимо обеспечить доступ свежего воздуха — открыть окно, расстегнуть одежду, затрудняющую дыхание;
• • принять 1 таблетку нитроглицерина под язык до полного растворения или впрыснуть под язык 1 дозу нитроминта;
• • нельзя проглатывать таблетку нитроглицерина и пить воду для ускорения ее растворения;
• • таблетка нитроглицерина должна вызывать чувство жжения языка; при его отсутствии препарат неактивен;
• • при отсутствии эффекта через 5 мин повторить прием 1 таблетки нитроглицерина или через 1 мин — ингаляцию нитроминта;
• • при отсутствии эффекта принять 3-й раз нитроглицерин через 5 мин или нитроминт через 1 мин.

Больной и члены его семьи должны знать, что при продолжительности боли более 20 мин и отсутствии эффекта после трехкратного приема нитроглицерина или нитроминта необходимо без промедления вызвать врача и до его прибытия разжевать 200−300 мг (половину таблетки) аспирина.

Аспирин нельзя принимать при его непереносимости (аллергические реакции); если больной принимал аспирин в этот день; при обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Необходимо также знать ситуации, о которых пациент и его семья должны сообщить врачу или медсестре:

• • боли в грудной клетке, руке, шее, подбородке и спине, если они не снимаются приемом нитроглицерина и длятся в течение 30 мин; увеличение частоты и интенсивности болевого синдрома;
• • приступы стенокардии стали сопровождаться потливостью и тошнотой;
• • появление одышки, нерегулярного пульса или неожиданное изменение его частоты и невозможности пациентом выполнять рекомендуемый врачом режим.

При прогрессирующем течении ИБС и неэффективности медикаментозной терапии, существенно ухудшающем качество жизни пациента, проводят коронарную ангиографию и решают вопрос о хирургическом лечении заболевания. Нередко прибегают к операции аортокоронарного шунтирования, при которой в обход пораженной атеросклеротическими бляшками коронарной артерии вшивают собственный сосуд (часть вены голени или лучевой артерии), соединяющий аорту и коронарные артерии, и восстанавливают кровоснабжение сердца.

В некоторых случаях используют коронарную ангиопластику — введение через плечевую или бедренную артерию катетера, на конце которого имеется раздувающийся баллон, в коронарную артерию. В момент раздувания баллона происходит расширение просвета сосуда и улучшение коронарного кровообращения.

Более эффективно, чем баллонная ангиопластика, стентирование, при котором в просвет стенозированной коронарной артерии устанавливают поддерживающий стент (сеточку, спираль), расширяющий пораженную артерию.