Прогностическая роль неонатальных судорог при перинатальных поражениях нервной системы в развитии неврологических расстройств у детей

Актуальность темы

Эпилепсия — одно из самых частых заболеваний нервной системы у детей и подростков, которое занимает третье место в структуре болезней нервной системы [54]. Среди судорожных синдромов детского возраста значительное внимание уделяется неона-тальным судорогам (НС). Проблема прогнозирования исходов НС является одной из наиболее сложных и принципиально важных в педиатрии и неврологии. Многие авторы указывают на неблагоприятные исходы НС [74, 94, 115, 123]. Дети с НС имеют риск развития детского церебрального паралича (ДЦП), в 55−70 раз превышающий таковой у детей, не страдавших НС, риск развития эпилепсии в 18 раз, риск задержки нервно-психического развития (ЗНПР) в 5,3 раза выше, чем в общей популяции. При НС увеличивается риск развития резистентных форм эпилепсии и нарушений нервно-психического развития. Поэтому НС должны быть включены в группу высокого риска по формированию нарушений нервно-психического развития и эпилепсии [86].

Главную роль в прогнозе НС играет не столько сам факт их наличия, сколько причины, их вызывающие [69]. Этиология судорожных состояний у новорожденных весьма разнообразна. Большинство авторов считают, что при неблагоприятном течении и прогнозе этиология НС складывается из выраженных внутриутробных нарушений, тяжелых родов и нарушений постнатального развития [23, 37, 41, 44, 48]. При сочетании нескольких этиологических факторов (два и более) прогноз для нервно-психического развития ухудшается [126].

В 60% случаев НС ассоциируются с перинатальной гипоксией и, возникающими при этом повреждениями головного мозга: гипоксиче-ски-ишемической энцефалопатией, внутричерепными кровоизлияниями, внутричерепной инфекцией [5]. В ряде исследований показано, что в случаях, когда мозг поврежден, в частности, при гипоксически-ишемической энцефалопатии, создаются определенные предпосылки для еще большего повреждения мозга при НС [69, 100]. У 50−60% детей, перенесших асфиксию и гипоксически-ишемическую энцефалопатию, нарушается психофизическое развитие. Если же в основе возникновения НС лежала внутриутробная или постнатальная инфекция, то тяжесть последствий может достигать 50−90% [90, 99, 109].

Стремление снизить перинатальную и раннюю неонатальную смертность привело к разработке новых реанимационных технологий, сохраняющим жизнь тем новорожденным детям, которые раньше были обречены на смерть. Особенно это относится к недоношенным младен-: цам летальность которых обусловлена не только незрелостью, но и ги-поксически-ишемической энцефалопатией и внутриутробной инфекцией [5]. В связи с этим, проблемы прогнозирования дальнейшего развития детей, перенесших такие поражения, и предупреждения формирования неврологических расстройств в катамнезе, являются значимыми для детской неврологии. Это определяет необходимость разработки ранних превентивных мер, направленных на перинатальную защиту головного мозга плода.

Причины, приводящие к развитию НС при перинатальных поражениях нервной системы, многообразны и требуют всестороннего изучения.

Данные литературы о влиянии НС на возникновение (или усугубление) повреждений головного мозга как в остром периоде перинатальных поражений нервной системы, так и на восстановительном этапе, противоречивы и нуждаются в конкретизации.

С учетом высокой вероятности неблагоприятного исхода у детей, перенесших НС при перинатальных поражениях нервной системы (смертность около 30%, из выживших около 70% страдают церебральными расстройствами) [33], разработка терапевтических схем для снижения частоты развития неврологических расстройств в катамнезе, является одной из основных направлений в эпилептологии детского возраста.

Это делает актуальным изучение факторов риска (ФР) перинатального периода по развитию НС, особенностей клинико-эхографической характеристики НС, их лечения для предотвращения развития неврологических расстройств в катамнезе.

Цель исследования: изучение прогностической значимости НС при перинатальных поражениях нервной системы гипоксически-ишемического, травматического и инфекционно-воспалительного гене-зов в формировании неврологических расстройств у детей в катамнезе и влияния кавинтона в профилактике этих расстройств.

Основные задачи исследования.

1. Выявить факторы риска развития неонатальных судорог при перинатальных поражениях нервной системы гипоксически-ишемического, инфекционно-воспалительного и травматического гене-зов.

2. Изучить характеристику неонатальных судорог при перинатальных поражениях нервной системы (клиническую и эхографиче-скую).

3. Исследовать прогноз неонатальных судорог при перинатальных поражениях нервной системы для развития неврологических расстройству детей в катамнезе.

4. Оценить эффективность кавинтона в комплексном лечении перинатальных поражений нервной системы у детей с неонатальными судорогами для профилактики развития неврологических расстройств у детей в катамнезе.

Научная новизна. Впервые описаны наиболее значимые ФР развития НС при перинатальных поражениях нервной системы гипоксиче-ски-ишемического, инфекционно-воспалительного и травматического генезов.

Выявлено, что перинатальные поражения нервной системы, протекающие с НС, сопровождаются увеличением частоты нарушений в головном мозге (по данным ультразвукового исследования). Перинатальные поражения нервной системы с НС приводят к формированию неврологических расстройств в катамнезе (эпилепсия, ЗНПР). Течение неврологических заболеваний в данной группе неблагоприятно: ранний дебют эпилепсии, преобладание спастического тетрапареза при ДЦП.

Частота неврологических расстройств в катамнезе у детей с НС при перинатальных поражениях нервной системы зависит от количества ФР беременности. Сочетание двух ФР беременности с НС увеличивает вероятность формирования неврологических расстройств.

Доказана эффективность кавинтона в комплексной терапии перинатальных поражений нервной системы, протекающих с НС, в предотвращении развития неврологических расстройств у детей в катамнезе.

Практическая значимость. Результаты работы могут быть использованы при прогнозировании исходов НС у детей с перинатальными поражениями нервной системы для своевременного лечения и предотвращения неврологических расстройств в катамнезе. Применение кавинтона в комплексной терапии перинатальных поражений нервной системы при НС уменьшает вероятность формирования неврологических расстройств в катамнезе.

Внедрение результатов работы. Основные положения работы внедрены в лечебно-диагностическую практику Читинского областного реабилитационного противоэпилептического центра, специализированных отделений Читинской областной детской клинической больницы, детских поликлиник г. Чита (№ 3, 4), в педагогический процесс кафедр нервных болезней с нейрохирургией и медицинской генетикой, психиатрии, педиатрии Читинской государственной медицинской академии. Изданы методические рекомендации «Лечение эпилепсии у детей» (Чи-. та, 2005),"Судорожный синдром у новорожденных детей" (Чита, 2006).

Положения выносимые на защиту.

1. Неблагоприятное течение беременности и родов увеличивает вероятность развития неонатальных судорог при, перинатальных поражениях нервной системы гипоксического, инфекционно-воспалительного и травматического генезов. Тяжесть неонатальных судорог зависит от количества материнских факторов риска беременности.

2. Перинатальные поражения нервной системы, проявляющиеся неонатальными судорогами, сопровождаются увеличением частоты структурных нарушений в головном мозге.

3. Неонатальные судороги при перинатальных поражениях нервной системы приводят к увеличению частоты и тяжести неврологических расстройств у детей в катамнезе. ,.

4. Кавинтон в комплексном лечении перинатальных поражений нервной системы у детей с неонатальными судоргами уменьшает риск развития тяжелых неврологических расстройств в катамнезе.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на научно-практических конференциях различного уровня: посвященной 80-летию образования Читинской областной клинической больницы (Чита, 2004) — посвященной 2 5-летию образования педиатрического факультета Читинской государственной медицинской академии (Чита, 2005) — Сибирской научно-практической конференции «Актуальные проблемы це-реброваскулярной патологии» (Иркутск, 2005) — на XII русско-японском симпозиуме (Красноярск, 2005) — заседаниях обществ неврологов и психиатров (Чита, 2005) — IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ. Объем и структура диссертации. Диссертация представлена на 114 страницах. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 10 рисунками. Библиографический указатель содержит 83 работы отечественных и 44 работы зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. Прогностически значимыми факторами риска развития неона-тальных судорог являются болезни мочевыделительной системы матери в период беременности, аномалии плаценты и пуповины, патология родовой деятельности.

2. Тяжесть неонатальных судорог зависит от количества материнских факторов риска беременности. Максимальная частота резистентных и повторных эпизодов неонатальных судорог (64,3%) обнаружена в группе с тремя материнскими факторами риска.

3. Неонатальные судороги при перинатальных поражениях нервной системы сопровождаются увеличением частоты структурных нарушений в головном мозге (90,7% случаев у детей с неонатальными судорогами и 72,5% случаев в группе контроля). Значительно чаще выявляются отек мозга (88,1% и 48,9% соответственно), паренхиматозные кровоизлияния (8,0% и 1,3% соответственно), расширение желудочковой системы и субарахноидального пространства (29,8% и 15,4% соответственно).

4. Неонатальные судороги при перинатальных поражениях нервной системы приводят к увеличению частоты неврологических расстройству детей в катамнезе. В 89,7% случаев дети, перенесшие неонатальные судороги, имеют неврологические расстройства (в группе контроля в 69,7%): задержку нервно-психического развития (70,1% и 42,7% соответственно), эпилепсию и судорожные состояния (43,7% и 25,8% соответственно).

5. Применение кавинтона в комплексном лечении перинатальных поражений нервной системы у детей с неонатальными судорогами уменьшает риск развития неврологических расстройств в катамнезе. Последние выявлены у 50% детей, получавших кавинтон, и 84,6% - в контрольной группе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Беременных с соматической патологией, имеющих два и более фактора риска беременности по развитию неонатальных судорог, необходимо выделять в группу риска для наблюдения и проведения лечебно-профилактических мероприятий.

2. Дети, перенесшие неонатальные судороги при перинатальных поражениях нервной системы гипоксически-ишемического, травматического и инфекционно-воспалительного генезов, должны входить в диспансерную группу с длительным (три года и более) наблюдением у невролога и проведением лечебно-реабилитационных мероприятий.

3. Для уменьшения риска развития неврологических расстройств в катамнезе у детей с неонатальными судорогами при перинатальных поражениях нервной системы целесообразно в периоде новорожденности включать в комплексную терапию кавинтон по схеме: в 1-ю неделю — по 1 мг/кг/сут внутривенно капельно, в последующие три недели — по 0,5−1 мг/кг/сут перорально.