Обезболивание родов в регуляции родовой деятельности. 
Эффективность различных методов эпидуральной анальгезии

Актуальность работы.

В настоящее время особое внимание уделяется повышению эффективности профилактических мероприятий, направленных на снижение перинатальной заболеваемости и смертности, за счет рационального ведения родов на фоне адекватного обезболивания. Роды являются единственным физиологическим процессом, который сопровождается значительными болевыми ощущениями (Melzack М, 1991).

При недостаточном обезболивании родов, выраженные болевые ощущения способствуют развитию стрессовой реакции, что способствует увеличению сердечного выброса, повышению артериального и центрального венозного давления, потреблению кислорода [4, 7, 18, 47]. Повышенный уровень катехоламинов приводит к нарушению маточно-плацентарного кровотока, несвоевременному излитию околоплодных вод, развитию аномалий родовой деятельности, затяжному течению родового акта, увеличению частоты оперативного родоразрешения [6, 63, 64, 170, 182]. Увеличивающаяся при болезненных схватках гипервентиляция легких приводит к развитию гипокапнии роженицы, снижению мозгового, пупочного и маточно-плацентарного кровотока, нарушению микроциркуляции [62, 119]. По данным Савельевой Г. М. рациональное ведение родов позволяет предотвратить многие осложнения для роженицы и имеет важное значение для снижения перинатальной заболеваемости и смертности плода [95].

Требования к анестезиологическому пособию в акушерстве имеют свои особенности, которые заключаются в выборе оптимальной методики обезболивания с учетом воздействия не только на гомеостаз роженицы, но и на течение родового акта, сопутствующие акушерскую и экстрагенитальную патологии и функциональное состояние плода. На современном этапе для обезболивания родов широкое распространение получила длительная эпидуральная анальгезия [137]. Интерес к этому виду обезболивания объясняется появлением новых малотоксичных и длительно действующих анестетиков, а также внедрением метода катетеризации эпидурального пространства, позволившим сделать анальгезию управляемой и длительной.

Эпидуральная анальгезия имеет важные преимущества в акушерстве: снятие эмоционального и физического напряжения на фоне адекватного обезболивания при сохраненном сознанииобеспечение активного участия роженицы в процессе родового актапрофилактика рвоты и аспирации желудочным содержимым — одного из самых тяжелых анестезиологических осложненийотсутствие отрицательного фармакологического воздействия на паренхиматозные органы матери и жизненно важные системы плода [18, 137, 142].

В настоящее время, в связи с наличием побочных эффектов ЭА таких, как артериальная гипотензия, вызванная блокадой симпатических преганглионарных волокон, моторная блокада, увеличение числа родов в заднем виде затылочного предлежания, пролонгирование 2 периода родов, увеличение частоты оперативного родоразрешения [64, 123, 127, 146, 184], продолжаются исследования в направлении совершенствования метода ЭА и поиска новых местных анестетиков, оказывающих минимальное влияние на течение родового акта и состояние плода. Одним из новых местных анестетиков является Ропивакаина гидрохлорид, однако преимущества его в акушерстве до конца не исследованы [149,144, 161,176,181,223].

Имеются единичные работы, посвященные ведению родов на фоне эпидуральной анальгезии, остается неизученным влияние ее на перинатальные исходы. Неоднозначность мнения исследователей относительно времени начала и окончания проведения эпидуральной анальгезии в зависимости от фаз 1-го периода родов, способа введения местного анестетика и утеротонических препаратов при различных аномалиях родовой деятельности подчеркивают актуальность данной темы.

Актуальность темы

обусловлена высокой частотой осложненного течения родов как при отсутствии обезболивания, так и при неадекватном его применении.

Цель.

Оптимизация методов ведения родов на фоне ЭА с учетом функционального состояния плода.

Задачи:

1. Оценить эффективность обезболивания родов различными местными анестетиками и способами их введения при ЭА.

2. Определить влияние ЭА с использованием различных местных анестетиков на двигательную активность, гемодинамику рожениц, характер и продолжительность родовой деятельности.

3. Провести комплексную оценку состояния плода и новорожденных в раннем неонатальном периоде.

4. Выявить влияние гемодинамических изменений у матери при ЭА на функциональное состояние плодов и новорожденных.

5. На основании данных о функциональном состоянии матери и плода разработать оптимальный метод обезболивания родовА.

Научная новизна исследования:

Определено влияние фракционного и непрерывного способов введения различных местных анестетиков на характер родовой деятельности, механизм родов, гемодинамику рожениц.

Разработаны оптимальные способы ведения родов на фоне эпидуральной анальгезии в зависимости от исходного характера родовой деятельности.

Проведена комплексная оценка функционального состояния плода и новорожденного на фоне ЭА. Впервые в акушерской практике изучено влияние ЭА на дыхательную активность плода во время родов.

Доказано, что ЭА, нормализуя маточно-плацентарный кровоток, способствует улучшению состояния плода при хронической внутриутробной гипоксии.

Впервые в отечественной практике проведено полное клиническое исследование 0,2% раствора ропивакаина гидрохлорида, применяемого в качестве местного анестетика при непрерывной эпидуральной анальгезии в акушерстве.

Практическая ценность работы.

Внедрен метод непрерывной эпидуральной анальгезии для обезболивания родов.

Определено время начала ЭА при нормальной родовой деятельности и ее аномалиях, что позволило снизить частоту оперативного родоразрешения и интранатального поражения ЦНС плода.

На основании изучения функционального состояния плода установлено, что введение окситоцина при родовозбуждении или активации родовой деятельности должно проводиться на фоне ЭА, позволяющей снизить частоту перинатальной заболеваемости новорожденных.

Внедрение результатов исследования в практику.

Практические рекомендации, содержащиеся в диссертации, внедрены в клиническую практику ЦПСиР и родильного дома № 10 г. Москвы.

Материалы диссертации используются в лекционном курсе и при проведении практических занятий со студентами педиатрического факультета РГМУ.

Апробация работы.

Основные материалы доложены на XIV, XV Европейских Конгрессах акушеров и гинекологов, VII Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство», первом симпозиуме ЕБЯЛ Балтийских стран, I Международной Конференции Молодых ученых «Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии», I Всероссийском форуме «Мать и дитя», VII съезде анестезиологов, научно-практических конференциях ЦПСиР.

Положения, выносимые на защиту.

1. Эпидуральная анальгезия является наиболее оптимальным методом обезболивания родов, устраняет родовой стресс, не затрудняет контакт с роженицей, способствует восстановлению родовой деятельности при ее дискоординации, является профилактикой перинатальных осложнений новорожденных при родовозбуждении (родоактивации) окситоцином.

2. ЭА восстанавливая гемодинамику, маточно-плацентарное кровообращение, функции жизненно важных органов, является методом выбора обезболивания родов у рожениц с гестозами и хронической внутриутробной гипоксией плода, что позволяет снизить частоту акушерских осложнений и оперативного родоразрешения.

3. Непрерывная эпидуральная анальгезия обеспечивает достижение высокого анальгетического эффекта на протяжении 1-го и 2-го периодов родов при сохраненной двигательной активности рожениц, избирательно воздействует на гемодинамику, не нарушает сократительную активность миометрия, сохраняет нормальный механизм родов, не оказывает отрицательного влияния на состояние плода и новорожденного в раннем неонатальном периоде.

Структура и объем диссертации

.

Материалы диссертации изложены на 195 страницах, иллюстрированы 23 таблицами и 17 рисунками. Работа состоит из введения, 5 глав. В 1-ой главе представлен обзор литературы. Во 2-ой главе дана краткая клиническая характеристика рожениц, методов ДЭА и методов исследования. Результаты исследований представлены в 3-ей и 4-ой главах, обсуждение — в 5-ой главе. Библиографический указатель включает 114 отечественных и 127 иностранных источников.

ВЫВОДЫ.

1. Эпидуральная анальгезия, устраняя эмоциональное и физическое напряжете, обеспечивает адекватное обезболивание родов на фоне активного участия роженицы в процессе родового акта.

2. Длительная эпидуральная анальгезия может осуществляться двумя методами — фракционным введением и непрерывной инфузией местного анестетика.

3. Оптимальным методом ЭА является непрерывное введение местного анестетика.

Введение

минимальных доз МА обеспечивает равномерное обезболивание 1-го периода и позволяет продлить анальгезию во 2-м периоде родов, не нарушая двигательной активности рожениц, не вызываея чрезмерной релаксации мышц тазового дна и сохраняя нормальный механизм родов.

4. Фракционное введение местных анестетиков с целью обезболивания родов, особенно 2% раствора лидокаина, вызывает моторную блокаду, приводящую к нарушению двигательной активности рожениц, угнетению родовой деятельности, чрезмерной релаксации мышц тазового дна и нарушению механизма родов.

5. При дискоординированной родовой деятельности фракционная эпидуральная анальгезия с использованием 2% раствора лидокаина и непрерывная эпидуральная анальгезия с введением 0,2% раствора ропивакаина нормализуют сократительную активность миометрия, приводят к быстрому раскрытию шейки матки и являются методом выбора обезболивания.

6. Эпидуральная анальгезия с непрерывным введением местного анестетика избирательно влияния на гемодинамику, способствует плавному и стойкому снижению АД при гипертензии, что позволяет вести роды через естественные родовые пути у рожениц с гестозом различной степени тяжести.

7. Оказывая защитное влияние на маточно-плацентарный кровоток, в 94% эпидуральная анальгезия улучшает внутриутробное состояние плода при хронической внутриутробной гипоксии и не влияет на клинические процессы адаптации новорожденных в раннем неонатальном периоде.

8. Кратковременное снижение АД у рожениц на 30% от исходного значения не оказывает отрицательного влияния на состояние плода и новорожденного.