Проктэктомия с частичным сохранением наружного сфинктера в хирургии нижнеампулярного рака

Вплоть до настоящего времени частота выполнения экстирпации прямой кишки при раке нижнеампулярного отдела остается высокой. По оценке разных авторов брюшно-промежностную экстирпацию (БПЭ) выполняют у 18−58% больных, что в значительной мере зависит от опыта и предпочтений хирурга [10,12,40,49,56,64,83,96,124,129,131,147,179,186]. Таким образом, как минимум трети больных раком прямой кишки в мире производится операция с удалением заднего прохода и формированием постоянной колостомы на передней брюшной стенке. Несмотря на активную разработку и широкое применение современных средств ухода за стомами, качество жизни стомированных пациентов страдает в значительной степени, что связано с инвалидизирующим характером вмешательства, нарушением образа тела и психологической травмой, ограничениями в повседневной жизни. Одним из способов решения данной проблемы является восстановление естественного пассажа кишечного содержимого путем формирования «неоректум» и «неосфинктер» в области промежностной колостомы.

Если с технической стороны вопрос восстановления естественного расположения кишечника после БПЭ прямой кишки, т. е. низведение ободочной кишки на промежность, не вызывает каких-либо трудностей, то качество жизни пациентов с промежностной стомой и неконтролируемым отделением толстокишечного содержимого ненамного выше, чем у пациентов с постоянной колостомой на передней брюшной стенке [28]. В равной мере формирование неосфинктера из разных групп мышц, создание механических запирательных устройств в области промежностной колостомы не позволяют добиться управляемого контроля за процессом дефекации.

В последние годы в широкую клиническую практику лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки все активнее внедряются интерсфинктерные резекции, направленные на сохранение отдельных элементов запирательного аппарата прямой кишки при локализации опухоли в непосредственной близости от аноректальной линии. Проведенные исследования свидетельствуют об онкологической эффективности выполнения подобных операций у пациентов с расположением опухоли в стадии Т2−3 на расстоянии 1−2 см от зубчатой линии. Внедрение подобных операций в клиническую практику позволило существенно сократить частоту выполнения экстирпации прямой кишки с формированием постоянной колостомы.

Вполне закономерно возникновение вопроса о возможности разработки онкологически оправданного вмешательства, позволяющего максимально сохранить интактные анатомические структуры запирательного аппарата при локализации опухоли на уровне зубчатой линии.

В связи с этим в ФГБУ «Государственный Научный Центр Колопроктологии» Минздрава РФ с 2003 года начато исследование, направленное на разработку хирургического метода лечения больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки с сохранением элементов запирательного аппарата прямой кишки и реконструкцией утраченных анатомических структур аноректальной области.

Цель исследования.

Улучшение качества жизни больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки после проведенного лечения путем сохранения естественного пассажа по толстой кишке.

Задачи исследования:

1. Разработать новый вид хирургического вмешательства, позволяющего сохранить элементы запирательного аппарата прямой кишки при условии соблюдения онкологических принципов (адекватных границ резекции).

2. Определить показания и противопоказания к выполнению разработанной операции.

3. Оценить функциональные результаты выполненной операции в разные сроки после вмешательства.

4. Разработать алгоритм реабилитации оперированных больных, ведущий к наиболее быстрому восстановлению функции сознательного контроля за дефекацией.

5. Оценить качество жизни оперированных больных в разные сроки после вмешательства.

6. Оценить отдаленные функциональные и онкологические результаты лечения.

Научная новизна.

В рамках проведенного исследования впервые были обобщены закономерности характера роста аденокарцином прямой кишки в пределах 1 см от зубчатой линии и сопоставлены с анатомическими и физиологическими особенностями запирательного аппарата прямой кишки, что дало возможность разработать новый вид сфинктеросохраняющего вмешательства — проктэктомию с частичным сохранением элементов наружного сфинктера прямой кишки, позволяющего оперированным больным отчасти сохранить функцию осознанного контроля за дефекацией.

Впервые было изучено качество жизни пациентов со стомой и без нее в одной и той же группе больных в разные сроки реабилитационного периода после выполнения предлагаемого оперативного вмешательства, что позволило сделать вывод о высокой функциональной значимости сохраняемых элементов наружного сфинктера и формируемых «неосфинктер» и «неоректум».

В ходе изучения непосредственных и отдаленных результатов лечения установлены сроки и закономерности течения восстановительного периода после разработанной операции в плане социальной адаптации больных.

На основании сравнительного анализа результатов лечения доказана важность психологического компонента в мотивации больных перед началом лечения, что явилось одним из основных критериев для выполнения предлагаемой операции.

Впервые проведен анализ отдаленных результатов выполнения разработанной операции. При этом установлено, что предлагаемый вид первичной хирургической реабилитации больных отвечает установленным онкологическим принципам и не ведет к увеличению числа местных рецидивов опухоли.

Практическая значимость работы.

Выполнение разработанного типа хирургического вмешательства позволяет сохранить пациенту естественный ход кишечного тракта, образ тела, в той или иной степени частично обеспечить сознательный контроль за дефекацией. Указанные факторы ведут к улучшению качества жизни оперированных больных.

Применение проктэктомии с частичным сохранением элементов наружного сфинктера и формированием «неоректум» и «неосфинктер» дает возможность больным раком нижнеампулярного отдела вернуться к активной социальной жизни, трудовой активности.

При соблюдении разработанных показаний и противопоказаний метод может быть рекомендован для использования врачам специализированных онкопроктологических стационаров как альтернатива выполнению инвалидизирующего вмешательства в объеме брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработанный метод проктэктомии с частичным сохранением элементов наружного сфинктера прямой кишки позволяет достичь адекватных дистальной и циркулярной границ резекции при хирургическом лечении рака прямой кишки в стадии Т2−3 с локализацией нижнего полюса опухоли в пределах 1 см от уровня зубчатой линии.

2. Сохраняемые в процессе операции порции наружного сфинктера жизнеспособны, обладают тонической и сократительной активностью, обеспечивая волевые сокращения.

3. Качество жизни оперированных пациентов после выполнения восстановительного этапа хирургической реабилитации имеет лучшие показатели по сравнению с таковым при существовании больных со стомой на передней брюшной стенке.

4. Улучшение функциональных показателей и качества жизни происходит прогрессивно в течение первого года после восстановления транзита кишечного содержимого по низведенной кишке, в дальнейшем оставаясь на достигнутом уровне с незначительной положительной динамикой.

5. Применение терапии, основанной на биологической обратной связи, позволяет сократить процесс реабилитации больных после восстановления транзита кишечного содержимого по низведенной кишке на 30%, не оказывая значительного влияния на отдаленные функциональные результаты.

6. Выполнение проктэктомии с сохранением элементов наружного сфинктера прямой кишки при соблюдении показаний обеспечивает приемлемые онкологические результаты, включая приемлемую частоту местных рецидивов опухоли.

Основные положения работы доложены на отечественных и международных конференциях:

X Онкологическом конгрессе с международным участием, (Москва, ноябрь 2006 г.) — Центральноевропейском конгрессе колопроктологов (Грац, Австрия, май 2006 г.) — II Съезде Колопроктологов России (Уфа, май 2007 г.) — конференции «Высокие технологии в медицине» (Москва, сентябрь 2007 г.);

XXIX Итоговой Конференции общества молодых ученых МГМСУ (Москва, март 2007 г.) — конференции «Перспективы лечения колоректального рака» (Киев 22−23 мая 2008 г.) — XII Центральноевропейском Конгрессе Колопроктологов (Москва, 6−8 мая, 2008 г.) — III Съезде Европейского Общества Колопроктологов (Нант, Франция, 24−27 сентября 2008 г.) — Съезде Колопроктологов Сербии с международным участием (Белград, октябрь 2008 г.) — Международном Конгрессе по онкохирургии (Краснодар, май 2008 г.) — 5-м Съезде Европейского Общества Колопроктологов (Сорренто, Италия, 22−25 сентября, 2010 г.) — совместном II Съезде колопроктологов стран СНГ и III Съезде колопроктологов Украины (Одесса, Украина, 18−20 мая, 2011 г.) — XV Российском Онкологическом Конгрессе (Москва, 15−17 ноября 2011 г.) — Научно-практической конференция с международным участием «Современные технологии в хирургии рака желудочно-кишечного тракта» (Киев, 5−6 мая, 2011 г.) — 7-ом Конгресс EFR (Вена, Австрия, 28−30 апреля 2011 г.) — 6-ом Съезде Европейского Общества Колопроктологов (Копенгаген, Дания, 22−25 сентября 2011 г.) — 19-й Европейской Гастроэнтерологической Неделе (Стокгольм, Швеция 22−26 октября 2011 г.) — Фальк-Симпозиуме 182 «Carcinogenesis, Prevention and treatment of Colorectal Cancer — State-of-the-Art» (Мюнхен, Германия, 10−11 февраля 2012 г.) — 7-ом Съезде Европейского Общества Колопроктологов (Вена, Австрия, 26−28 сентября 2012 г.).

Результаты исследования представлены в 17 печатных работах, из которых 8 статей опубликованы в периодических журналах, рекомендуемых ВАК для публикаций материалов кандидатских и докторских диссертаций.

Приношу свою искрешиою благодарность за предоставленную возможность выполнения данного исследования в ФГБУ «Государственный Научный Центр Колопроктологии» Минздрава России, а также постоянную помощь, содействие и поддержку научному руководителю работы директору ГНЦК, Лауреату Премии Правительства РФ, профессору Юрию Анатольевичу Шелыгину.

Считаю своим долгом выразить глубокую признательность и самые теплые слова благодарности памяти профессора Тамары Семеновны Одарюк, которая явилась инициатором и идейным вдохновителем выполнения данной работы.

Выражаю огромную признательность руководителю отдела онкопроктологии, Лауреату Премии Правительства РФ, доктору медицинских наук Евгению Геннадьевичу Рыбакову, который стал для автора примером и непосредственным учителем как в области хирургии, так и в планировании и проведении научной работы.

Особую благодарность хочу выразить всем сотрудникам отдела онкопроктологии за неоценимую каждодневную поддержку в течение всего времени проведения исследования.

Сердечная признательность всему коллективу ФГБУ «ГНЦ коло проктологии Минздрава России», содействовавшему в выполнении научной работы.

ГЛАВА.

Современные возможности сохранения естественного пассажа кишечного содержимого при хирургическом лечении рака нижнсампулярного отдела прямой кишки (обзор литературы).

Поиск методов хирургического лечения рака прямой кишки не утратил своей актуальности на протяжении более, чем двух столетий. Если первоначальные усилия были направлены на разработку доступов к прямой кишке, то в последующем научные исследования приобрели характер изучения опухолевого процесса и путей распространения злокачественных новообразований [107]. В настоящее же время превалируют работы, направленные на обеспечение адекватного качества жизни пациентов, оперированных по поводу рака прямой кишки с утратой органа целиком или его части.

В 1908 г. Miles W.E. [123] на основе патоморфологического исследования пришел к заключению, что рак прямой кишки не является лишь болезнью самой прямой кишки, но носит системный характер. В первую очередь он подчеркнул роль лимфатической системы в распространении опухолевых клеток за пределы органа, постулируя необходимость одномоментного удаления прямой кишки и ее «лимфатического дренажа» брюшно-промежностным доступом. В результате экстирпация органа на долгие годы приобрела статус «золотого стандарта» в лечении рака прямой кишки.

Особая заслуга в развитии хирургии рака прямой кишки принадлежит русскому хирургу В. Р. Брайцеву, который в 1910 г. описал особенности распространения раковых клеток в зависимости от локализации опухоли в том или ином отделе прямой кишки и сформулировал показания к выполнению радикальных вмешательств по поводу рака прямой кишки [6].

В 1948 г. Dixon C.F. [63] была предложена передняя резекция при раке верхнеампулярного отдела прямой кишки как операция, позволяющая сохранить запирательный аппарат и восстановить непрерывность кишечника, улучшая тем самым качество жизни пациента без ухудшения онкологических результатов.

На основании изучения 1500 послеоперационных препаратов больных раком прямой кишки Goligher J.С. и Dukes С.Е. [76] в 1951 г. сообщили о выявленной частоте дистального интрамурального (внутристеночного) роста опухоли в 6,5%, и менее чем в 2% - на расстояние, превышающее 2 см от дистального края опухоли. Примерно в то же время (в 1954 г.) Grinnell R.S. [77] описал случаи дистального интрамурального роста опухоли на протяжении от 1 до 7 см каудальнее нижнего полюса опухоли и рекомендовал с целью достижения «безопасной» дистальной линии резекции отступать от опухоли не менее 5 см. Таким образом, было сформулировано «правило 5 см», ставшее на долгие десятилетия ориентиром для колоректальных хирургов в выборе вида оперативного вмешательства [45,75,143]. Соответственно этому правилу, операцией выбора при опухолях ниже 5 см от верхнего края анального канала являлась брюшно-промежностная экстирпация (БПЭ) прямой кишки.

Вплоть до настоящего времени частота экстирпации прямой кишки остается неоправданно высокой: у 18−58% больных операция по поводу рака прямой кишки завершается удалением органа с формированием концевой колостомы [10,12,40,49,56,64,83,96,124,129,131,147,179,186]. Так, по данным Ricciardi R. с соавт. [147], обобщивших результаты лечения рака прямой кишки в США за период с 1988 по 2003 гг., из 40 631 пациентов у 60,3% была выполнена операция с утратой заднего прохода. По оценке Morris Е. с соавт. [124], изучавших частоту БПЭ в Англии, из 31 223 больных раком прямой кишки в 1998;2004 гг. экстирпация органа была выполнена у 27,3%.

Таким образом, как минимум трети больных раком прямой кишки в мире производится операция с удалением заднего прохода и формированием постоянной колостомы на передней брюшной стенке. Несмотря на активную разработку и широкое применение современных средств ухода за стомами, качество жизни подобных пациентов значительно страдает, что связано, в первую очередь, с инвалидизирующим характером вмешательства, нарушением образа тела и психологическими ограничениями в активной жизни [35].

Соответственно этому, задачами современной онкопроктологии является не только увеличение продолжительности жизни, но и обеспечение социально-приемлемого ее качества, что в первую очередь связано с решением следующих задач:

— восстановление естественного хода желудочно-кишечного тракта;

— моделирование запирательного аппарата прямой кишки с потенциальной возможностью волевого контроля дефекации;

— воссоздание накопительной функции.

Если с технической стороны вопрос восстановления естественного расположения кишечника после БПЭ прямой кишки, т. е. низведение ободочной кишки на промежность, не вызывает каких-либо трудностей, то качество жизни пациентов с промежностной стомой и неконтролируемым отделением толстокишечного содержимого ненамного выше, чем у пациентов с постоянной колостомой на передней брюшной стенке [28].

С начала XX века предпринимались различные попытки воссоздания запирательного аппарата с помощью собственных тканей при его полном отсутствии, травме или удалении. Наиболее распространенными оперативными вмешательствами были пластики с применением поперечнополосатых мышц ягодиц и бедра.

В 1902 году впервые в истории СЬе^Уоос! С.А. [52] выполнил пластику анального жома с применением ягодичных мышц после травматического повреждения анального сфинктера, после чего пациент был способен удерживать твердый кал.

В дальнейшем также предлагалось использовать для создания замыкательного аппарата прямой кишки большую приводящую мышцу бедра [1,23]. В 1976 г. Simonsen O.S. и соавт. впервые применили грацилопластику с целыо реабилитации пациентов, перенесших брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки у 24 пациентов, при этом 17 (70,8%) из них отметили способность удерживать твердый кал.

Однако перемещенная мышца с течением времени подвергается склерозу и перестает выполнять предназначенную ей функцию [1,2,13,23,58,79,92,121,161,139,140,185]. Процессы дистрофии в перемещенной мышце, по всей видимости, связаны с разницей в морфологическом строении поперечно-полосатой мышечной ткани скелетной мускулатуры и ткани наружного сфинктера. Так, в работе Shafik A. et al. [166] изучены гистологические особенности строения волокон наружного сфинктера прямой кишки. При этом в 70% препаратов выявлены вплетения гладкомышечных волокон среди поперечно-исчерченных. В эксперименте через 10 месяцев после травматизации внутреннего сфинктера прямой кишки в строении наружного сфинктера возникают компенсаторные изменения, выражающиеся в резком увеличении числа гладкомышечных волокон до такой степени, что «мышца приобретает вид смешанной». Указанные особенности подтверждаются также в работе Raizada V. et Mittal R. [145], которые свидетельствуют о том, что наружный сфинктер состоит из мышечных волокон «быстрого» и «медленного» типа, что позволяет ему поддерживать тоническое сокращение в состоянии покоя и осуществлять стремительную констрикцию при волевом усилии. Соответственно этому, иннервация также носит двойственный характер — помимо двигательных окончаний соматической нервной системы важную роль играют элементы вегетативной нервной системы. Скелетная мышца, в свою очередь, состоит лишь из поперечно-полосатых мышечных волокон, способных под воздействием двигательных импульсов на быстрое сокращение и относительно недолгое нахождение в таком состоянии с необходимостью полного расслабления впоследствии.

Экспериментальные исследования показали, что длительная низкочастотная электростимуляция скелетной мышцы может переводить «быстрые» мышечные волокна в «медленные», что должно способствовать появлению постоянной электрической активности и тонуса трансплантата при выполнении грацилопластики [50,54,57,110,116,118,151].

Воробьев Г. И. [9], анализируя результаты различных видов пластики анального сфинктера скелетной мускулатурой, заключает, что при отсутствии анального сфинктера у пациентов после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки получить стойкий эффект при обычной мышечной пластике не удается.

В 1978 г. Schmidt Е. [161] сообщил о свободной трансплантации гладко-мышечного лоскута стенки ободочной кишки с целью формирования искусственного запирательного аппарата в области абдоминальной колостомы. При этом свободный серозно-мышечный лоскут длиной до 10 см подшивался к преколостомическому отделу сигмовидной кишки и оборачивался вокруг кишки с фиксацией к кишечной стенке. По мнению автора, в силу своих эластических свойств гладкомышечный трансплантат сокращается и замыкает просвет кишки, препятствуя свободному выделению кишечного содержимого. Проведенные гистологические исследования доказали отсутствие значительных изменений в структуре гладкомышечного трансплантанта в течение длительного времени. Микроангиографические исследования, основанные на прижизненном прокрашивании сосудов, показали, что кровоснабжение гладкомышечной ткани осуществлялось за счет вторичной реваскуляризации, заканчивающейся к 4−5 дню после операции. Анализируя результаты 500 операций с формированием «удерживающей» колостомы на передней брюшной стенке, автор пришел к выводу, что гладкомышечный трансплантат в аутологичной среде помимо сохранения жизнеспособности, проявляет выраженную функциональную активность.

По мнению Konrad J. и соавт. [105] создание «удерживающей» колостомы урежает отхождение стула в 3−5 раз, облегчает контроль над эвакуацией кишечного содержимого и улучшает качество жизни оперированных пациентов. В последующем появились модификации оригинальной методики, которые стали применяться не только при удалении прямой кишки с формированием колостомы на передней брюшной стенке, но и в лечении врожденных аномалий развития аноректальной области [84,93,94,95].

Полученные обнадеживающие функциональные результаты после создания удерживающих абдоминальных колостом послужили основанием для применения данного метода при формировании промежностной колостомы. Lasser и соавт. были прослежены функциональные результаты у 40 пациентов после БПЭ прямой кишки с формированием «удерживающей» промежностной колостомы. Время наблюдения составило, в-среднем, 45 месяцев. Удовлетворительное держание отмечено у 4, недержание газов — у 23, периодическое каломазание — у 9 пациентов. Инконтиненция зафиксирована в 2 случаях, этим больным было выполнено формирование постоянной илеостомы на передней брюшной стенке. При опросе пациентов выявлено, что в 86% случаев они удовлетворены выполненным им вмешательством и функциональными результатами.

Gamagami R.A. и соавт. [72] приводят результаты формирования «удерживающей» промежностной колостомы свободным лоскутом у 63 пациентов, оперированных по поводу рака прямой кишки. В послеоперационном периоде, начиная с пятого дня, пациентам назначались 500 мл клизмы с постепенным увеличением объема до 1500 мл к десятому дню. В дальнейшем больные были вынуждены использовать микроклизмы минимум 1 раз в 2 дня для полного опорожнения кишки. При оценке функциональных результатов удовлетворительное держание (недержание газов) отмечено у 59%, периодическое каломазание — у 17% и полное недержание у 4% больных. Большинство пациентов (85%) были удовлетворены достигнутыми функциональными результатами. Манометрическое исследование показало наличие зоны высокого давления на уровне сформированного неосфинктера. Основываясь на проведенном исследовании, авторы пришли к выводу, что предложенная методика может стать полноценной заменой стандартной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

В конце 80-х годов в Государственном Научном Центре Колопроктологии была предложена своя оригинальная методика моделирования неосфинктера из серозно-мышечного лоскута дистального отдела низводимой кишки при брюшно-промежностной экстирпации [20,33,66]. При этом производилась формирование жома серозно-мышечным лоскутом на ножке путем его оборачивания вокруг стенки кишки в виде нескольких туров с образованием конусовидной манжетки. Гистологические исследования в эксперименте [33] доказали, что аутотрансплантат остается жизнеспособным в течение длительного времени благодаря связи с кишечной стенкой-'донором", а также наступающей вторичной реваскуляризации и реиннервации. При создании неосфинктера в терминальном отделе низведенной кишки по предложенной методике создается область повышенного давления, аналогичная создаваемой внутренним сфинктером. Авторами было доказано, что на уровне сформированного гладкомышечного жома создается градиент давления, препятствующий самопроизвольному отделению кишечного содержимого [33].

В литературе появляются также данные, свидетельствующие о способности произвольно удерживать кишечное содержимое больными, перенесшими БПЭ с формированием гладкомышечной манжетки в области промежности колостомы. Так, в работе ГБгсЬе С. а1. [88] приведены отдаленные функциональные результаты после выполнения подобных операций. Согласно полученным данным, из 27 пациентов, подвергшихся комплексному обследованию в сроки 18−185 месяцев после операции, 22 могли удерживать кишечное содержимое, а остальные 5 имели частичную функцию держания, при этом только 6 пациентов использовали ирригацию толстой кишки. При выполнении неоанальной манометрии получены статистически достоверные различия в показателях тоновой активности и сознательного сокращения (40 уб 96 см водного столба). По всей видимости, подобные результаты обусловлены хирургической техникой выполнения операции, когда низведенная кишка с гладкомышечной манжеткой фиксируется в области неосфинктера к специально подготовленным культям леватора и остаткам ано-копчиковой связки. При этом необходимо отметить, что за 15-летний период наблюдения в клинике ЯоЬеЛ-Коеззк (Германия), где работают авторы статьи, из 253 пациентов, перенесших БПЭ, только сорока четырем была сформирована промежностная колостома с гладкомышечной манжеткой, а отдаленные результаты могли быть прослежены лишь у 27 больных. Даже авторы работы сетуют на малую практическую значимость выполнения подобной операции вследствие жестких критериев отбора, однако приходят к выводу о функциональной значимости формирования неосфинктера из гладкомышечного лоскута и потенциальной возможности использования аутотрансплантата не только при экстирпациях прямой кишки, но и при операциях, сопровождающихся травмой внутреннего сфинктера и сохранением наружного.

Однако, несмотря на описанные преимущества, создание гладкомышечной манжетки не решает целиком проблему континенции у больных, перенесших брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки, так как при этой операции удаляются не только все элементы запирательного аппарата, но и полностью сама прямая кишка. Формирование гладкомышечного неосфинктера не может полноценно заменить наружный сфинктер прямой кишки, осуществляющий сознательный контроль функции держания кишечного содержимого [113]. Одновременно с этим низводимый сегмент толстой кишки выше неосфинктера не обладает свойствами ампулы прямой кишки, а именно накопительной и эвакуаторной. Жизнь оперированных пациентов зачастую неотрывно связана с регулярными ирригациями кишечника, в противном случае они обречены на многомоментную, более 5 раз в сутки дефекацию малыми порциями, что обусловлено утратой накопительной функции прямой кишки и значительно ухудшает качество жизни [7,8,20,21].

Параллельно с исследованиями, направленными на поиск оптимальной модели запирательного аппарата прямой кишки после ее экстирпации, проводились работы, целью которых стала разработка способов воссоздания резервуарной способности ампулы прямой кишки. В 1986 г. Lasorthes F. и соавт. [108] с целью улучшения накопительной функции низводимой кишки и, соответственно, уменьшения частоты стула после брюшно-анальной резекции прямой кишки с формированием «прямого» колоанального анастомоза было предложено формирование тазового толстокишечного резервуара в виде буквы «J» по аналогии с разработанными Parks A.G. и NichollsR.J. [136] тонкокишечными «S''-образными резервуарами при колэктомии. В результате формирования такого анастомоза появилось анатомическое расширение в дистальном отделе низводимой кишки, выполняющее накопительную функцию. При изучении функциональных результатов данных операций с применением физиологических и рентгенологических методов исследования было отмечено существенное уменьшение частоты стула до 1−3 раз в сутки уже через 6 месяцев после лечения, в то время, как при традиционном «прямом» коло-анальном анастомозе даже спустя 1,5 года после операции частота стула превышала 3−4 раза в день.

В дальнейшем данная методика широко применялась и другими авторами [55,61,80,81,125,128,132,134,175]. Исследования показали приближение показателей накопительной функции неоректум к норме через 1 год после формирования резервуара [89,98,101,132,138].

Однако на этом фоне стали выявляться и отрицательные стороны указанной техники, что в первую очередь проявлялось затруднением, а иногда и полным отсутствием эвакуагорной функции сформированной конструкции, которое отмечено у 20−50% больных [60,69,80,81,86]. В серии исследований [125,128] сообщалось, что через 6−12 месяцев после операции от 10 до 37% пациентов с резервуаром длиной 10 см и более применяли очистительные клизмы и/или слабительные для опорожнения кишечника. При рентгенологическом исследовании у них также было выявлено неполное опорожнение резервуара.

Следовательно, эвакуаторная функция резервуара, зависимая, в первую очередь, от его размеров, оказывала не меньшее влияние на клинический результат, чем способность к накоплению кишечного содержимого [53,86,109,138].

В 1999 г. Z’graggen и соавт. [193] разработали новый способ воссоздания утраченной ампулы прямой кишки при брюшно-анальной резекции. Исследователи формировали однопетлевой резервуар путем продольного рассечения, а затем поперечного сшивания низводимой кишки непрерывным швом. В зависимости от диаметра толстой кишки, длина разреза составляла 7−9 см. Операцию завершали формированием анастомоза «конец-в-конец», отступя от наложенного шва в проксимальном направлении 2−3 см. Авторы отмечали преимущества данного резервуара по сравнению с ранее предложенными. Простота данной хирургической техники позволила применить ее у пациентов, страдающих ожирением, имеющих плотную или короткую брыжейку ободочной кишки. Исследователи отметили значительное уменьшение частоты дефекаций у больных с однопетлевым (колопластическим) резервуаром по сравнению с пациентами, которым формировались «прямые» анастомозы [192].

Кошп§ ег 1.8. и соавт. в 2004 году [104] опубликовано исследование, в которое вошли 30 пациентов, оперированных с применением вышеуказанной техники. В послеоперационном периоде все больные удерживали оформленный стул и могли полностью опорожняться без применения клизм. В 25 случаях максимальная частота дефекаций составила 3 раза в день.

В 2001 г. Mantyh C.R. и соавт. [117] провели сравнительный анализ трех групп пациентов, которым выполнялись низкие передние резекции (анастомоз в пределах 3 см выше зубчатой линии) с различными видами колопластики. Пациентам первой группы (п=20) формировались колопластические, второй (п=16) — J-образные резервуары, третьей группе пациентов (п=17) формировались прямые коло-ректальные анастомозы без резервуара. При функциональной оценке трех групп выявлены следующие особенности. В первой группе максимальный объем удерживания составил — 116,9 мл, во второй — 150 мл и в третьей — 83,3 (Р<0,05). Частота стула составила 2,6, 3,1 и 4,5 раз в день соответственно. Авторы заключают, что колопластический и J-образный резервуары имеют сходные функциональные характеристики. Однако при технических сложностях, связанных с узостью таза, избыточным количеством жировой клетчатки удобнее применять однопетлевую конструкцию.

Учитывая обнадеживающие результаты формирования тазового толстокишечного резервуара при брюшно-анальной и низкой передней резекциях, а также с целью улучшения функциональных результатов и качества жизни пациентов, перенесших экстирпацию прямой кишки, Одарюк Т. С. и соавт. [21] была предложена техника тотальной аноректальной реконструкции, заключающейся в формировании толстокишечного резервуара и гладкомышечной манжетки при БПЭ прямой кишки. Кроме того, авторами была разработана методика формирования бокового (в виде буквы «С») толстокишечного резервуара, показавшего лучшие функциональные результаты по сравнению с однопетлевой конструкцией в сроки наблюдения до 24 месяцев. На основании проведенного экспериментального исследования авторами было доказано, что при формировании С-образного резервуара длина разреза кишечной стенки должна соответствовать трем диаметрам низводимой кишки.

В 2004 году в ГНЦ колопроктологии проведено исследование, направленное на сравнение различных видов колопластики у пациентов после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием гладкомышечной манжетки в области промежностной колостомы, выполнявшейся по поводу нижнеампулярного рака [15]. Общее число пациентов в данном исследовании составило 82 (46 мужчин и 36 женщин). Пациенты были разделены на 3 сравнительные группы. В первую группу вошло 10 больных, во вторую — 21 и в третью — 51 пациент. В первой группе вышеуказанное вмешательство дополняли формированием С-образного, во второй — однопетлевого толстокишечного резервуара. В третьей (контрольной) группе выполнялась брюшно-промежностная экстирпация с формированием только гладкомышечной манжетки. Полученные автором результаты свидетельствуют об улучшении функции держания у пациентов с С-образными резервуарами за все время наблюдения с 12,5% до 87,5%, в то время, как данный показатель в контрольной группе увеличился лишь до 28,6% спустя 2 года после операции. Через 24 месяца хорошая функция держания была отмечена у 40% больных после формирования однопетлевого резервуара. В тот же срок после операции лишь 37,5% пациентов с С-образными резервуарами прибегали к постоянному ношению прокладок, что соответствует данному показателю во второй группе, в то время как в контрольной 78,6% больных применяли их постоянно. Таким образом, на основании проведенного анализа автором установлено, что наилучшие показатели были отмечены у пациентов, перенесших экстирпацию прямой кишки с формированием С-образного толстокишечного резервуара. В группе больных с формированием однопетлевого толстокишечного резервуара данные показатели несколько ниже, однако существенно отличаются в лучшую сторону по сравнению с контрольной группой [15].

Не вызывает сомнений, что указанная техника тотальной аноректальной реконструкции позволяет максимально восстановить не только накопительную и эвакуаторную функции, но и постоянную тоническую активность, аналогичную деятельности внутреннего сфинктера. В то же время, существенным недостатком указанных хирургических вмешательств является отсутствие волевого компонента держания кишечного содержимого в течение времени, необходимого пациенту, чтобы осуществить поиск социально-приемлемого помещения для дефекации.

В связи с этим, иным направлением в достижении контролируемого держания является расширение показаний к сфинктеросохраняющим операциям. С развитием техник формирования коло-ректальных и коло-анальных анастомозов такие вмешательства стали методом выбора в лечении среднеампулярного рака. С совершенствованием сшивающих аппаратов и методов наложения ручных анастомозов развилась тенденция к расширению показаний для формирования низких и «ультранизких («ultralow») ректальных анастомозов.

Как было указано ранее, «классической» операцией при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки до настоящего времени является брюшно-промежностная экстирпация. Причиной этого является неоправданное расширение дистальной границы резекции до 5 см, как было принято ранее [76,77]. При этом проведенные в последние десятилетия многочисленные исследования доказали, что дистальный внутристеночный рост аденокарциномы прямой кишки крайне редко превышает 2 см.

Так, в 1983 г. Williams N.S. и Dixon M.F. [187] пересматривают значимость правила 5 см дистального клиренса в лечении рака прямой кишки на основании полученных данных, свидетельствующих о том, что, во-первых, дистальное интрамуральное распространение опухоли, превышающее 1 см, отмечено лишь в 10% препаратов после БПЭ, во-вторых, все пациенты данной группы погибли от прогрессирования заболевания и отдаленного метастазнрования, не пережив 3-летний рубеж. Эти же авторы в другой своей работе утверждают, что только низкодифференцированные опухоли наиболее часто обуславливают дистальный интрамуральный рост более 1 см от макроскопического края опухоли.

Pollet W.G. и Nicholls R.J. в 1983 г. [141] не получили статистически достоверной разницы в уровне местных рецидивов и 5-летней выживаемости в группах с протяженностью дистального края <2, 2−5, >5 см и пришли к заключению, что резекция прямой кишки в пределах 2 см от дистального края опухоли не приводит к ухудшению онкологического результата операции.

Gamagami R.A. с соавт. в 1999 г. [73], анализируя опыт лечения 212 больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки, пришли к выводу, что выполнение сфинктеросохраняющих вмешательств с дистальной границей резекции в пределах 2 см не приводит к увеличению частоты местного рецидивирования и не снижает выживаемость пациентов по сравнению с лицами, перенесшими экстирпацию прямой кишки.

Nakagoe Т. с соавт. в 2003 г. [127] выполнили исследование микроскопического интрамурального роста в 134 послеоперационных препаратах и при этом в 24,6% случаев выявили интрамуральный рост. При проведении статистического анализа авторы определили, что дистальный рост опухоли выявлен при наличии распространенных форм ноовообразования (ТЗ/Т4-М1), которые являются независимым прогностическим фактором, влияющим на дистальный интрамуральный рост. При опухолях среднеи нижнеампулярного отдела в стадии Tis-T3 без отдаленного метастазнрования возможно отступление от дистального края опухоли 2 см. Авторы соблюдали указанные онкологические принципы при выборе вида оперативного вмешательства и заключили, что при среднеи нижнеампулярном раке прямой кишки тотальная мезоректумэктомия и соблюдение дистального клиренса до 2 см являются онкологически оправданными.

Paty P.B. [137] показал отсутствие достоверных различий в частоте рецидива заболевания в полости таза при границах резекции более и менее 2 см. Аналогичного мнения придерживаются Wilson S.M. (1976), Williams N.S. (1983), Hughes T.G. (1983), Madsen P.M. (1986), Kirwan W.O. (1988) [97,102,115,187,188].

Если «правило 2-х см» в настоящее время практически не вызывает сомнений, то весьма дискутабельным остается возможность удаления опухоли в пределах 1 см.

В 1990 г. Karanjia N. D [100] описал «близко-сбритый» (close-shaved) подход в лечении рака прямой кишки, когда дистальная линия резекции проходит менее, чем в 1 см от нижнего полюса опухоли.

В 1992 г. Vernava A.M. с соавт. [182], проанализировав результаты лечения 243 больных раком прямой кишки в зависимости от границ резекции более или менее 5 мм от края опухоли, сообщил, что дистальный клиренс протяженностью >0,8 см является адекватным для большинства аденокарцином прямой кишки. Уменьшение этого расстояния ведет к существенному ухудшению результатов лечения. В то же время авторы указывают на отсутствие статистической достоверности сравнения.

Анализируя данные литературы и результаты собственного исследования, Невольских A.A. с соавт. в 2009 г. [16] приходят к выводу, что операции с дистальным краем резекции 1 см применимы у больных с низкой локализацией Т1-ТЗ опухолей при отсутствии поражения регионарных лимфоузлов. У больных в стадии Т4 или N1−2 существует вероятность интрамурального распространения опухоли на расстояние более 1 см от ее макроскопически видимого края, однако риск этого не превышает 10%.

Таким образом, в соответствии с современной концепцией, уменьшение дистального края резекции до 1 см от визуальной нижней границы опухоли не ведет к ухудшению отдаленных результатов лечения, в частности к увеличению числа местных рецидивов [38,78,106,112]. В то же время, в современной литературе даже большее значение в отношении влияния на онкологический исход лечения уделяется такому понятию, как латеральная (циркулярная) граница резекции [17,83,126,144,177,186].

Особая заслуга в разрешении проблемы онкохирургии в пределах адекватных границ резекции принадлежит английскому хирургу Heald R.J., который доказал, что в развитии местного рецидива рака прямой кишки ключевое значение имеет не столько уровень дистального пересечения кишки, сколько адекватность ее выделения в циркулярном или латеральном направлении единым блоком с комплексом органов и тканей, объединенных понятием «мезоректум», то есть, параректальной клетчатки с кровеносными и лимфатическими сосудами, нервами, параректальными лимфатическими узлами, перивазальной и перииевральной соединительной тканью в пределах фасциальной капсулы прямой кишки: висцерального листка фасции таза. Первые сообщения, посвященные «тотальной мезоректумэктомии» в лечении рака прямой кишки датируются 1982 годом.

Следует отметить, что принцип межфасциального выделения прямой кишки в момент ее удаления был заложен в основу русской хирургической школы значительно раньше. Еще в 1910 г. он был описан В. Р. Брайцевым, в последующем о необходимости удаления прямой кишки единым блоком с клетчаткой и висцеральным листком фасции таза, покрывающей прямую кишку (так называемая «тотальная мезоректумэктомия» по Heald R.J.) писали Холдин С. А. [34], Федоров В. Д. [30], Одарюк Т. С. [19].

В 1986 г. Quirke Р. с соавт. [144] приходят к заключению, что латеральное распространение опухоли (венозная и прямая инвазия, формирование изолированных брыжеечных депозитов опухоли, периневральная инвазия) и неадекватная латеральная линия резекции являются основной причиной тазовых рецидивов. При этом латеральный край резекции >1 мм считается приемлемым и свидетельствует о R0 резекции кишки [38].

В 2004 г. Wibe А. с соавт. [186] приводят анализ результатов хирургического лечения 686 больных раком прямой кишки. В группе с позитивным циркулярным краем резекции (65 пациентов) местный рецидив опухоли развился в 22% случаев по сравнению с 5% в группе с латеральной границей резекции >1 мм. Отдаленные метастазы выявлены у 40% и 12% пациентов соответственно. На основании полученных результатов авторы приходят к выводу, что вовлечение циркулярной границы резекции оказывает основное влияние на уровень местных рецидивов, отдаленных метастазов и выживаемость.

По результатам нидерландского исследования (Dutch Trial), включившего 1861 пациента, позитивная циркулярная линия резекции отмечена в 17% случаев. При этом 2-летний уровень местных рецидивов в этой группе больных составил 13% по сравнению с 4% в группе с негативной латеральной границей резекции.

Таким образом, на смену абстрактному принципу удаления пораженной злокачественным новообразованием прямой кишки вместе с запирательным аппаратом, пришла концепция абластичного удаления препарата в пределах адекватных (дистальной, циркулярной, проксимальной) границ резекции, учитывая гистологическое строение опухоли, высоту ее расположения над зубчатой линией и стадию опухолевого процесса. Соответственно этому, а также с развитием и внедрением в широкую практику механических аппаратов для формирования кишечных анастомозов, стандартом в лечении аденокарцином прямой кишки высокой и умеренной степени дифференцировки с локализацией нижнего полюса опухоли >2 см от верхнего края анального канала становятся сфинктеросохраняющие операции.

Вместе с тем, наиболее спорной остается проблема лечения больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки (0−2 см от уровня зубчатой линии). Мнения ученых по поводу выбора вида оперативного вмешательства в случае расположения новообразования непосредственно над аноректальной линией неоднозначны.

Предложенный в 1977 г. Lyttle J. А и Parks A.G. [114] интерсфинктерпый способ удаления прямой кишки и внутренней части анального канала в лечении воспалительных заболеваний прямой кишки, в 80-х годах прошлого столетия берется на вооружение рядом онкохирургов для лечения низко расположенных новообразований прямой кишки. В отличие от «близко-сбритого» подхода, данная методика позволяет обеспечить дистальную линию резекции в 1−2 см, не противореча существующим онкологическим принципам.

Суть интерсфинктерного подхода заключается в том, что производится удаление всей прямой кишки и частичное или тотальное удаление внутреннего сфинктера с последующим низведением сегмента толстой кишки на промежность и формированием коло-анального анастомоза.

Braun J. с соавт. [46] на основании анализа результатов лечения 63 больных, перенесших интерсфинктерную резекцию, и 77 пациентовбрюшно-промежностную экстирпацию, пришли к выводу, что сфинктеросохраняющее вмешательство не ухудшает 5-летнюю выживаемость, которая составила 62% и 53%, соответственно.

Andreola S. и соавт. [38] опубликовали результаты исследования, включающего 154 пациента с аденокарциномами нижнеампулярного отдела прямой кишки с локализацией от 4 до 5 см от края ануса, из них 76 в стадии T2−3N0M0. Во всех случаях выполнялось удаление прямой кишки с тотальной мезоректумэктомией и формированием коло-эндоанального анастомоза. В 35 случаях расстояние от нижнего полюса опухоли до границы резекции составило <10 мм, в 41 случае >10 мм. Пациенты были разделены на 2 группы, соответственно. Дистальный интрамуральный рост был зафиксирован в двух случаях при стадии T2N0M0 и в четырех случаях при стадии T3N0M0, и не превысил 3,5 мм. Опухолевая инвазия в хирургических границах резекции обнаружена в 6 препаратах первой группы (5 в стенке кишки и 1 в параректальной клетчатке) и в 2 препаратах второй группы (оба в параректальной клетчатке). Общая частота местного рецидивирования составила 11,4% (4/35) в первой группе и 7,3% - во второй, при этом ни в одном из 6 случаев дистального интрамурального роста не зафиксировано местных рецидивов. У 3 из 76 пациентов впоследствии развились метастазы в легкие.

В работе Rullier Е. с соавт. [153] приводятся результаты выполнения интерсфинктерной резекции по поводу рака прямой кишки с локализацией опухоли в пределах 5 см от края ануса. Оперировано 92 пациента, причем 72 из них с опухолью в стадии ТЗ. Авторам удалось добиться неплохих отдаленных результатов: местный рецидив выявлен у 1 из 58 пациентов (2%), прослеженных более 2 лет с момента операции, отдаленные метастазы выявлены в 19% случаев.

В опубликованной в 2006 г. работе Saito N. с соавт. [154] приводятся сводные результаты выполнения интерсфинктерной резекции у 228 пациентов в 7 институтах Японии за период 1995;2004 гг. При анализе отдаленных результатов выявлено, что частота местных рецидивов к 3 годам наблюдения составила 5,8%, а к пяти годам — 6,1%. Пятилетняя выживаемость достигла 83,2%. При этом почти половина пациентов (103 или 45,2%) имели опухоль ТЗ.

В 2007 г. Tilney H.S. и Tekkis P.P. [177] изучили опыт выполнения интерсфинктерной резекции в странах Европы с 1998 г. по 2006 г. на основании опубликованных результатов исследований в англоязычной медицинской литературе. В анализ включена 21 работа из 13 различных медицинских центров. При этом дистальная граница резекции колебалась от 0,3 см до 2,9 см, циркулярная линия резекции — от 0 до 15 мм. Частота местных рецидивов составила 9,5% (51 из 538 пациентов), средняя 5-летняя выживаемость — 81,5%. Авторы наблюдали тенденцию к значительно более высокому уровню местных рецидивов при опухолях с пораженными регионарными лимфоузлами.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют об онкологической эффективности выполнения интерсфинктерных резекций у пациентов с расположением опухоли в 1−2 см над зубчатой линией. В то же время, немаловажным в условиях удаления части запирательного аппарата прямой кишки выглядит вопрос о функциональных результатах подобных операций и качестве жизни пациентов.

Внутренний сфинктер прямой кишки играет важную роль в обеспечении функции держания кишечного содержимого и процессе дефекации [156]. Его повреждение, обусловленное травмой или полным удалением, может вести к частичной или полной инконтиненции, и, следовательно, нарушению качества жизни пациентов [47,73].

Так, по данным ИБако с соавт. [154], изучивших функциональные результаты у 181 пациента, полное удаление внутреннего сфинктера ведет к достоверно худшим функциональным последствиям, чем частичная или субтотальная его резекция. На этом фоне отмечается тенденция к постепенному улучшению функции держания и физиологических показателей в течение 12 месяцев после закрытия превентивной стомы. Авторы приходят к выводу, что выполнение интерсфинктерной резекции прямой кишки обосновано как с онкологической, так и с функциональной точки зрения, позволяет обеспечить хорошую и удовлетворительную функцию держания у 68% пациентов даже при субтотальной резекции внутреннего сфинктера, однако полное удаление последнего ведет к значительному снижению физиологических показателей работы запирательного аппарата и ухудшению качества жизни больных.

В похожей по дизайну работе Оата§ апп Я. с соавт. [73] получили аналогичные результаты. В исследовании 191 пациент, оперированный по поводу рака прямой кишки на уровне 5 см и ниже, были разделены по высоте коло-анального анастомоза от края ануса на 3 группы: 3−3,5 см (группа 1-е полным сохранением внутреннего сфинктера), 2−3 см (группа 2 — резекция <1 см внутреннего сфинктера) и 0,5 — 2 см (группа 3 — резекция 1−2,5 см внутреннего сфинктера). К двум годам после операции 50% больных 1-й группы полностью удерживали все компоненты кишечного содержимого по сравнению с 73% во второй группе. Больные 3-й группы с обширной резекцией анального жома испытывали трудности с держанием, что авторы связывают с потерей функции внутреннего сфинктера и интраоперационной травмой наружного сфинктера.

При оценке отдаленных функциональных результатов интерсфинктерной резекции С11ат1ои Я. с соавт. [51] отметили полностью сохраненную функцию держания через 56,2 месяцев после операции у 41% (34 из 83) больных, а в 24% наблюдений выявили выраженные явления инконтиненции.

Приведенные данные свидетельствуют об удовлетворительных функциональных результатах операций с резекцией или даже удалением внутреннего сфинктера прямой кишки. Необходимо отметить, что во многих работах с целью компенсации накопительной функции удаленной прямой кишки используют технику формирования толстокишечного резервуара того или иного вида. При этом незаслуженно мало внимания уделяется вопросу моделирования удаляемого внутреннего сфинктера.

С этой точки зрения весьма интересным выглядит исследование, проведенное А. И. Талалакиным в 2001 г. [26] в ГНЦ колопроктологии. В работе предложено выполнение операции с удалением внутреннего сфинктера дополнять формированием неоректум (С-образный тостокишечный резервуар) и неосфинктера (гладкомышечная манжетка) по разработанной в ГНЦК и описанной ранее методике. Подобная операция выполнена 27 больным раком прямой кишки в стадии Т2-ТЗ с локализацией опухоли в пределах 2 см над зубчатой линией. Получены хорошие отдаленные результаты лечения (отсутствие местных рецидивов и в 11% случаев метастазирование в легкие и печень), а также продемонстрирована приемлемая функциональная эффективность предложенной методики. Так, 22 пациента (85%) к 12 месяцам после закрытия превентивной стомы отметили полное отсутствие признаков недержания, еще 2 больных не могли удерживать только газы. Показатели анальной манометрии также свидетельствовали о приближении показателей к нижним границам нормы уже к шестому месяцу после операции.

По данным НоИепЬе^ег АЛЛ с соавт. [91] активное применение интерсфинктерной резекции в университетской клинике Эрлангена (Германия) дало возможность снизить уровень БПЭ при нижнеампулярном раке с 64% в 1985 г. до 40% в 2001 г. без ухудшения отдаленных результатов. При этом авторы, как, впрочем, и многие другие исследователи, уверены, что интерсфинктерная резекция является максимально возможным объемом вмешательства при выполнении сфинктеросохраняющей операции.

Однако с нашей точки зрения вполне логичным выглядит возникновение вопроса о возможности разработки онкологически обоснованного вмешательства, позволяющего максимально сохранить интактные анатомические структуры запирательного аппарата, и, моделируя удаляемые элементы, обеспечить реконструкцию аноректальной области при более низкой локализации опухоли — на уровне зубчатой линии.

На сегодняшний день возможность выполнения такой операций остается малоизученной и нерешенной. Новый подход к хирургической реабилитации больных нижнеампулярным раком прямой кишки с распространением на зубчатую линию, несомненно, должен основываться на изучении характера роста опухоли на этом уровне, а таюке ясном понимании особенностей функционирования различных элементов анального жома.

В начале 2000 годов в ГНЦ колопроктологии проведено патоморфологическое исследование характера роста опухолей нижнеампулярного отдела прямой кишки [26]. В рамках работы было исследовано 65 препаратов прямой кишки после брюшно-промежностной экстирпации по поводу рака с расположением нижнего полюса опухоли менее, чем в 1 см над аноректальной линией. Все опухоли были представлены аденокарциномами: высокой степени дифференцировки — 10 (15,4%), умеренной степени — 38 (58,5%), низкой степени — 17 (26,1%). Все опухоли прямой кишки имели инвазию, соответствующую Т2−3, при этом подавляющее большинство (85%) — ТЗ, а в 38,5% препаратов имелись пораженные регионарные лимфоузлы.

В зависимости от локализации нижнего полюса опухоли относительно аноректальной линии все препараты были разделены на две группы. В первую вошли 52 препарата с расположением дистального края новообразования в пределах 1 см над аноректальной линией. Вторую группу составили 13 случаев, когда опухоль «наползала» на зубчатую линию и распространялась на анальный канал в пределах 1 см ниже аноректального перехода. В первой группе большинство новообразований было представлено аденокарциномами высокой и умеренной степени дифференцировки (п=40), в 12 наблюдениях была отмечена низкая дифференцировка опухоли. Стадия ТЗ была зарегистрирована в 44 наблюдениях, Т2 — в 8 случаях. В 36 из 52 наблюдений структуры запирательного аппарата прямой кишки оставались не вовлеченными в опухолевый процесс. В 16 случаях было отмечено поражение опухолью внутреннего сфинктера. При этом у 9 из 16 пациентов опухоль имела строение низкодифференцированной аденокарциномы. Кроме того, во всех случаях опухолевой инфильтрации внутреннего сфинктера его поражение носило не тотальный характер и локализовалось в пределах проксимальной трети.

Вторую группу составили препараты с локализацией нижнего полюса опухоли в пределах 1 см ниже аноректальной линии. В 9 из 13 наблюдений опухоли были представлены аденокарциномами с высокой и умеренной степенью дифференцировки, в 4 препаратах отмечена низкая дифференцировка новообразования. Стадия Т2 была зарегистрирована в 5 наблюдениях, ТЗ — в 8 препаратах. Во всех случаях в опухолевый процесс были вовлечены те или иные структуры запирателыюго аппарата прямой кишки. Во всех случаях было отмечено поражение опухолью внутреннего сфинктера, причем в 5 препаратах оно ограничивалось пределами его проксимальной части. В двух наблюдениях было зафиксировано комбинированное поражение внутреннего и глубокой порции наружного сфинктера, при этом ишиоректальная клетчатка и перианальная кожа не были вовлечены в опухолевый процесс. В одном из случаев опухоль имела низкую степень дифференцировки. Еще в одном наблюдении было отмечено комбинированное поражение мышцы, поднимающей задний проход, внутреннего и глубокой порции наружного сфинктера. Опухоль также имела низкую степень дифференцировки. Однако и ишиоректальная клетчатка, и перианальная кожа при этом оставались интактными.

Суммируя полученные результаты, автор приходит к выводу, что структуры наружной части запирательного аппарата прямой кишки (поверхностная, глубокая порции наружного сфинктера, пуборектальная мышца, мышца, поднимающая задний проход) в большинстве случаев (95,4%) не были вовлечены в опухолевый процесс. Их поражение регистрировалось лишь при низкой дифференцировке новообразования. В каждом третьем наблюдении отмечалось вовлечение в опухолевый процесс верхней трети внутреннего сфинктера, однако частота его тотального поражения не превышала 12,3%. Важно, что в большинстве случаев тотального поражения внутреннего сфинктера, а так же при наличии дистального внутристеночного роста опухоли по подслизистому слою и внутреннему сфинктеру регистрировалась низкая дифференцировка опухоли.

Дальнейший анализ выявил различия в частоте поражения структур запирательного аппарата прямой кишки в группах с локализацией дистального полюса опухоли выше и ниже аноректальной линии. Так, при расположении нижнего полюса опухоли в пределах 1 см над аноректальной линией вовлечение в опухолевый процесс внутреннего сфинктера регистрировалось достаточно редко (в 16 из 52 случаев, что составило 30,8%), причем инфильтрация затрагивала лишь проксимальную его треть. При этом остальные структуры аноректальной области оставались интактными.

При локализации дистального полюса опухоли ниже аноректальной линии внутренний сфинктер был инфильтрирован опухолью в 100% случаев, наружная часть запирательного аппарата в каждом четвертом наблюдении, что было связано с низкой дифференцировкой опухоли в 2 из 3 препаратов. Однако даже в этой группе препаратов ишиоректальная клетчатка, подкожная порция внутреннего сфинктера и перианальная кожа оставались интактными.

Таким образом, на основании полученных данных авторы дают онкологически обоснованную предпосылку к возможности сохранения части запирательного аппарата прямой кишки, осуществляющего функцию сознательного держания кишечного содержимого, даже при расположении опухоли в непосредственной близости от зубчатой линии.

Для определения функциональной значимости составляющих компонентов запирательного аппарата прямой кишки в нормальном функционировании дистальной части кишечного тракта необходимо остановиться на физиологических особенностях механизма держания кишечного содержимого и акта дефекации.

По мнению БЬаАк А. [163,164,165] механизм держания кишечного содержимого состоит в следующем: при поступлении кишечного содержимого в прямую кишку и сокращении ее циркулярной мускулатуры происходит рефлекторное расслабление внутреннего сфинктера для раскрытия заднего прохода и начала дефекации. Но при этом последний не раскроется до тех пор, пока не произойдет сознательного расслабления наружного сфинктера. Таким образом, при отсутствии желания или возможности осуществить дефекацию осознанно производится сокращение наружного сфинктера прямой кишки, что механически предотвращает расслабление внутреннего сфинктера, и что, в свою очередь, рефлекторно ингибирует сокращение циркулярной мускулатуры стенки ампулы прямой кишки и ведет к ее расслаблению и расширению, осуществляя накопительную функцию («сознательно-ингибиторный рефлекс»), В своей работе автор особенно отмечает высокую значимость целостности внутреннего сфинктера не только для неосознанной континенции, но и для осуществления функции сознательного держания через вышеописанный рефлекс.

Механизм опорожнения прямой кишки, по данным большинства исследователей [11,56,163], состоит из нескольких последовательных этапов: вначале происходит значительное повышение интроабдоминального давления вследствие сокращения мышц брюшного пресса и диафрагмы. При этом отмечается подавление электрической активности мышц тазового дна, растяжение пуборектальной мышцы [11], синхронная релаксация наружного сфинктера, который по мнению Shafik А. интимно сплетается с указанной мышцей [163]- прямая кишка занимает вертикальное положение, и затем каловые массы изгоняются под действием сокращений циркулярной мускулатуры прямой кишки и повышенного интраабдоминального давления. Пубо-ректальная мышца после акта дефекации возвращается в ее нормальное положение, восстанавливая острый аноректальный угол и анатомическое соотношения тазовых органов [56].

При детальном изучении анатомических и функциональных особенностей запирательного аппарата прямой кишки Shafik А. в 1979 г. сформулировал понятие работы наружного сфинктера как трехпетлевой системы («triple loop system»), где каждая из порций отделена от других фасциальной оболочкой и имеет собственные иннервацию, кровоснабжение и функциональную нагрузку (рис. 1).

Рисунок 1. Схема функционирования наружного сфинктера прямой кишки (по Shafik А., 1979 [163]).

Так, верхняя часть наружного сфинктера представляет собой тесно сплетенные волокна глубокой порции и пуборектальной мышцы, которые огибают верхнюю часть анального канала в виде петли и прикрепляются к симфизу лобковой кости, иннервация осуществляется п. hemorroidalis inf. (нижне-прямокишечные ветви срамного нерва). Мышечные пучки средней петли (подкожной порции) фиксируются к копчику и иннервируются промежностной ветвью 4-го крестцового нерва. Волокна нижней петли (поверхностной порции) получают иннервацию от нижне-прямокишечных ветвей срамного нерва. На основании указанных особенностей строения и иннервации наружного сфинктера, Shafik А. делает вывод о способности каждой отдельной порции функционировать как сфинктер. Так сокращение отдельной порции наружного сфинктера может обуславливать континенцию путем как механического сдавления, так и через «сознательно-ингибиторный рефлекс».

При поиске литературы с применением медицинской поисковой системы Medline нами найдено более 60 публикаций, относящихся к интерсфинктерной резекции при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки, и лишь в нескольких работах авторы описывают резекцию наружного сфинктера с сохранением определенных его порций.

Так, Рист1 С. с соавт. [70,71], проведя патологоанатомическое (20 препаратов анального канала) и клиническое (интраоперационная электростимуляция мышц аноректальной области) исследование, подтвердили существование анатомического и функционального разделения между наружным сфинктером прямой кишки и пуборектальной мышцей. Авторы предположили, что, основываясь на знании анатомических особенностей расположения порций анального жома и леватора, можно разработать более совершенные хирургические техники в лечении рака прямой кишки. Ими же был предложен новый вид сфинктеросохраняющей операции с удалением пуборектальной мышцы и сохранением наружного сфинктера при «супернизком» ректальном раке (3−4 см от края ануса) в стадии Т4 с признаками прорастания опухоли в леватор (рис. 2).

2. Предложенный Ршпш С. с соавт. [70] способ сфинктеросохраняющей операции при низком раке прямой кишки с прорастанием в пуборектальную мышцу: А — уровень пересечения стенки кишки, Б — остающиеся структуры после удаления препарата. Э1 — зубчатая линия, еБ — наружный сфинктер, ¡-б — внутренний сфинктер, I — опухоль, рг — пуборектальная мышца, рп — срамной нерв.

В период с 1992 г. по 1997 г. предложенная операция выполнена 7 пациентам после курса пролонгированной химиолучевой терапии. Со стороны брюшной полости авторами использовалась стандартная хирургическая техника. Промежностный этап выполнялся с использованием так называемого «транесфинктерного» доступа с рассечением слизистой оболочки, подслизистой основы и внутреннего сфинктера на уровне зубчатой линии, проникновением между наружным сфинктером и пуборектальной мышцей с пересечением последней. Таким образом, в ходе операции с применением прецизионной техники удалялась прямая кишка и пуборетальная мышца с сохранением наружного сфинктера и большей части внутреннего сфинктера. Операцию завершали формированием коло-анального анастомоза и превентивной трансверзостомы. При гистологическом исследовании удаленных препаратов выявлено, что у 1 пациента опухоль была в стадии ТО, у 2 — в стадии Т2, у 2 — ТЗ, и лишь у двоих больных подтвердилось прорастание в пуборектальную мышцу. При оценке функциональной эффективности не отмечено значительной разницы в показателях функции держания и физиологических результатах по сравнению с группой больных, оперированных в объеме брюшно-аналыюй резекции с формированием коло-анального анастомоза и сохранением пуборектальной мышцы. На основании полученных результатов авторы рекомендуют использовать предложенный сфинктеросохраняющий подход в лечении больных с опухолями Т4 и признаками прорастания в мышцы тазового дна. Разработанная техника не получила широкого применения, и в последующие годы нами не обнаружено представленных в научной печати работ, свидетельствующих о большем опыте и отдаленных результатах лечения.

В опубликованной в 2003 г. работе исследователей из Японии ВЫгоиги К. с соавт. [168] приводится обоснование, техника и первый опыт выполнения другого типа сфинктеросохраняющей операции по поводу рака прямой кишки с локализацией опухоли в пределах 2 см от зубчатой линии — с резекцией не только внутреннего, но и наружного сфинктера. Основываясь на морфологическом изучении 213 препаратов после экстирпации прямой кишки, авторы выявили инвазию опухоли в подкожную порцию наружного сфинктера лишь в 2 случаях (1%), распространение на глубокую и поверхностную порции наружного сфинктера — в 30 случаях (14%), и ни в одном наблюдении не было поражения ишиоректальной клетчатки. Как результат была предложена операция с сохранением подкожной порции наружного сфинктера при опухолях, прорастающих за пределы внутреннего сфинктера. При этом удалению подлежали внутренний сфинктер, глубокая и поверхностная порция наружного, а также пуборектальная мышца. Непрерывность кишечника восстанавливали путем формирования I-образного толстокишечного резервуара и резервуарно-анального анастомоза. Разработанная операция выполнена 10 больным, однако авторы не указывают ни возраст больных, ни степень распространения опухоли, ни результаты последующего гистологического исследования. После прослеженности с медианой 15 месяцев (от 3 до 28) у 2 больных выявлен рецидив опухоли. При описании функциональных результатов приводится лишь заключение о том, что некоторые пациенты жаловались на ночные непроизвольные дефекации, но все были удовлетворены сохранением естественного заднего прохода. В заключении своей работы авторы признаются в необходимости дальнейшего исследования для определения четких показаний к операции, а также детальной оценки функциональных результатов.

В дальнейших работах японских авторов можно проследить достаточное распространение предложенной методики. Так, 8ако N. с соавт. [155] провели исследование, направленное на изучение онкологической обоснованности и функциональных результатов сфинктеросохраняющих операций у больных с высокои умереннодифференцированными аденокарциномами нижнеампулярного отдела прямой кишки с переходом на анальный канал в стадии Т2-ТЗ. Вид хирургического вмешательства выбирался в зависимости от локализации опухоли (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение пациентов в зависимости от высоты расположения опухоли и вида выполненного оперативного вмешательства (Эако N. с соавт., [155]).

Расстояние от Количество Тотальная Субтотальная Тотальная края ануса пациентов ИСР ИСР ИСР+РНС 2 см 11 6 1 4 от 2 до Зсм 5 2 3 0 от 3 до 4 см 12 4 6 2 от 4 до 5 7 2 5 0.

ВСЕГО 35 14 15 6.

ИСР — интерсфинктерная резекция.

РНС — резекция наружного сфинктера.

Как видно из таблицы 1, шести из 35 пациентов выполнена интерсфинктерная резекция прямой кишки с резекцией наружного сфинктера (поверхностной, глубокой порций и пуборектальной мышцы) и сохранением только подкожной порции наружного сфинктера. При этом в большинстве случаев (28 пациентов) операция завершалась формированием анастомоза конец-в-конец без проктопластики. Дистальная граница резекции в среднем составила 13 (8−32) мм, латеральная — 4,2 (1,3−11) мм, при этом колоанальный анастомоз формировался на расстоянии от 5 до 10 мм ниже зубчатой линии. Медиана наблюдения составила 23 (6−35) месяцев. Из общего числа больных всего у пятерых выявлен возврат заболевания, из них только у двоих рецидив носил локорегионарный характер.

При изучении функциональных результатов через 3 месяца после закрытия стомы двое из 6 пациентов с резекцией наружного сфинктера отмечали непроизвольное отделение кишечного содержимого в значительной степени, остальные — в несколько меньшей степени. Несмотря на некоторое улучшение функции держания в последующее время, к 12 месяцам после операции ни один из 6 пациентов не отмечал возможности полноценного удержания кишечного содержимого. В заключении авторы высказывают предположение о возможном улучшении функциональных результатов с применением техник ано-ректалыюй реконструкции.

В упоминавшейся ранее обзорной статье тех же авторов [154], обобщающей опыт 7 ведущих колопроктологических центров Японии в отношении интерсфинктерной резекции, группа больных, перенесших резекцию наружного сфинктера, отдельно не выделяется, а рассматривается вместе с пациентами, которым произведено полное удаление внутреннего сфинктера. Эта группа составляет 69 человек (30,3%), и по результатам анализа авторы приходят к выводу о том, что указанные пациенты имеют худшую степень держания по сравнению с больными, перенесшими частичную или субтотальную резекцию внутреннего сфинктера без травматизации наружного.

В свете подобных результатов весьма интересной выглядит экспериментальная работа также японских исследователей Sato Y., Araki Y., Shirouzu К. [157]. В ней на примере лабораторных животных (3-месячные поросята) проведено исследование зависимости функциональных результатов от степени резекции сфинктерного аппарата. Животные были разделены на 3 группы: после интерсфинктерной резекции (ИСР) с полным удалением внутреннего сфинктера, после ИСР с резекцией глубокой и поверхностной порций наружного сфинктера на Va окружности и на ХА окружности. Для оценки функциональных результатов наблюдали за поведением животных, а также проводили полный комплекс физиологических исследований (анальная манометрия, электромиография). Полученные данные свидетельствуют о схожих показателях для поросят первой и второй групп через 3 месяца после операции с незначительным отличием от контрольных, при этом у животных 3 группы отмечены худшие результаты: снижение амплитуды мышечных сокращений наружного сфинктера, а также снижение давления напряжения в анальном канале на 54% по сравнению с контрольным. Авторы заключают о необходимости проведения клинического исследования для определения места операций с резекцией наружного сфинктера в хирургии рака нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Таким образом, проведенный анализ литературы свидетельствует об остром интересе онкологов и колопроктологов к проблеме хирургической реабилитации больных нижнеампулярным раком прямой кишки. В современной онкопроктологии развивается тенденция индивидуального подхода к лечению данных пациентов с применением высокоточных диагностических методик, позволяющих учитывать особенности распространения опухоли в каждом отдельном случае. Такой подход нередко позволяет избрать наиболее верный, удовлетворяющий и пациента, и хирурга путь лечения.

Немногочисленные исследования в данной области не позволяют ответить на важнейшие вопросы. Возможно ли расширение дистальной линии резекции анального жома с сохранением интактных порций наружного сфинктера с соблюдением онкологических принципов? Допустимо ли при подобных вмешательствах успешно использовать технику тотальной аноректальной реконструкции? Каковы функциональные результаты таких вмешательств?

Функционально выгодные и, в тоже время, онкологически оправданные хирургические вмешательства для подобных пациентов на настоящий момент находятся в стадии разработки. В описанных выше прецизионных сфинктеросохраняющих вмешательствах, авторы не применяли технику тотальной аноректальной реконструкции, которая, возможно, позволила бы достичь лучших функциональных результатов. Следующим шагом в хирургической реабилитации больных нижнеампулярным раком прямой кишки, помимо сохранения интактных порций наружного сфинктера, могло бы стать моделирование ампулы прямой кишки, утраченного внутреннего сфинктера, воссоздание тазового дна.

В связи с этим, исследование, направленное на улучшение функциональных результатов и качества жизни больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки при расположении нижнего полюса опухоли на уровне зубчатой линии без нарушения принципов онкологического радикализма несомненно актуально, а решение этой проблемы открывает перспективы избавить ряд больных от существования с колостомой.

ГЛАВА 2.

Проктэктомия с частичным сохранением наружного сфинктера и аноректальноп реконструкцией морфо-функциональные предпосылки и техника выполнения).

Оценивая результаты различных лабораторных, экспериментальных и клинических исследований с точки зрения выявления возможности применения сфинктеросохраняющего подхода к лечению рака дистального отдела прямой кишки при расположении опухоли в непосредственной близости от зубчатой линии, мы остановились на нескольких работах, результаты которых явились предпосылками к разработке нового вида хирургической операции, позволившей сочетать онкологическую обоснованность и функционально-ориентированную направленность.

Во-первых, результаты проведенного ранее в ГНЦ колопроктологии патоморфологического исследования по изучению характера роста аденокарцином нижнеампулярного отдела прямой кишки [26], свидетельствуют о редком вовлечении в опухолевый процесс элементов наружного сфинктера (в 8% случаев) при расположении нижнего полюса опухоли в пределах 1 см от зубчатой линии, при этом неблагоприятным фактором глубины инвазии служит низкая дифференцировка опухоли. Приводимые результаты свидетельствуют об онкологически обоснованной возможности сохранения отдельных элементов наружного сфинктера без ущерба латеральной и дистальной границам резекции даже при «наползании» нижнего полюса опухоли на зубчатую линию.

Во-вторых, анатомические особенности строения и функционирования наружного сфинктера, тщательно изученные и описанные A. Shafik [163−166] в многочисленных работах, свидетельствуют о возможности каждой из трех порций m. Sphincter ani externus существовать как отдельный сфинктер, поддающийся сознательному контролю и выполняющий предназначенную функцию.

Таким образом, указанные работы свидетельствуют о возможности частичного сохранения элементов запирательпого аппарата прямой кишки даже при локализации опухоли в непосредственной близости от зубчатой линии, при этом сохраненные порции наружного сфинктера могут выполнять функцию осознанного контроля в механизме держания кишечного содержимого.

Безусловно, при выполнении подобной операции с удалением ампулы прямой кишки и большей части запирательного аппарата (внутренний сфинктер и значительная часть наружного) потери с функциональной точки зрения выглядят значимыми [37,155,157]. С целью частичной компенсации утрачиваемых структур может быть применена хорошо зарекомендовавшая себя в клинической практике техника аноректальной реконструкции — методика формирования гладкомышечной манжетки и толстокишечного резервуара. Подобная конструкция применяется при восстановлении непрерывности желудочно-кишечного тракта после экстирпации прямой кишки и формировании промежностной стомы [8,9,15,20], а также при реконструкции после интерсфинктерной резекции с формированием коло-анального анастомоза [22,26].

Таким образом, на основании вышеперечисленных исследований был разработан новый вид хирургического вмешательства — проктэктомия с частичным сохранением наружного сфинктера и аноректальной реконструкцией, заключающейся в формировании «неоректум» (толстокишечного резервуара) и «неосфинктера» (концевой гладкомышечной манжетки).

Техника выполнения операции.

Оперативное вмешательство производили после адекватной подготовки кишечника, не отличающейся от таковой при выполнении других операций по поводу рака прямой кишки, предполагающих формирование толстокишечного анастомоза [29]. Хирургическое вмешательство выполняли под комбинированным эндотрахеальным наркозом с эпидуральной анестезией.

В выполнении операции принимали участие 5 хирургов: трое — в составе абдоминальной бригады, двое — со стороны промежности.

В положении больного на спине с ногами, разведенными в стороны на специальных подставках, выполняли нижнесрединную лапаротомию. Далее производили ревизию органов брюшной полости и малого таза. Визуально и пальпаторно исследовали органы брюшной полости и малого таза, парааортальные, подвздошные и тазовые лимфатические узлы на предмет наличия регионарных и отдаленных метастазов. При отсутствии видимых регионарных и отдаленных метастазов приступали к выполнению вмешательства.

Рассекали брюшину по ходу брыжейки сигмовидной кишки в области перехода ее висцерального листка в париетальный. Визуализировали и отводили в латеральном направлении левый мочеточник. Производили выделение нижней брыжеечной артерии до места ее отхождения от аорты, по возможности отводя в сторону и не травмируя волокна вегетативных нервов (nn. splanchnici и pi. hypogastricus superior). Перевязку нижней брыжеечной артерии производили у места отхождения ее от аорты либо дистальнее места отхождения левой ободочной артерии, в этом случае выполняли лимфодиссекцию из области устья нижней брыжеечной артерии. Нижнюю брыжеечную вену перевязывали на том же уровне. После этого производили мобилизацию и расправление сигмовидной кишки путем пересечения и перевязки ветвей сигмовидных сосудов, подготавливали площадку для пересечения сигмовидной кишки на границе средней и дистальной ее третей. При этом длина подготовленного сегмента толстой кишки должна быть на 12−14 см больше, нежели чем для типичного низведения сигмовидной кишки.

Для определения жизнеспособности сигмовидной кишки на уровне пересечения оценивали интенсивность кровотечения из краевого артериального сосуда и из жировых подвесков при их надсечении.

При очевидной недостаточности длины сигмовидной кишки для низведения и выполнения аноректальной реконструкции производили мобилизацию левого изгиба ободочной кишки. После выделения достаточного для низведения кишечного трансплантата дистальную часть сигмовидной кишки на протяжении 3−4 см освобождали от жировых подвесков и брыжейки, готовили площадку для пересечения кишки. После прошивания двумя линейными сшивающими аппаратами выполняли пересечение сигмовидной кишки. Дистальную культю пересеченной кишки изолировали от операционного поля перчаткой. Проксимальную часть кишки, подготовленную для низведения, укладывали в левый латеральный канал.

Мобилизацию прямой кишки производили со стороны брюшной полости острым путем при помощи электрокоагуляции: сзади — до ано-копчиковой связки, спереди и с боков — до места фиксации леватора к стенке прямой кишки и глубокой порции наружного сфинктера. Выполняли тотальную мезоректумэктомию, выделяя прямую кишку в пределах фасциалыюго футляра, окружающего ее вместе с параректальной клетчаткой и проходящими в ней лимфатическими узлами, сосудами и нервами, без травматизации мезоректальной фасции и элементов вегетативной нервной системы таза (nn. hypogastrici, pi. hypogastricus inferior, парасимпатических корешков S2−4 спинномозговых нервов).

Промсжностный этап.

Со стороны промежности анальный канал обрабатывали раствором антисептика с последующим введением в подслизистый слой на уровне межсфинктерной борозды 20 мл раствора адреналина (в разведении 1:100.000) для снижения кровоточивости тканей и одновременной гидропрепаровки. Для обеспечения адекватной экспозиции во время промежностного этапа операции использовали анальный ретрактор с 8 дилататорами крючкового типа.

Дистальнее нижнего полюса опухоли просвет анального канала закрывали кисетным швом. По межсфинктерной борозде (линия Хилтона) рассекали слизистую оболочку по периметру (рис. 3).

Рисунок 3. Рассечение слизистой анального канала по линии Хилтона (Больная Б. 45 лет, и/б № 2789−04).

После проникновения в слой между внутренним и подкожной порцией наружного сфинктера (рис. 4) осторожно с помощью электроножа единым блоком выделяли внутренний сфинктер, полностью глубокую и сегмент поверхностной порции наружного сфинктера вблизи опухоли, пересекали лобково-прямокишечную мышцу (т. риЬоге^аНз), медиальную порцию лобково-копчиковой мышцы (порции леватора) до соединения с абдоминальной бригадой хирургов.

Рисунок 4. Слой между внутренним сфинктером и подкожной порцией наружного сфинктера (Больная Б. 45 лет, и/б № 2789−04).

Операционный препарат удаляли через лапаротомную рану.

Рисунок 5. Удаляемые во время проктэктомии элементы запирательного аппарата прямой кишки (ЕАБ-наружный сфинктер: 8сР-подкожная порция, 81Р-поверхностная порция, ЭР-глубокая порцияГАБ-внутренний сфинктер, Рг-пуборектальная мышца, ЬА-леватор).

Таким образом, в результате вмешательства сохранялись только отдельные порции наружного сфинктера — подкожная и поверхностная (рис. 5).

Рисунок 6. Вид промежности после удаления препарата (Больная Б. 45 лет, и/б № 2789−04).

Далее накладывали 8 провизорных швов нитями на атравматичной игле на оставшуюся часть анодермы с захватом перианальной кожи по всему периметру, через отдельный прокол устанавливали дренажи в полость таза. Кроме того, на культи леватора накладывали 2−3 провизорных шва для последующего формирования тазового дна.

Следующим этапом операции была стадия аноректальной реконструкции: формирование абдоминальной бригадой хирургов «неоректум» и «неосфинктер» из подготовленной к низведению кишки. Сначала производили формирование гладкомышечной манжетки (рис. 7) по разработанной ранее в ГНЦ колопроктологии методике (С.А.Фролов, 1986). Подготовленный для низведения терминальный сегмент ободочной кишки освобождали от брыжейки и жировых подвесков на протяжении 6−8 см проксимальнее от места пересечения. Низводимую кишку циркулярно надсекали до подслизистого слоя непосредственно у шва, закрывающего её культю. Острым путем серозно-мышечный слой отсепаровывали от слизистой оболочки на всем протяжении освобожденного от брыжейки сегмента (рис. 7 А, Б). Спиралевидным разрезом выкраивали лоскут на ножке шириной 1,5−2,0 см и длиной 12−15 см (рис. 7 В, Г), затем формировали гладкомышечную манжетку. Для этого лоскут растягивали в продольном и поперечном направлениях и оборачивали вокруг дистальной части ободочной кишки так, чтобы каждый последующий тур располагался выше предыдущего. При этом натяжение витков постепенно уменьшали от первого к последующим. Каждый виток лоскута фиксировали к стенке кишки и к предыдущему витку отдельными швами, формируя, тем самым, в терминальной части низводимой кишки конусообразную гладкомышечную манжетку — «неосфинктер» — длиной 4−5 см (рис. 7 Д, Е).

Рисунок 7. Этапы формирования гладкомышечной манжетки (Больной К. 48 лет, и/б № 382−06).

После формирования концевой гладкомышечной манжетки приступали к созданию «неоректум» — толстокишечного резервуара. В ходе ранее проведенного в ГНЦ колопроктологии исследования (Н.Н.Коротких, 2004) наиболее выгодной в функциональном плане зарекомендовала себя конструкция С-образного резервуара, которую было решено использовать для аноректальной реконструкции после проктэктомии.

Техника формирования С-образного резервуара состоит в следующем: на расстоянии 4−5 см от места сформированной гладкомышечной манжетки низводимую кишку с помощью наложения швов-держалок складывали пополам в виде «двустволки» с длиной колен не менее 5−6 см (рис. 8 А). После этого производили подковообразный разрез вдоль свободной тении (рис. 8 Б) и формировали соустье между коленами двустволки (рис. 8 В), образуя, тем самым, мешковидное расширение в виде буквы «С» проксимальнее гладкомышечного сфинктера (рис. 8 Г).

Альтернативной техникой было аппаратное формирование С-образного толстокишечного резервуара. Для этого на вершине образованного колена накладывали кисетный шов, в центре которого производили колотомию для введения бранш сшивающе-режущего аппарата. В каждое из колен сложенной кишки вводили рабочие поверхности аппарата, после чего формировали межкишечное соустье. После удаления аппарата из просвета кишки кисетный шов затягивали с погружением его 2-образным швом, закрывая колотомическое отверстие.

Рисунок 8. Этапы формирования С-образного толстокишечного резервуара (Больной К. 48 лет, и/б № 382−06).

После промывания полости таза антисептическим раствором ободочную кишку с резервуаром и гладкомышечной манжеткой (рис. 9 А) низводили в таз таким образом, чтобы манжетка находилась в ложе удаленных структур анального жома, избегая какого-либо натяжения трансплантата или его сдавления (рис. 9 Б). При этом кишку ориентировали брыжеечным краем по направлению к крестцу, не допуская перекрута, а резервуар — в боковом направлении. Первым рядом ранее наложенных провизорных швов фиксировали порции мышцы, поднимающей задний проход, к низведенной кишке на уровне верхнего края гладкомышечной манжетки, вторым рядом (рис. 9 В) отдельных швов формировали коло-перианальный анастомоз (рис. 10).

Рисунок 9. Низведение ободочной кишки с С-образным резервуаром и гладкомышечной манжеткой в полость таза и формированием анастомоза (Больной К. 48 лет, и/б № 382−06).

Рисунок 10. Вид промежности после формирования анастомоза (больная Б. 45 лет, и/б № 2789−04).

Со стороны брюшной полости восстанавливали целостность тазовой брюшины на всем протяжении.

Во всех случаях с целью выключения пассажа кишечного содержимого по толстой кишке и создания оптимальных условий для репаративных процессов в области швов резервуара и анастомоза операцию завершали формированием превентивной петлевой колостомы или илеостомы.

ВЫВОДЫ.

1. Разработанный вид хирургического вмешательства по поводу рака прямой кишки с локализацией нижнего полюса опухоли на уровне зубчатой линии позволяет сохранить порции наружного сфинктера с соблюдением адекватных дистальной (в-среднем, 2,0±0,4 см) и латеральной (в-среднем, 0,75 см) границ резекции.

2. Показаниями для выполнения проктэктомии с частичным сохранением наружного сфинктера являются: расположение аденокарциномы прямой кишки со степенью дифференцировки 01−02 в пределах 1 см от зубчатой линии при условии отсутствия инвазии в элементы наружного сфинктера. Важным условием для выполнения предлагаемой сфинктеросохраняющей операции является настойчивое желание пациента сохранить естественный ход желудочно-кишечного тракта. Противопоказаниями являются: низкая дифференцировка опухоли, исходная недостаточность анального жома, ожирение, дивертикулез левых отделов ободочной кишки, психическая неуравновешенность пациента.

3. Выполнение проктэктомии с частичным сохранением наружного сфинктера и аноректальной реконструкцией сопровождается невысокой (15%) частотой периоперационных осложнений и не оказывает существенного влияния на продолжительность послеоперационного периода.

4. Полученные функциональные результаты после выполнения проктэктомии с частичным сохранением наружного сфинктера и аноректальной реконструкции свидетельствуют о жизнеспособности и функциональной значимости остающихся элементов наружного сфинктера, причем в течение первого года после восстановления непрерывности кишечника отмечается постепенное нарастание показателей биоэлектрической активности сохраненных мышечных волокон (за 12 месяцев прирост средней амплитуды фоновой активности составил 61,6%, средней амплитуды мышечного сокращения при волевой активности — 56,7%). Помимо этого, сформированная гладкомышечная манжетка также сохраняет свой тонус и обуславливает повышенное внутрианальное давление в покое (длина зоны повышенного давления в покое составила 2,38−2,42 см, давление в анальном канале в покое повысилось с 28,4±9,6 мм рт. ст. перед закрытием превентивной стомы до 51,1±10,2 мм рт. ст. через 1 год после восстановления непрерывности кишечника).

5. Использование БОС-терапии накануне восстановительной операции улучшает способность пластической конструкции неоректум + неосфинктер + сохраненные элементы наружного сфинктера к синхронному функционированию в первые месяцы после закрытия превентивной стомы. Так, через 3 месяца после закрытия стомы 41,7% пациентов, получивших БОС-терапию, могли удерживать твердый стул в то время, как подобный результат могли отметить лишь 30,8% больных без БОС-терапии (р>0,05). При этом четверть (25%") больных, получавших БОС-терапию, могли удержать жидкий стул и были способны удерживать кишечное содержимое более 5 минут, в то время как у больных без БОС-терапии этот показатель составил 7,7% (р>0,05). В то же время, комплекс проводимых упражнений в меньшей степени влияет на отдаленные функциональные результаты лечения. Через 1 год показатели держания практически идентичны в обеих группах.

6. В течение первых 3 месяцев после восстановительной операции общее качество жизни оперированных пациентов принципиально не отличается от такового при жизни со стомой в той же группе больных: Психологический компонент здоровья БР-Зб составил 45,4±4,2 и.

44,2±3,8, а Физический компонент здоровья БР-Зб — 36,8±4,3 и 38,1 ±3,1, соответственно. Однако, в дальнейшем происходит постепенное улучшение функции держания и адаптация пациентов, что ведет к росту показателей при оценке как по шкале 8Р-36, так и Р1С) Ь. При этом наиболее значительное улучшение качества жизни отмечается в течение первых 12 месяцев, в дальнейшем прирост показателей замедляется и стабилизируется на достигнутом уровне: на протяжении первого года прирост показателей Психологического и Физического компонентов здоровья БР-Зб составил 19,7% и 10,5%, соответственно. В течение следующих 12 месяцев — прирост составил 3,2% и 6,4%, соответственно. По отдельным шкалам БК^Ь темп прироста показателей к окончанию первого года составил от 20 до 35%, в течение последующего года — 2−4,5%.

7. Выполнение проктэктомии с частичным сохранением наружного сфинктера сопровождается риском локорегионарного возврата заболевания в 5% случаев (у 3 пациентов из 60). Отдаленные метастазы обнаружены у 8 из 60 (13,3%) больных. Актуариальная 5-летняяя выживаемость составила 72,4% среди пациентов, получивших предоперационную химио-лучевую терапию и 76,6%) среди пациентов, перенесших только хирургическое лечение (р=0,86).

Практические рекомендации.

1. Выполнение проктэктомии с частичным сохранением наружного сфинктера необходимо осуществлять только мотивированным к этому пациентам, у которых исходно отсутствуют признаки недостаточности анального сфинктера.

2. Выполнение проктэктомии с частичным сохранением наружного сфинктера необходимо дополнять тотальной анальной реконструкцией — формированием гладкомышечной манжетки и толстокишечного резервуара.

3. При наличии возможности, комплексное лечение лучше дополнять проведением БОС-терапии для более быстрой адаптации пациентов в первые месяцы после закрытия превентивной стомы.