Совершенствование прогнозирования и профилактики тошноты и рвоты после лапароскопических холецистэктомий

ЦНС, однозначно выявить причину тошноты и рвоты в послеоперационном периоде. Большинство исследователей признают полиэтиологичность ПОТР, связанную с 1) психосоматическим статусом пациента- 2) типом оперативных вмешательств- 3) методикой анестезии и ТИПОМ используемых лекарственных средств- 4) течением раннего послеоперационного периода [87]. 1.5. Факторы риска развития послеоперационной рвоты ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ (Салтанов А.И. и соавт., 2000; Стамов В. И., 2002; Заболотских И. Б., 2002; Langer R., 1996; Jensen-L.B et al. 1997; Myles P. S. et al., 1997; Apfel C.C. et al., 1998; Fujii Y. Et al., 1998; Chen J. J et al., 1998; Gan T.J., 2003).Возраст Женский пол День менструального цикла у женщин Некурящий статус Послеоперационная рвота в анамнезе Токсикоз во время беременности в анамнезе Гастростаз (например, при сахарном диабете, хроническом холецистите) Ожирение Мигренозные головные боли Укачивание НЦД по гипотоническому типу Шейный остеохондроз Эмоциональная лабильность Кишечная непроходимость Полный желудок Наличие нервно-мышечных нарушений ХИРУРГИЧЕСКИЕ (Langer R., 1996; Gan T.J., 2003; Harbour R., 2001) Лапароскопические операции Операции на гастродуоденальной зоне и желчном пузыре Хирургическая коррекция косоглазия Операции на среднем ухе Нейрохирургические операции Торакальные операции Пластические операции Орхопексия Экстракорпоральная литотрипсия Характер и продолжительность оперативного вмешательства АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ (Гельфанд Б.Р., 2001; Заболотских И. Б., 2002; Стамов В. И., 2002; Watcha M.F., 1992; Andrews P.L.R, 1992; Cohen М.М., 1994; LangerR., 1996; Chey W.D., 1997; Polati E., 1997; Gan T.J., 2003). Растяжение желудка воздухом на этапе индукции при вспомогательной вентиляции маской Наркотики, применяемые до и во время операции Анестезия на основе кетамина Ингаляционные средства для общей анестезии Использование закиси азота при лапароскопических операциях Зондирование желудка и выполнение приема Селлика Отсроченная экстубация ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ (Гельфанд Б.Р., 2001; Заболотских И. Б., 2002; Andrews P.L.R., 1992; Apfel С, 1999; Lerman J., 1992; Rabey P.G., 1992). Боль, особенно со стороны малого таза Послеоперационное обезболивание наркотическими анальгетиками Головокружение Дегидратация Гипоксемия Гипотензия Ранняя активность (подъем с постели) Ранее питье после операции Повышение давления в брюшной полости (кашель, натуживание) Наличие дренажей Беспокойство в послеоперационном периоде Примечание: НЦД — нейроциркуляторная дистопия 1.5.1. Влияние общеклинических факторов По данным литературы, рвота чаш-е встречается у детей и достигает пиковой частоты в 11−14 лет. У взрослых с увеличением возраста частота рвоты снижается [241]. Большинство исследователей отмечают низкую частоту тошноты и рвоты после хирургического вмешательства у мужчин по сравнению с женщинами, включая женщин постменопаузального возраста до 60 лет. Не обнаружено различий частоты ПОТР в предподростковой возрастной группе и у пациентов старше 80 лет. Эти данные позволяют объяснить увеличение частоты данного осложнения у женщин влиянием гормональных факторов, в частности изменением уровня гонадотропина в сыворотке крови. Утверждение о влиянии дней менструального цикла (увеличение частоты ПОТР на первые 8−9-й день цикла) аргументировано, раскритиковано L. Gratz и соавторами [157], однако имеются подтвержденные данные о повышении частоты данного осложнения у женщин с наличием менструальной функции по сравнению с ними менопаузального возраста и девочками, не достигшими половой зрелости [224]. Имеются сообщения о положительной корреляции между массой тела и частотой послеоперационной рвоты [20,21, 100, 241]. Одной из причин, обычно приводимых для объяснения, является способность жировой ткани накапливать средства для ингаляционного наркоза, являясь депо, из которого они продолжают поступать в кровоток даже после прекращения введения анестетика. Тучные пациенты, в теле которых накопился больший запас анестетика к окончанию данного вмешательства, будут более подвержены возникновению послеоперационных побочных эффектов. Другими причинами могут быть: повышенное внутрибрюшное давление и связанная с этим компрессия желудка, увеличенный остаточный объем желудка, повышенная частота эзофагеального рефлюкса, заболевания желчного пузыря и другие желудочно-кишечные заболевания у лиц с ожирением. Кроме того, в отличие от пациентов с нормальной массой тела, у тучных чаще встречаются расстройства дыхания, что может приводить к попаданию воздуха в полость желудка при проведении вспомогательной вентиляции для поддержания нормальной проходимости дыхательных путей во время индукции в анестезию [241]. Предполагается, что у пациентов с наличием симптома укачивания и/или послеоперационной тошнотой в анамнезе снижен порог чувствительности рецепторов и повышен риск развития симптомов рвоты. Вероятно, что у этих лиц имеется хорошо развитая рефлекторная дуга рвотной реакции [241]. Некоторые исследователи к факторам риска возникновения ПОТР относят плохой физический статус [ПО], а именно наличие сопутствующей патологии, в первую очередь сердечно-сосудистой. Так при гипокинетическом типе кровообращения частота ПОТР составляет 20%, нормокинетическом — 28%, а гиперкинетическом — 31%. Существенно влияние других показателей, характеризующих состояние сердечнососудистой системы, а именно наличие сопутствующей ИБС, артериальной гипертензии, изменений на ЭКГ, характерных для гипертензии, прием гипотензивных препаратов [17, 18, 19]. Пациенты с повышенным объемом желудка (гиперсекреция при заболеваниях ЖКТ), замедленным опорожнением желудка, вторичным по отношению к основному заболеванию (беременность, стеноз привратника, диабет, травма, непроходимость ЖКТ, хронический холецистит, нейромышечные расстройства, эндогенные невропатии), рефлюксными синдромами также подвергаются повышенному риску рвоты после хирургического вмешательства. Парез желудка также может быть вызван пилороспазмом, изолированным снижением перистальтики антрального отдела желудка, эндогенными невропатиями у больных сахарным диабетом и другими причинами [19, 41, 241], К этой же группе относят мигренозные головные боли в анамнезе, нейроциркуляторную дистопию (НЦД) по гипотоническому типу, шейный остеохондроз, а также отсутствие никотиновой зависимости, которые значительно повышают частоту возникновения ПОТР [19, 20, 21, 93, 100, 110,241]. У больных с повышенной возбудимостью, эмоциональной лабильностью ПОТР возникает чаще [241]. Возможно, это связано с повышением уровня катехоламинов и серотонина. В опытах на животных инъекция адреналина или норадреналина в III и IV желудочки приводила к рвоте. Замечено также, что у беспокойных пациентов с более высоким уровнем катехоламинов и серотонина развивается аэрофагия, что вызывает увеличение воздушного пузыря в желудке и приводит к раздражению рецепторного аппарата [241]. Часто накануне операции пациенты хирургии одного дня, где предоперационные лабораторно-инструментальные исследования проводятся в максимально короткие сроки, находятся в состоянии повышенной эмоциональной лабильности или эмоционального стресса. А выраженность эфферентных реакций на стресс во многом определяется состоянием вегетативной нервной системы, следовательно, гемодинамические сдвиги, фармакодинамика анестезиологических препаратов во многом зависят от вегетативных характеристик пациента. Так, исходное преобладание тонуса парасимпатической нервной системы способствует развитию адекватного седативного эффекта премедикации и благоприятному течению анестезии, а исходный высокий тонус симпатической нервной системы этому препятствует [80, 81]. Однако работа, проведенная Р. В. Гаряевым в 2004 году, полностью опровергает факт влияния эмоциональной напряженности на частоту возникновения ПОТР, Уровень эмоциональной напряженности перед операцией, оцененный с помощью вегетативного индекса Кердо (ВИК) одинаковый (-2,8+3,2) в группах с наличием и (-3,2+3,9) без осложнения, что, по мнению автора, свидетельствует об отсутствии влияния предоперационного волнения на ПОТР [18, 19]. Отрицательные значения индекса указывают на преобладание парасимпатического, положительные — симпатического тонуса вегетативной нервной системы (ВНС) [12, 54]. В данном случае не является возможным интерпретировать преобладание тонуса в н е по ВИК, так как цифровые данные представлены не в виде медианы и перцентилей и даже не в виде минимальных и максимальных значений. Учитывая, что лапароскопические операции сопровождаются повышением тонуса симпатического отдела ВНС [28], вегетативный индекс Кердо интраоперационно достоверно возрастает, достаточно актуальным является вопрос о влиянии тонуса нервной системы на частоту послеоперационных осложнений и изучаемого нами в том числе, К сожалению нами не найдено данных в мировой и отечественной литературе отражающих как частота ПОТР коррелирует с тонусом вегетативной нервной системы, 1.5.2. Влияние хирургических факторов Характер оперативного вмешательства, независимо от применявшейся методики анестезии, влияет на частоту рвоты после общей анестезии. Наивысшая частота послеоперационной рвоты встречается у женщин при выполнении лапароскопических, гинекологических и абдоминальных операций и составляет 20−62% [105, 200]. Высокая частота послеоперационной рвоты также отмечается после экстракорпоральных литотрипсий, нейрохирургических, а также операций на желудке, двенадцатиперстной кишке и желчном пузыре (70%) [20, 21, 41, 241]. Доказано, что хирургические манипуляции, сопровождающиеся травматизацией тканей ЖКТ, ведут к повреждению энтерохромаффинных клеток, выбросу в кровь серотонина, стимуляции периферических 5-НТзрецепторов ХТЗ и РЦ. Увеличение частоты ПОТР при использовании лапароскопических технологий объясняется воздействием специфических для карбодиоксиперитонеума (КДОП) факторов риска, таких как: нарушение внутричерепного давления, ишемические и реперфузионные повреждения органов и тканей, воздействие гиперкапнии и ацидоза и т. д.У детей высокая частота рвоты наблюдается после хирургической коррекции косоглазия (37−80%), орхипексии, а таюке вмешательствах в области среднего уха и отопластики (40−50%)) [20, 21, 123, 135]. Бесспорно, что область оперативного вмешательства отражается на частоте ПОТР, однако нельзя прямо сопоставлять данные разных исследований, так как следует учитывать и технику анестезии, и другие факторы риска. Играет роль и продолжительность оперативного вмешательства. С увеличением длительности операции повышается частота ПОТР, При продолжительности операции свыше 30 минут, каждые последующие 30 мин повышают имеющийся риск на 10−16% [151]. Во время длительных операций пациент получает суммарно большее количество лекарственных препаратов, которые могут обладать потенциальным рвотным действием, однако, как правило, поддерживающие дозы препаратов для наркоза (мг/кг/ч) остаются близкими общепринятым [20, 21]. 1.5.3. Влияние анестезиологических факторов Описывая в предыдущих пунктах влияние эмоциональной лабильности на частоту возникновения ПОТР нельзя не подчеркнуть, что именно премедикация отвечает за психологическую и фармакологическую подготовку пациентов перед операцией. В идеале, все пациенты должны вступать в предоперационный период без тревоги, седированные, но в тоже время легко доступные контакту. Целью премедикации является как устранение тревоги, так и снижение секреции в дыхательных путях, предотвращение реакций вегетативной нервной системы и т. д.Эффективная премедикация (ЭП) обеспечивает надежнз^ю антистрессорную защиту, способствуя адекватному течению анестезии и раннего послеоперационного периода. При ЭП независимо от преобладающего тонуса вегетативной нервной системы во время анестезии формируется нормодинамический эукинетический нормотонический тип кровообращения, обеспечивающий оптимальное состояние тканевого дыхания. ЭП значительно ослабляет периферическую И центральную сенситизацию к ноцицептивным стимулам, что обеспечивает существенное снижение потребности в наркотических аналгетиках и миорелаксантах во время анестезии, а сохранение низкого болевого порога при неэффективной премедикации требует увеличения доз этих препаратов для стабилизации течения анестезии. Неэффективность премедикации сопряжена с психоэмоциональным напряжением и высокой реактивностью механизмов нейрогуморальной регуляции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также с чрезмерной активацией стресс-реализующих систем и гипервентиляцией за счет частотного компонента у симпатотоников и гиподинамией с централизацией кровообращения, недостаточным уровнем периферической оксигенации, гипервентиляцией за счет объемного компонента дыхательного паттерна у ваготоников. Эффективная премедикация, как видно, позволяет избежать возникновения многих факторов риска возникновения ПОТР. На фоне неэффективной премедикации или в результате иных причин возможно возникновение гемодинамических отклонений, нарушений дыхания, а также других осложнений [51]. Гемодинамические отклонения длительностью 10−15 мин на 20% и более от исходного уровня, нарушения дыхания характеризуют неадекватность проводимой анестезии [25]. Именно эти отклонения являются факторами риска развития различных интраи послеоперационных осложнений, в том числе и ПОТР. Не смотря на актуальность вопроса, в литературе имеются лишь указания на то, что неэффективная премедикация и эпизоды гемодинамической нестабильности, характеризующие неадекватность анестезии повышают риск возникновения послеоперационных осложнений [51]. Нами не найдено работ изучающих изменение частоты возникновения тошноты и рвоты в послеоперационном периоде в зависимости от эффектов премедикации (эффективной, неэффективной, чрезмерной) и адекватности анестезии. Гораздо больше литературных эпосов посвящено влиянию опиоидов, применяемых в премедикацию и во время операции на частоту ПОТР. Что происходит за счет непосредственной стимуляции пусковой зоны хеморецепторов, увеличения секреции желудочно-кишечного тракта и замедления его моторики [87]. Например, использование наркотических анальгетиков в премедикацию при малых гинекологических операциях, способствовало увеличению частоты ПОТР с 22 до 67% [20, 21]. Этот факт побудил многих специалистов избегать их назначения в премедикацию. При проведении комбинированной эндотрахеальной анестезии, наркотические анальгетики, в том числе фентанил и его аналоги, увеличивают риск развития ПОТР в 2,7 раза по сравнению со стандартными ингаляционными методами анестезии. И, наконец, при послеоперационном обезболивании морфином или другими т-агонистами значительно увеличивается вероятность развития данного осложнения даже у больных, оперируемых под местной анестезией. Морфин в обычной анальгезирующей дозе редко вызывает рвоту у пациентов, находящихся в положении лежа, но он часто провоцирует рвоту, когда пациент движется, что указывает на причастность вестибулярного компонента к возникновению опиоидиндуцируемой рвоты [241]. Однако, отказ от опиоидов на начальных этапах послеоперационного периода, также провоцирует возникновение рвоты как результат усиления висцеральной боли [21]. Попытка сравнить восстановительный послеоперационный период в зависимости от применяемых во время операции различных опиоидов (морфина и его производных, меперидина, фентанила, алфентанила и суфентанила) не удалась, так как не была выявлена закономерная и статистически значимая разница между этими компонентами анестезии применительно к частоте послеоперационной рвоты [241]. Опиоидные анальгетики различаются по способности вызывать тошноту и рвоту у отдельных пациентов. В связи с этим, если для данного пациента известно, что определенный опиоид вызывает у него рвоту, то предпочтительнее, при возможности, заменить этот опиоид другим анальгетиком [241]. Некоторые исследования показали снижение рвоты при использовании налбуфина по сравнению с фентанилом и меперидином, другие исследования не обнаруяшли различий или даже обнаружили учащение рвоты [241]. Частота рвоты, возникающей при введении наркотических анальгетиков, может быть снижена в связи с разработкой сильнодействующих нестероидных противовоспалительных средств.

Введение

кеторалака для профилактики послеоперационной боли после амбулаторных хирургических вмешательств столь же эффективно как морфина или фентанила [194, 241]. При этом частота послеоперационной рвоты ниже, чем при использовании морфина. Грубые манипуляции в области верхних дыхательных путей при ларингоскопии, интубации и экстубации трахеи больного способствуют учащению развития ПОТР. Растяжение желудка воздухом на этапе индукции при вспомогательной вентиляции также предрасполагает к рвоте в послеоперационном периоде. Однако удаление желудочного содержимого с целью снижения частоты рвоты приводило к различным результатам. В некоторых случаях опорожнение желудка не оказало влияния на снижение частоты послеоперационной рвоты, даже тогда, когда назальный или оральный желудочный зонд удалялся до восстановления рефлексов дыхательных путей [21, 241]. Техника анестезии играет немаловажную роль, однако при общей анестезии анестезиологи часто используют более одного средства во время наркоза, что затрудняет возможность классификации воздействия каждого конкретного лекарственного средства на частоту послеоперационной рвоты. Данные контролируемых исследований показывают, что при сходных процедурах оперативного вмешательства рвота встречается чаще при использовании закиси азота и любых ингаляционных анестетиков, кетамина, барбитуратов и др. На увеличение частоты послеоперационной рвоты при применении закиси азота кроме непосредственного влияния на ХТЗ влияет способность: 1) стимулировать симпатическую нервную систему, активируя освобождение катехоламинов- 2) диффузии в полость среднего уха с растяжением мембраны круглого окна и последующей стимуляции вестибулярного аппарата- 3) накапливаться в просвете кишечных петель и воздействовать на энтерохромаффинные клетки [20, 21, 241]. При анестезии с использованием современных ингаляционных анестетиков (энфлюрана или изофлюрана) не найдено значимой разницы между этими препаратами в отношении послеоперационной рвоты [226, 227, 237]. Применение внутривенных анестетиков этомидата, кетамина, пропанидида и метогекситала приводит к развитию ПОТР в 14−26% случаев. Механизм их реализации имеет центральный характер, обусловленный непосредственным воздействием на ХТЗ. Вместе с тем дополнительное увеличение рвотного потенциала у кетамина возможно в результате стимуляции им высвобождения эндогенных катехоламинов [87, 241]. Наименьшим рвотным потенциалом из группы гипнотиков обладают мидазолам и пропофол [135, 149, 150]. Пропофол чрезвычайно популярен среди анестезиологов в амбулаторной практике благодаря своим ценным характеристикам восстановительного периода, включая быстрый выход из наркоза и низкую частоту послеоперационных побочных эффектов [20, 135]. Данные по использованию пропофола позволяют заключить, что методика ТВА на его основе связана с меньшей частотой тошноты и рвоты [135, 149]. Однако традиционное представление о меньшей эметогенности пропофоловой анестезии по сравнению с тиопентал-изофлюрановой, тиопентал-закиснокислородной подвергнуто сомнению [190]. Миорелаксанты присутствуют в качестве компонента любой методики комбинированной анестезии. Однако в конце хирургической операции большинство анестезиологов снимают остаточную нейромышечную блокаду с помощью средств — ингибиторов холинэстеразы. Мускариноподобные влияния этих средств повышают перистальтику ЖКТ, что может способствовать увеличению частоты послеоперационной рвоты [241]. Замена гликопирролата атропином не воздействовала на возросшую активность кишечника, поэтому логично предположить, что при использовании м-холиноблокаторов и антихолинэстеразных средств в их обычном соотношении не удается повлиять на частоту послеоперационной рвоты [241]. Сейчас, когда в распоряжении есть недеполяризующие миорелаксанты средней (например, атракуриум, векурониум) и короткой продолжительности действия (например, мивакуриум), полное восстановление после нейромышечной блокады может быть достигнуто без использования антихолинэстеразных препаратов [117, 151, 154]. Частота послеоперационной рвоты после регионарных методов анестезии обычно ниже, чем после общего обезболивания и составляет 838% [174, 176]. Большинство анестезиологов во время регионарной анестезии одновременно используют внутривенные седативные средства для обеспечения спокойствия пациента и амнезии событий, происходивших во время операции, предотвращения самопроизвольных движений и обеспечения анальгезии в условиях непривычного для пациента положения тела [174]. Таким образом, необходимо различать рвотные эффекты применения седативно-анальгезирующих средств от рвотного действия самой нервной блокады. Рвота после применения спинальной анестезии возникает чаще, чем после использования периферической нервной блокады, так как одновременное блокирование симпатической нервной системы приводит к гипотензии, что способствует возникновению постуральной тошноты и рвоты [162]. Быстрое понижение артериального давления (до 80 мм рт. ст. и ниже) при спинномозговой анестезии часто сопровождается развитием тошноты. Частота тошноты и рвоты во время спинномозговой анестезии снижается при внутривенном введении атропина, нивелирующего уже возникшую стимуляцию п. vagus. Кроме перечисленных анестетиков, аналгетиков, релаксантов, ряд препаратов используемых интраоперационно анестезиологами являются потенциально эметогенными, например, эуфиллин, гликозиды, нестероидные противовоспалительные средства и т. д. [87]. Ряд авторов обратили внимание на то, что частота тошноты и рвоты снижалась у пациентов, при проведении анестезии которых не возникало стойких эпизодов снижения доставки и потребления кислорода. Инсуфляция 100% кислорода на этапе индукции анестезии позволяла снизить частоту возникновения исследуемого осложнения [155, 158]. Это подтверждает ранние предположения, что гипоксемия области рвотного центра является стимулом возникновения послеоперационной рвоты [20, 21,87, 155, 241]. Несмотря на общеизвестность вышеизложенных данных и схожесть методик профилактики, частота ПОТР существенно различается не только в разных клиниках, но и внутрибольнично при проведении анестезии разными анестезиологами независимо от характеристик пациентов [110]. 1.5.4. Влияние послеоперационных факторов Анестезиологам хорошо известно, что у пациентов с высоким уровнем послеоперационного беспокойства, высок риск развития послеоперационных осложнений, в том числе ПОТР, что связано, вопервых, с повышением уровня катехоламинов и серотонина, во-вторых, усилением болевой импульсации в результате излишней двигательной активности и т. д. Висцеральная и тазовая боль является провоцирующим фактором возникновения послеоперационной рвоты [93, 100, 184], Взаимосвязь между болью и рвотой подтверждается многочисленными исследованиями (частота рвоты возрастает при использовании налоксона) [114,188,189,241]. Послеоперационная тошнота и рвота чаще встречаются у пациентов с головокружением, постуральной гипотензией (как признаком умеренной недиагностированной гиповолемии), гипоксемией. Когда эти пациенты в первый раз пытаются подняться, они чувствуют головокружение и подташнивание, вероятно, из-за снижения мозгового кровообращения в пусковой зоне хеморецепторов. Повышенный тонус блуждающего нерва в послеоперационном периоде может усилить подобные ощущения головокружения и подташнивания. Эти симптомы исчезают при введении адекватного объема жидкости и/или при применении симпатомиметиков. Резкие движения, перемена положения тела (например, приподнятие в кресле) или даже перевозка из отделения реанимации в послеоперационную палату могут вызвать тошноту и рвоту у тех пациентов, которым вводились опиоидные анальгетики [93, 100, 184, 205]. Эти данные позволяют предположить, что опиоиды обостряют чувствительность вестибулярной системы и способствуют развитию тошноты и рвоты при движении. Афферентные импульсы из вестибулярного аппарата в ЦНС (через холинергические и гистаминергические волокна) могут быть причастны к рвотной реакции при перемещении больного в послеоперационном периоде. Время приема пищи после хирургического вмешательства может влиять на частоту рвоты в послеоперационном периоде. Некоторые авторы сообщали, что ограничение орального приема пищи в первые послеоперационные часы не снижало общей частоты рвоты, однако, при этом развитие первого рвотного приступа отсрочивалось непосредственно до момента первого приема пищи [20, 21,41, 87]. Напротив, другие авторы обнаружили, что ограничение приема пищи в течение первых 8 ч после операции значительно снижало частоту рвоты по сравнению с группой пациентов, которые до момента выписки получали только питье [241]. Тошнота и/или рвота — распространенные побочные эффекты назначаемых орально в предоперационный период или вводимых парентерально во время или сразу после операции опиоидных соединений. Независимо от пути введения наркотического анальгетика частота тошноты и рвоты одинакова. В послеоперационном периоде для достижения лучшего контроля над болевым синдромом многими авторами рекомендуется применение РСА устройств (patient-controlled analgesia), позволяющих самому больному титровать дозы анальгетика для достижения адекватного обезболивания [234, 244]. Однако не выявлено разницы между частотой тошноты и рвоты у пациентов, которым морфин вводился через РСА-систему, по сравнению с пациентами, которым проводились внутримышечные инъекции через фиксированные интервалы времени по стандартной методике [234, 241]. 1.6. Прогноз риска развития послеоперационной рвоты Самое эффективное лечение уже развившейся тошноты и рвоты не освобождает пациента от негативной эмоциональной оценки пусть кратковременного, но совершившегося факта. В связи с этим современные исследования, уделяют серьезное внимание вопросам выявления факторов риска и разработки эффективных путей профилактики данных осложнений анестезии и оперативного вмешательства. Один из них своевременное выявление групп риска возникновения ПОТР. Преследуя эти цели, анестезиологи из университета Вицбурга (Германия) с помощью современного математического метода создали. шкалу прогноза риска возникновения послеоперационной рвоты. По их данным он наибольший у пациентов женского пола, молодого возраста, подвергшихся длительной операции и анестезии, имеюш-их в анамнезе «укачивание» в транспорте, ПОТР [20, 21, 98]. Курение, как ни странно, является фактором, снижающим возможность возникновения ПОТР [98, 107, 151]. Риск возникновения ПОТР прогнозировали при сумме факторов (OR) > 1 (таблица № 1).Таблица № 1 Шкала прогноза риска возникновения ПОТР (C.ApfelncoaBT., 1998) Фактор OR 1. Женский пол 3,61 2. Укачивание в транспорте или ПОТР в анамнезе 1,88 3. Длительная анестезия 1,29 4. Пожилой возраст 0,75 5. Курение 0,48 Примечание: OR — (odds ratio — отношение шансов) — 0R>1 — увеличение риска- 0R<1 — снижение риска Попытки подсчитать коэффициенты риска для статистически значимых факторов риска возникновения послеоперационной тошноты и рвоты проводились неоднократно разными авторами [98, 174, 176, 205]. Наиболее интересны и полно отражают проблему работы M. Koivuranta, Palazzo & Evans. Так, M. Koivuranta, одним из первых, используя математический расчет коэффициентов статистически значимых факторов риска развития ПОТР, разделил риск возникновения ПОТР на 2 степени (низкая и высокая). Высокая степень риска прогнозировалась при сумме коэффициентов превышающей 0,69−0,72, низкая менее 0,69 (таблица № 2).Подобную шкалу прогноза, основанную на вычислении суммы коэффициентов риска известных провоцирующих факторов, предложили Palazzo М. & Evans R. (суммарный коэффициент прогноза составил 0,620,68) [205]. Таблица № 2 Шкала прогноза риска возникновения ПОТР (M.Koivuranta, 1997) Фактор К SE Женский пол 0,88 0,15 Длительность операции 0,68 ПОТР в анамнезе 0,82 Заболевания кишечника 0,55 Курение -0,72 0,17 Послеоперационное использование опиоидов 0,53 0,15 Общая анестезия 0,52 Регионарная анестезия 0,52 0,16 Физический статус ASA 2 -0,41 3 0,08 0,22 Индекс массы тела > 25 0,45 0,15 Мигрень 0,48 0,20 Суммарный коэффициент прогноза ПОТР 0,69−0,72 Примечание: К — коэффициент рискаSEстандартное отклонение. Таблица № 3 Шкала прогноза риска возникновения ПОТР (В.В. Оноприев с соавт., 2002) Параметры, чел (%) Р К Возраст больных 20 — 44 лет 0.002 2.7 II (А) гр. Крови 0.02 2.4 Ожирение 0.03 2.1 ГБ 0.04 2.7 ИБС 0.03 2.1 Тошнота 0.03 1.9 Рвота 0.02 2.9 Запор 0.01 2.2 Горечь 0.01 2.1 Снижение антропилородуоденальной координации < 70% 0.04 6.4 Суммарный коэффициент прогноза ПОТР >19 Примечание: ГБ — гипертоническая болезньИБС — ишемическая болезнь сердцаК — коэффициент рискар — достоверность критерия. Существующие шкалы прогноза (C.Apfel, M. Koivuranta, M. Palazzo & R. Evans, В. В. Оноприев и др.) основаны на математическом расчете суммы коэффициентов риска возникновения ПОТР и позволяют прогнозировать лишь две степени риска, т. е. он либо есть, либо нет. Однако, по данным литературы посвященным вопросам антиэметической профилактики за последние 15 лет (1990;2005) большинство авторов указывают на 3 степени риска возникновения ПОТР: низкая, умеренная и высокая. Но в этих работах, как правило, не указаны критерии деления на степени риска. Наиболее часто в полной версии работ звучало: «профилактику проводили в группах умеренного и высокого риска» [96, 117, 146, 151]. В 2002 году была сформирована комиссия экспертов по анализу медицинской литературы посвященной данной проблеме (публикации до февраля 2002). По результатам работы, наиболее простой схемой прогноза риска возникновения ПОТР, была признана схема, опубликованная в работе Tramer M.R. (1999) [151, 231]. Согласно ей каждый известный накануне общеклинический фактор риска развития тошноты и рвоты оценивался -10%, а анестезиологический и хирургический — 15%. Сумма известных накануне факторов до 30% позволяет прогнозировать низкую, до 60% - умеренную, выше 60% - высокую степень риска возникновения ПОТР. С 2002 года эта схема является стандартной для прогноза возникновения ПОТР в медицинских учреждениях стран Европы, Однако способы прогнозирования тошноты и рвоты, основанные на выявлении совокупности анестезиологических, общесоматических, хирургических факторов риска при огромной их информативности опираются на субъективные данные. В 2004 году коллектив авторов (Урываев Ю.В., Светлов В. А., Павлова З. Ш., Красносельский С.) с целью повышения точности прогнозирования риска возникновения ПОТР предложили использовать пупиллометрию после одорирования антиэметиков. При уменьшении площади зрачка более чем на 18% от исходного прогнозировали высокий риск возникновения ПОТР [89]. Данная методика с успехом применяется в некоторых лечебных учреждениях Москвы. Попытка совершенствовать прогнозирование риска возникновения послеоперационных осложнений с помощью различных методов исследования не единична. В современной анестезиологии, для этих целей, все чаще используют анализ сверхмедленных биоэлектрических потенциалов (СМБП), регистрируемых методом омегаметрии [29, 49]. Уже проводилось прогнозирование воспалительных, гнойно-септических и гемодинамических послеоперационных осложнений методом омегаметрической экспресс-диагностики функционального состояния больного [36−38]. Поэтому мы считаем возможным его использование с целью прогнозирования ПОТР. В 2004 году Гаряевым Р. В. и соавторами была разработана компьютерная программа «ПОТР — 2004″ для прогнозирования высокого риска развития данного осложнения у пациентов при хирургическом лечении рака молочной железы. Прогноз основан на выявленной методом математического моделирования группе наиболее значимых факторов риска при данной патологии [15−19]. Таким образом, наглядно, что каждый из исследователей создавал шкалу прогноза для определенной группы пациентов, а именно в зависимости от патологии и вида оперативного вмешательства. Данные литературы подтверждают, что факторы риска развития ПОТР меняются в своей значимости в зависимости от вида и области оперативного вмешательства [19, 108, 115, 149, 171]. 1.7. Подходы к антиэметической профилактике 1.7.1. Фармакологические методы профилактики ПОТР На сегодняшний день не существует универсально эффективного противорвотного препарата, который блокировал бы все звенья патогенеза возникновения ПОТР. Именно поэтому большое количество работ посвящено сравнению эффективности уже известных средств и их комбинаций, а также поиску новых препаратов, обладающих антиэметической активностью. Трудно интерпретировать результаты исследований противорвотных препаратов, так как существует много факторов, кроме самого изучаемого противорвотного средства, влияющих на степень тяжести послеоперационной рвоты и ответную реакцию на препарат. Различия в результатах применения одного и того же препарата могут быть связаны с разнородностью изучаемых групп пациентов. Степень тяжести рвоты варьирует даже, казалось бы, однородной популяции больных — когда проводится одна и та же операция и применяется одна и та же методика анестезии [241]. Самые надежные результаты получаются при проведении двойных слепых, плацебоконтролируемых, сравнительных исследований с применением двух и более дозировок изучаемого лекарственного средства. Более того, величина выборки должна быть достаточно большой, что дает возможность обнаружить малые различия и обеспечить в изучаемых группах равномерное распределение основополагающих факторов, влияющих на рвоту. Кроме того, большинство противорвотных лекарственных средств не являются строго специфичными и, обладая широким „неприцельным“ действием, могут приводить к серьезным побочным эффектам, например, замедленному восстановлению нейропсихического статуса, экстрапирамидным нарушениям, психосоматическому дискомфорту и др. Применяемые в настоящее время антиэметические препараты воздействуют на отдельные виды рецепторов area postrema (рис. № 2): опиоидные, допаминовые, мускариновые, серотониновые, гистаминовые. Противорвотные препараты могут воздействовать на более чем один тип рецепторов, хотя в большинстве своем они оказывают заметное действие только на один или два типа рецепторов (таблица № 4). Ни один из доступных в настоящее время препаратов не воздействует антагонистически сразу на все перечисленные типы рецепторов. Таким образом, сочетание нескольких лекарственных средств будет, вероятнее всего, оказывать более выраженное противорвотное действие, чем каждое из них по отдельности. Достаточно сильная седативная активность и сочетанное центральное и периферическое холинолитическое действие, высокая частота экстрапирамидных побочных эффектов, делают невозможным их использование у больных в послеоперационном периоде, особенно в амбулаторной хирургии и стационаре одного дня. Имеют меньшую продолжительность действия, чем опиоидные анальгетики, что может потребовать их повторного введения.2. Бутирофеноны — нейролептики галоперидол и дроперидол являются основными препаратами своего фармакологического класса, обладаюш-ими значительной противорвотной активностью, обусловленной свойствами антагониста допаминовых рецепторов. Анестезиологи имеют большой опыт применения дроперидола для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты [20,21]. Продолжительность противорвотного действия дроперидола — 24, галоперидола — 3 часа. Минимально эффективной дозой дроперидола считают 10 мкг/кг. Повышение дозы сопряжено с возникновением сонливости. Кроме того, не рекомендуется применение дроперидола (за исключением отдельных случаев) при проведении хирургических вмешательств в амбулаторных условиях, поскольку препарат обладает нежелательными экстрапирамидными эффектами и может вызвать возбулсдение и беспокойство. Применение низких доз дроперидола (10−20 мкг/кг) позволило вдвое снизить ПОТР после лапароскопических операций [39, 225], втрое после длительных абдоминальных операциях [104, 115], однако отмечена его низкая эффективность после офтальмологических и нейрохирургических операциях. В этом случае более эффективным было внутривенное введение дроперидола в дозе 75 мкг/кг перед манипуляциями на мышцах глаза [241], Назначение низких (<50 мкг/кг) доз дроперидола для операций в педиатрической практике не было столь эффективным [241]. При использовании таких доз дроперидола наблюдаются замедленный выход из наркоза, сонливость и экстрапирамидные нарушения [20, 21, 241]. Домперидон — это производное бензимидазола, близкое по структуре к дроперидолу, как утверждалось, является эффективным противорвотным средством с меньшим числом побочных эффектов со стороны ЦНС [241]. Действие домперидона основано на повышении перистальтики верхних отделов ЖКТ и прямом (блокирующем) действии на ПЗХ. Он плохо проникает через гематоэнцефалический барьер и имеет меньше дистонических побочных эффектов, чем метоклопрамид. Противорвотный эффект домперидона во многом зависит от времени его назначения и пути введения. Внутривенное введение домперидона в предоперационном периоде или сразу после вводного наркоза в дозе 5 или 10 мг неэффективно [241]. Однако эти дозы эффективны для лечения послеоперационной рвоты, если назначить их в послеоперационном периоде [241]. 3. Антигистаминные средства — воздействуют как на рвотный центр, так и на вестибулярные проводящие пути. Особенно удачно подходят для профилактики и лечения укачивания в транспорте и профилактики после операций на среднем ухе. Сочетание седативного и противорвотного действия антигистаминных препаратов пиперазинового типа, таких как гидроксизин и циклизин, сделало эти лекарственные средства ценным дополнением к опиоидам, вводимым для премедикации. Более того, циклизин характеризуется меньшей частотой побочных эффектов, чем фенотиазины, и может быть более эффективным при лечении послеоперационной рвоты [20, 179, 241]. Однако седативный эффект превосходит противорвотный, что ограничивает их применение, Прометазин — является производным фенотиазина и обладает как антигистаминным, так и холинолитическим действием. Таким образом, остается неясным, являются ли противорвотные эффекты этих лекарственных средств, следствием блокады специфичных гистаминовых рецепторов в ЦНС или они возникают вследствие воздействия на другие виды рецепторов.4. Антихолинергические средства. Предполагается, что различные виды холинергических (мускариновых) рецепторов присутствуют в коре головного мозга и мосте, ХТЗ, и что соединения с избирательным воздействием на эти рецепторы обладают некоторой противорвотной активностью [20]. Добавление холинолитиков, как атропин или скополамин, к наркотическим анальгетикам в премедикацию снижало частоту послеоперационной рвоты [20, 241]. Трансдермальное введение скополамина эффективно при укачивании в транспорте, значительно снижает частоту тошноты и рвоты после амбулаторных лапароскопии и эпидурального введения морфина. Однако применение скополамина может вызывать такие нежелательные эффекты как сухость во рту, расстройства зрения, сонливость, расстройства памяти, дисфорию, а иногда дезориентацию и галлюцинации [20, 241]. Вместе с тем, следует отметить противоречивость данных литературы относительно эффективности трансдермального введения скополамина для предотвращения рвоты после хирургической коррекции косоглазия у детей. Одни отмечают эффективность применения скополамина для этих целей [151], другие не находят различий между частотой рвоты у детей, получавших скополамин или плацебо.5. Производное бензамида (метоклопрамид) — обладает как центральным, так и периферическим противорвотным действием. Не обладая седативными свойствами, частично воздействует на 5-НТзрецепторы, а в дополнение к его способности блокировать допаминергические рецепторы хемотриггерной зоны, повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера и увеличивает перистальтику желудка и тонкого кишечника, ускоряя опорожнение желудка. До настоящего времени не определена максимально эффективная доза препарата, не однозначны также суждения о путях и времени введения препарата. Высокие дозы метоклопрамида (1−2 мг/кг) эффективно контролируют рвоту, возникающую даже при химиотерапии. При применении общепринятых доз (0,1−0,2 мг/кг) для профилактики и лечения послеоперационной рвоты у взрослых и детей получены неоднозначные результаты, одни свидетельствуют об отсутствии эффекта метоклопрамида, другие об эффективном снижении частоты ПОТР до 1535% [39, 41, 138, 139,166,241]. Вариабельность результатов связана с: 1) разными путями и временем (до вводного наркоза после наркоза) введения метоклопрамида, а учитывая его короткий период полувыведения следует его назначать перед окончанием или сразу после окончания операции, чтобы проявить надежный противорвотный эффект в ранний послеоперационный период- 2) характером и методикой выполнения хирургического вмешательства- 3) видом анестезии и др.6. Блокатор Са» ^ каналов — Галидор (бенциклан). Эффект препарата основан на противоишемическом и прокинетическом действии. Он устраняет уже развившийся периферический спазм за счет расширения концевых артериол, снятия спазма прекапилярных сфинктеров. Обладает непосредственным влиянием на окислительный обмен сердечной мышцы, при этом идет стимуляция его, когда имеется понижение потребления кислорода и снижение окислительных процессов, если имеет место их значительная активация. Способствует нормализации процессов свертывания крови за счет повышения фибринолитической активности, снижается содержание фибриногена, повышается уровень гепарина от нижней до верхней границы нормы. Имеются данные электромиографических исследований об улучшении проведения медленных волн в мышечной оболочке гастродуоденального комплекса под воздействием галидора, что свидетельствует о прокинетической активности галидора [8, 39, 41, 42]. 7. Антагонисты серотонина. При изучении противорвотной активности структурных аналогов метоклопрамида, исследователи обнаружили, что некоторые из этих соединений не имеют антагонистического воздействия на Вг-рецепторы, однако при этом они проявляют значительную противорвотную активность [20, 21, 39, 41, 87, 151, 241]. Дальнейшие исследования показали, что эти лекарственные средства блокируют 5-НТ-рецепторы, Было идентифицировано 8 подтипов этих рецепторов, а в последующем доказана роль 5-НТЗ-рецепторов в возникновении тошноты и рвоты. На настоящее время известны антагонисты 5-НТЗ-рецепторов: ондансетрон (зофран, латран, эмесет-4 и 8) гранизетрон (китрил), трописетрон (навобан), доласетрон (анземет).Различные дозы препаратов позволяют получить примерно одинаковый антиэметический эффект (для трописетрона — 5 мг, гранизетрона — 2-Змг, ондансетрона — 32 мг, доласетрона 150−200 мг).Минимально-эффективные дозы для лечения и профилактики ПОТР (для трописетрона -2 мг, гранизетрона -2мг, ондансетрона — 4 мг). Препараты имеют примерно одинаковый индекс ингибирования 5-НТзрецепторов (для гранизетрона -8,42, ондансетрона — 8,07, навобана — 8,81), что свидетельствует об их высокой селективности. Метаболизируются в печени путем гидроксилирования и последующей реакции конъюгации с образованием фармакологически неактивных глюкуронидных и сульфатных метаболитов. Высокоселективные конкурентные антагонисты 5-НТз рецепторов имеют разную продолжительность действия (для трописетрона составляет 24 ч, гранизетрона и ондансетрона -12 ч). В отличие от ряда других препаратов, применяемых для лечения тошноты и рвоты, у антагонистов 5-НТз-рецепторов отсутствуют такие побочные эффекты, как седативное действие и дисфория, свойственные дроперидолу, или экстрапирамидные симптомы, присущие метоклопрамиду в больших дозах. Умеренно выраженное седативное действие, головокружение, головная боль и временное повышение сывороточной аланинаминотрансферазы отмечались лишь при лечении ондансетроном, а высокие дозы трописетрона вызывали стойкое повышение артериального давления. Используя данные литературы получены однозначные результаты о высокой эффективности антагонистов 5-НТЗ-рецепторов по сравнению с ранее известными антиэметиками (метоклопрамид, дроперидол), независимо от способа и времени их введения (таблица № 5).Таблица № 5 Сравнительная оценка эффективности профилактики ПОТР различными антиэметическими препаратами Препараты Частота ПОТР (%) Авторы Fujii Y. et al., 1998 Alexander R. et al., 1997 Ascaso F.J. et al., 1997 Chen P.P. etal., 1996 Метоклопрамид 32−54 Morris R.W. et al., 1998 Naguib M. et al., 1996 Rose J.B. et al., 1996 ScuderiP.E.et al., 1997 Stene E.N. et al., 1996 Таблица № 5 (продолжение) Дроперидол 17−25 AlonE. etal., 1992 Desilva Р.Н. et al., 1995 Fortney J.T. et al., 1998 Fortney J.T. et al., 1998 Fujii Y. et al., 1997,1998 Kymer P.J. etal., 1995 Liu Y.C. et al, 1992 ScuderiP.E. etal., 1997 Гельфанд Б. Р. с соавт., 1999 Ондансетрон 16.5−34 AlonE. etal., 1992 Ascaso F.J. et al., 1997 Biedler A. et al., 1998 Alexander R.etal., 1997 Cabrera J.C. et al., 1997 Chen P.P. etal., 1996 Fortney J.T. et al., 1998 Kyokong 0. et al, 1999 Morris R.W. et al., 1998 Naguib M. et al, 1996 Riley T.J. et al., 1998 Scholz J. et al., 1998 Гранизетрон 7−15 Ец^ИУ. etal., 1998 CieslakG.D. etal., 1997 CohenM.M. etal., 1994 Gorman S.L. et al., 2004 D’Angelo R. et al., 2005 Трописетрон 0−26 Scholz J. et al., 1998 Б. Р. Гельфанд с соавт., 1999 Sinikka Purhonen et al., 1997 Ali-MelkkilaT. etal., 1996 Эфедрин 33 Naguib K. et al., 1998 Гельфанд Б. Р. с соавт., 1999 Watcha M.F. et al., 1992 8. Антагонисты NK-1 рецепторов (апрепитант (эменд)) — воздействуют за счет блокады нейротрансмиттеров рвотного центра ствола мозга, а именно нейрокинина-1 (NK-1). Исследования проводятся зарубежными учеными с 2003 года, несмотря на это имеется достаточно работ, свидетельствзоощих, что блокада NK-1 рецепторов позволяет избегать симптома тошноты даже при проведении химиотерапии [109], а применение препарата этой группы для профилактики ПОТР позволило полностью избежать симптомов тошноты и снизить частоту возникновения рвоты до 8% [ИЗ]. Апрепитант, относящийся к новому классу лекарственных средств, называемых антагонистами рецепторов к субстанции Р / нейрокинину -1 (NK-1), в отличие от уже существующих антиэметических препаратов, например, антагонистов 5-НТз-рецепторов, апрепитант действует преимущественно на рецепторы в ЦНС, а не на периферии. Апрепитант — это селективный высокоаффинный антагонист рецепторов нейрокинина-1 (NK1) субстанции Р. Избирательность связывания апрепитанта с NK1-рецепторами по крайней мере в 3000 раз выше, чем для других ферментов, переносчиков ионных каналов и участков рецепторов, включая дофаминовые и серотониновые рецепторы, которые являются мишенями существующих в настоящее время препаратов, применяющихся для лечения тошноты и рвоты.11 июля 2006 года компания «Мегск&Со» сообщила о получении разрешения на маркетинг в России препарата Emend (апрепитант), предназначенного для предупреждения тошноты и рвоты в послеоперационный период, относящихся к числу самых распространенных побочных эффектов, связанных с оперативными вмешательствами. Emend рекомендуется применять перорально, один раз за три и менее часа перед индукцией анестезии.9. Прочие лекарственные средства: Эфедрин — симпатомиметик с непрямым действием, эффективно предотвращает тошноту при укачивании, рвоту, возникающую из-за гипотензии при спинальной анестезии. По данным литературы, является не менее эффективным, чем дроперидол [200, 241]. Дексаметазон — кортикостероид. Применение препаратов этой группы способствует уменьшению частоты возникновения тошноты и рвоты у больных в послеоперационном периоде. Механизм антиэметического действия до конца не выяснен. Однако его эффекты, как снижение выраженности болей и внутричерепного давления, по мнению ряда авторов [71, 127, 165, 186, 236, 239] являются главными в борьбе с изучаемым осложнением.10.Комбинированная противорвотная терапия. Поскольку противорвотные лекарственные средства имеют несколько точек приложения действия, лучшие результаты достигаются при совместном использовании нескольких средств. Однако при комбинации препаратов с одинаковой направленностью действия может повыситься частота побочных эффектов. За последние годы опубликовано достаточно большое количество работ посвященных комбинированному применению антиэметиков разных групп. Согласно этим данным наиболее эффективными признаны комбинации антагонистов 5-НТзрецепторов с другими антиэметиками, частота ПОТР при этом значительно ниже, чем при монотерапии этими препаратами (таблица № 6).Таблица № 6 Сравнительная оценка эффективности комбинированных методов профилактики ПОТР различными препаратами Препарат ПОТР (%) Авторы Гранизетрон / дроперидол 2−3.4 Fu^iiY.etal., 1998; Заболотских И. Б. с соавт., 2005 Гранизетрон / дексаметазон 3−13 Gan T.J.et al., 2004; 2005 Fu^iiY. etal., 1999 Гранизетрон / галидор — Заболотских И. Б. с соавт., 2005 Галидор / дроперидол 4.3 Заболотских И. Б. с соавт., 2005 Ондансетрон / дроперидол 12−21 Wrench I.J., 1996; Riley T.J. et al., 1998 Ондансетрон / дексаметазон 7−13 Gan T.J.et al., 2004; 2005 Lopez-Ortondo L. et al, 1996 Ондансетрон /антагонист NK-1 7.5 Gesztesi Z. et al., 2000 1.7.2. Нефармакологические методы профилактики ПОТР К ним относятся акупунктура, акупрессура и другие методики. По данным ряда авторов мануальная стимуляция иглой или электрическим током низкой частоты точки акупунктуры Р-6 приводит к значительному снижению частоты послеоперационной рвоты. Эти воздействия направлены на восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника, часто являющиеся причинами ПОТР. Экспериментальные работы подтверждают возможность направленного рефлекторного изменения двигательной активности желудочно-кишечного тракта в силу существования в лимбических структурах головного мозга зон, стимуляция которых ведет к специфическим реакциям: активации или торможению моторики. Однако, далеко не всем авторам удалось получить значимый противорвотный эффект от применения этих методов [241]. Это вполне объяснимо хотя бы тем, что для высокой эффективности, например, при восстановлении моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника, часто являющееся причиной ПОТР, необходимо проведение 45 процедур, что бывает выполнить невозможно. Кроме того, необходимо учитывать, что эффективность на 100% зависит от владения методикой. В связи с этим лишь ограниченный контингент врачей смог бы воспользоваться данным способом. Одним из нефармакологических способов антиэметической профилактики является оптимизация анестезиологического пособия. За последние годы более 50 работ посвящено влиянию анестезиологических факторов на риск возникновения ПОТР. В настоящее время известно более 10 факторов, связанных с техникой анестезии. Они включают: растяжение желудка воздухом на этапе индукции при вспомогательной вентиляции маскойзондирование желудка и выполнение приема Селликаприменение наркотических анальгетиков до, во время, после операциииспользование В качестве анестетика кетамина, ингаляционных средств, закиси азота при лапароскопических операцияхвозникающая интраоперационно гипои гипергидратация, гиперкапния и др. [41, 241]. Таким образом, понятно стремление многих анестезиологов к поиску наименее эметогенного анестетика [121, 153, 221, 226], снижению доз используемых аналгетиков и релаксантов [206] и устранению других анестезиологических факторов риска с целью снижения риска возникновения послеоперационных осложнений, в том числе ПОТР. В 2006 году Ю. П. Малышевым и соавторами была предложена оптимизация искусственной вентиляции легких во время анестезиологического обеспечения лапароскопических операций в условиях КДОП, методом индивидуальной коррекции минутного объема дыхания (МОД). По данным авторов, это позволило не только стабилизировать гемодинамику, но и снизить расход фентанила и пропофола, а так же исключить возникающую интраоперационно гиперкапнию, тем самым, снижая частоту анестезиологических осложнений. Применение данного метода, позволило авторам избежать возникновения ПОТР в группе с индивидуальной коррекцией МОД [7]. 1.7.3. Наиболее эффективные методы профилактики ПОТР при ЛХЭ Работы последних лет указывают на слабую эффективность метоклопрамида и дроперидола перед блокаторами серотониновых рецепторов, высокую галидора, дексаметазона и комбинированных схем антиэметической профилактики при ЛХЭ (табл. № 7) [8, 39, 41, 42, 105, 131, 133, 140, 175, 209 и др.]. Из применяемых препаратов дроперидол заслужил особое признание анестезиологов из-за своей доступности, хотя наряду со своей антиэметической активностью, усиливает нейровегетативную блокаду и может влиять на время пробуждения, что необходимо учитывать при выполнении кратковременных лапароскопических операций [20, 21, 39]. Галидор позволяет снизить частоту послеоперационной тошноты и рвоты после лапароскопических операций до 5,9−7,7%, не влияет на гемодинамику, течение анестезии, время пробуждения [8, 39, 41, 42]. Его свойства позволяют применять его для комплексной противоишемической защиты ЖКТ и головного мозга [8, 41], что актуально при выполнении лапароскопических операций в гепатобилиарной зоне. Но при однократном применении или в виде монотерапии, несмотря на устранение имеюш-ихся проявлений ишемии, как стволовых структур мозга, так и мышечной стенки желудка не оказывает влияния на другие патогенетические механизмы возникновения тошноты и рвоты. Так его применение в сочетании с дроперидолом вдвое снижает ПОТР при ЛХЭ по сравнению с мототерапией галидором или дроперидолом [39]. Кроме того, ряд авторов указывает на необходимость двукратного применения галидора [8, 39, 42], что значительно повышает эффективность антиэметической профилактики при наличии дополнительных факторов риска ПОТР. Блокаторы серотониновых рецепторов эффективно снижают ПОТР при данном виде оперативного вмешательства. Однако имеются данные, что они увеличивают расход анестетиков и аналгетиков [30, 32] и, кроме того, имеют высокую стоимость, в связи с чем, по мнению ряда авторов, могут применяться только у пациентов высокого риска. Кроме того, вряд ли возможно и нужно полностью блокировать освобождение серотонина при хирургических вмешательствах вмешиваясь при этом в баланс ноции антиноцицептивных систем. Комбинация китрил и дроперидол в два раза снижает частоту ПОТР по сравнению с монотерапией дроперидолом и незначительно с китрилом [39]. Наиболее эффективная схема профилактики при ЛХЭ: блокатор 5НТ-з рецепторов — китрил и блокатор Са" ^ «^ каналов — галидор. Ее применение позволяет избежать случаев послеоперационной тошноты и рвоты при ЛХЭ. По всей вероятности это связано с воздействием на наиболее значимые звенья патогенеза ПОТР при лапароскопических вмешательствах, а именно, возникаюш, ие на фоне карбодиоксиперитонеума ишемию стволовых структур и внутренних органов, механическое раздражение кишечника и гепатобилиарной зоны, стимулирующие периферический выброс серотонина из энтерохромаффинных клеток кишечника и др. Комбинированные схемы профилактики по эффективности между собой достоверно не различаются. Целесообразно осуществлять выбор профилактического комплекса в зависимости от наличия препаратов в клиниках [39]. Таким образом, ряд антиэметической эффективности при условии выполнения лапароскопических операций представлен: дроперидол < бенциклан < антагонисты 5НТз-рецепторов < комбинированные схемы.1.8. Критерии оценки эффективности антиэметической профилактики Учитывая, что тошнота носит субъективный характер, одним из наиболее удобных методов исследования интенсивности ПОТР является использование визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Она отражает качественную оценку эффективности профилактики ПОТР. Шкала представляет собой линию длиной 10 см, которые взяты за 100 баллов (рис. № 3), Обратная сторона шкалы имеет цену деления, равную 1 мм. Однако сушествуют и другие критерии оценки эффективности проводимой антиэметической терапии (таблица № 8).Таблица № 8 Критерии оценки эффективности проводимой антиэметической терапии (Кирсанов А. Г., 1997) Критерии Характеристика рвоты Полный эффект Нет Значительный эффект 1 эпизод Незначительный эффект 2−4 эпизода Без эффекта >4 эпизодов Однако, по мнению многих авторов, нет смысла считать количество и выраженность эпизодов тошноты и рвоты, их возникновение уже свидетельствует о неэффективности проведения антиэметической профилактики [117, 121]. РЕЗЮМЕ С появлением в клинической практике в 1956 г. галотана стала известна проблема послеоперационной тошноты и рвоты. И несмотря на изученность вопросов этиологии, патогенеза, факторов риска развития ПОТР, появление новых средств для анестезии (например, активное внедрение пропофола, современных ингаляционных средств), которые внесли свой вклад в снижение частоты возникновения осложнения, проблема до сих пор остается актуальной. Факторы, связанные с повышенным риском ПОТР, включают как общеклинические, так и анестезиолого-хирургические. К сожалению, анестезиолог не может изменить обш-есоматические характеристики пациента и тактику хирургического вмешательства. Однако они контролируют многие прочие факторы, влияюш-ие на послеоперационную рвоту (например, средства для наркоза и методики их применения, лечение послеоперационных болей). Иными словами, в повседневной работе анестезиологу приходиться решать «уравнение комфорта анестезии», где величины «операция» и «пациент» являются константами и лишь анестезиологическая тактика величиной переменной [27]. Оптимизация анестезии с целью снижения риска возникновения как интра-, так и послеоперационных осложнений и является задачей современного анестезиолога.

ВЫВОДЫ.

1. Патогенетически и прогностически наиболее значимыми при лапароскопической холецистэктомии из ранее известных общеклинических факторов риска развития послеоперационной тошноты и рвоты являются: репродуктивный возраст женщин, наличие послеоперационной рвоты, токсикоза во время беременности в анамнезе, тошноты и горечи во рту накануне операции.

2. Определение тонуса вегетативной нервной системы в предоперационном периоде позволяет не только оценить функциональные возможности сердечно-сосудистой системы больных, но и в случае сочетания симпатикотонии с выявленными значимыми факторами риска, прогнозировать риск развития послеоперационной тошноты и рвоты.

3. Факторами риска развития послеоперационной тошноты и рвоты по данным сверхмедленных биоэлектрических потенциалов являются низкий или высокий уровень бодрствования, повышение активности механизмов компенсации метаболических расстройств.

4. Модифицированная нами шкала прогноза риска развития тошноты и рвоты в послеоперационном периоде и предложенные принципы проведения антиэметической профилактики в группах разной степени риска являются высокоэффективными и позволяют снизить частоту осложнения до минимальных значений (0−7.4%).

5. Оптимальной в плане снижения частоты послеоперационной тошноты и рвоты у пациентов высокой степени риска является тотальная внутривенная анестезия на основе пропофолав случае прогноза умеренного риска развития послеоперационной тошноты и рвоты кроме указанного вида возможно использование комбинированного эндотрахеального наркоза на основе изофлюранавыбор анестетика у пациентов с низкой степенью риска не принципиален и в качестве анестетика в равной мере могут быть кетамин, пропофол, изофлюран.

6. Применение алгоритма антиэметической профилактики позволяет избежать послеоперационной тошноты и рвоты после лапароскопических холецистэктомий в 98.5% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью своевременного выявления групп риска в предоперационном периоде у хирургических гастроэнтерологических пациентов целесообразно проводить исследование тонуса вегетативной нервной системы и регистрацию сверхмедленных биопотенциалов, позволяющих наряду с другими показателями прогнозировать разного рода осложнения, в том числе и ПОТР.

2. При прогнозе степени риска развития ПОТР при ЛХЭ важно использовать прогностически значимые общеклинические факторы, оценивая каждый из них по 10%, известные накануне анестезиологические и/или хирургические — по 15%.

3. Сумма оцененных факторов риска до 30% позволяет прогнозировать низкую степень риска развития ПОТР, в этом случае возможно использовать как ТВА (на основе кетамина, пропофола), так и комбинированный ЭТН изофлюраном, проведения фармакологической антиэметической профилактики не требуется.

4. Сумма 30−60%) прогнозирует умеренную степень риска возникновения ПОТР, в качестве анестетика при ТВА показан пропофол, при комбинированном ЭТН — изофлюран, рекомендовано однократное применение антиэметика.

5. При выявлении высокой степени риска развития ПОТР (сумма более 60%) рекомендуется ТВА на основе пропофола и использование в целях профилактики комбинированных схем антиэметической терапии.

6. Возникновение интраили послеоперационных факторов риска требует в случае низкого риска проведения однократной антиэметической монотерапии, умеренного риска — повторного введения антиэметика, используемого накануне, высокого риска — дополнительного (сразу после операции) назначения любого антиэметика, не используемого в начальной схеме.