Обоснование применения рефортана и стабизола в комплексной терапии гестозов

Проблема гестозов остается одной из актуальных в акушерстве. Ежегодно в мире от осложнений, связанных с беременностью и родами умирают 585 ООО женщин [44]. В общей популяции гестоз развивается у 716,6% беременных [7, 90]. По данным отечественных и зарубежных авторов, в настоящее время отмечается нарастание частоты гестоза с 13,8% в 1993 г. до 20,6% в 1997 г., в основном за счет тяжелых форм, сопровождающихся, как правило, развитием полиорганной недостаточности (ПОН) [36, 117, 180].

В структуре материнской смертности в РФ гестозы стабильно занимают 3 место и составляют от 11,8 до 14,8%) [105]. Эклампсия, как наиболее тяжелая форма гестоза, встречается в дородовом периоде в 46% случаев, во время родов в 16% и в послеродовом периоде в 26% случаев. Частота эклампсии по данным исследований в Великобритании составила 4,9 на 10 000 родов. 147].

Большую медицинскую и социальную проблему составляют отдаленные последствия перенесенного гестоза. Относительный риск заболеть гипертонической болезнью у них выше в 2,35 раза, инфарктом миокарда — в 2,24 раза, ишемической болезнью сердца — в 1,65 раза и нестабильной стенокардией — в 1,53 раза, чем у женщин, не страдавших преэклампсией [195]. У большинства женщин, перенесших тяжелые формы гестоза, в исходе формируется хроническая патология почек, гипертония, эндокринные нарушения [106, 125, 126, 190].

В настоящее время гестоз в 70% случаев развивается у беременных с экстрагенитальной патологией [23, 124, 194].

По данным Карагановой Е. Я. [54] при наличии экстрагенитальных заболеваний гестозы развиваются в 100%: при наличии гипертензионных синдромов гестозы отмечены в 80,2%, нарушении жирового обмена — в 84,9%, почечной патологии — в 74,3%. При исследовании нефробиоптатов при гестозе патологические изменения были выявлены у 41% беременных с гестозом [106].

Перинатальная смертность при гестозе. составляет 18,0−30,0%о, а заболеваемость 640−780%о в зависимости от степени тяжести [30, 59, 97, 100, 203].

Цель исследования: Оценка эффективности применения" в комплексной терапии гестозов растворов рефортана и стабизола.

Задачи: 1. Проанализировать характер изменений центральной и периферической гемодинамики у беременных с гестозом в зависимости от тяжести состояния и выявить наиболее важные, гемодинамические критерии: волемических нарушений у данной категории больных.

2. Сравнитьизменения, показателей центральной и: периферической гемодинамики у беременных, получавших в комплексе интенсивной терапии, препараты гидроксиэтилкрахмала (рефортан, стабизол): с пациентками^ получавшими традиционное лечение:

3. Исследовать изменения показателей сосудисто-тромбоцитарногои коагуляционного гемостаза, а также реологических свойств крови на фоне традиционного лечения и терапии с использованием рефортана и стабизола.

4. Оценить клиническую эффективность рефортана и стабизола при гестозах и их влияние на течение гестоза и исход родов.

5. Дать клинико-функциональную оценку, состояния новорожденных у матерей с гестозами, получавших традиционную терапию и лечение с использованием препаратов гидроксиэтилкрахмала.

Научная новизна:

Впервые для оценки степениволемических нарушений у беременных с гестозом. использован способ определения индекса конечно-диастолического объема левого-желудочкаи, определена его значимость в оценке дефицита объема циркулирующей крови.

Показано, что использование препаратов гидроксиэтилкрахмала РЕФОРТАН (6% и 10%), СТАБИЗОЛ (6%) (Berlin-Chemie) позволяет добиться более ранней нормализации и продолжительной стабилизации параметров гемодинамики по сравнению с терапией стандартными коллоидными растворами.

Установлено, что применение ГЭК создает возможности для пролонгирования беременности, сокращает число досрочных родоразрешений, снижает частоту экстренного оперативного родоразрешения.

Разработан метод диагностики волемических нарушений и косвенной количественной оценки дефицита объема циркулирующей крови у беременных с гестозами и тем самым достигнута возможность диагностики прегестоза и профилактики позднего гестоза.

Практическая значимость:

Установлена целесообразность применения растворов рефортана и стабизола при гестозах.

Предложен информативный неинвазивный способ оценки гиповолемии у больных с гестозами, позволяющий определять степень дефицита объема циркулирующей крови и оценивать эффективность проводимой терапии.

Разработана шкала комплексной клинико-функциональной оценки степени тяжести гестоза на основе изменений параметров центральной и периферической гемодинамики.

Внедрение в практическое здравоохранение.

Результаты исследования внедрены в практику работы МУЗ «Городской родильный дом № 2». Основные положения работы используются при обучении студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов на медицинском факультете ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева».

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Эхокардиографическое определение параметров материнской гемодинамики является высокоинформативным неинвазивным методом исследования, позволяющим выявить волемические нарушения у беременных с гестозом, определить их степень и оценить динамику в процессе проводимой терапии.

2. Наиболее информативными гемодинамическими показателями гестоза являются повышение среднединамического давления, снижение индекса конечно-диастолического объема, снижение систолического индекса и повышение общего периферического сосудистого сопротивления. Индекс конечно-диастолического объема дает возможность косвенной количественной ценки дефицита ОЦК при гестозах беременности.

3. Традиционная инфузионная терапия у беременных с гестозом не позволяет полноценно коррегировать дефицит объема циркулирующей крови при гестозах тяжелой степени. Растворы рефортана и стабизола способствуют эффективному устранению дефицита ОЦК при гестозах как средней, так и тяжелой степени, способствуют снижению и стойкой стабилизации системного АД и ОПСС, улучшают параметры центральной и периферической материнской гемодинамикиреологические свойства крови вследствие устранения гемоконцентрации, не оказывая сушественного влияния на уровень гемоглобина и состояние коагуляционного гемостаза.

4. Использование рефортана и стабизола способствуют снижению частоты экстренного родоразрешения беременных с гестозом, предупреждают рецидивирование преэклампсии, позволяют пролонгировать беременность и сократить сроки послеродового периода.

5. Использование РЭК способствует уменьшению кровопотерив родах и при кесаревом сечении, снижает потребность в заместительной терапии препаратами, крови: Апробация работы. Основные, положения работьг доложены на VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1998) — IV научной конференции молодых ученых, Мордовского государственного университета имени Н. П: Огарева (1999) — Всероссийской научно-практической конференции акушеров — гинекологов (Саранск, 2004) — VIIX конференциях молодых ученых ГОУВПО «Мордовский государственный университет им Н. П: Огарева и XXXIXXXIII Огаревских чтениях- (Саранск, 2001;2005) — III Всероссийскоймеждисциплинарной научно-практической конференции (Петрозаводск, 2005) — VII Российском-форуме «Мать и дитя». (Москва 2005) — заседаниях Мордовской? республиканской комиссии по родовспоможению: (2002;2006) — Региональных заседаниях обществ анестезиологов реаниматологов, гематологов грансфузиологов (1998;2005), врачебных конференциях медицинских учреждений республики и г. Саранска.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 2 в центральной печати, внесено 3 рационал изаторских предложения.

Структураработы. Диссертация: изложена на 137 страницах компьютерноготекста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методовисследования, трех глав результатов собственных исследований, заключениявыводовпрактических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 26 таблицами и 38 рисунками.

Список литературы

включает 207 источников, из которых 132 отечественных и 75 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. Наиболее информативными гемодинамическими показателями гес-тоза являются повышение среднединамического давления, снижение индекса конечно-диастолического объема, снижение систолического индекса и повышение общего периферического сосудистого сопротивления. Эхокардио-графическое определение параметров материнской гемодинамики является высокоинформативным методом исследования, позволяющим выявить воле-мические нарушения у беременных, определить их степень и оценить динамику в процессе проводимой терапии.

2. Традиционная инфузинная терапия не позволяет полноценно корригировать дефицит объема циркулирующей крови при гестозах тяжелой степени. Включение в программу интенсивной терапии гестозов растворов рефортана 6%, 10%, стабизола 6% способствуют быстрому устранению дефицита объема циркулирующей крови, плавному снижению и стойкой стабилизации системного артериального давления и общего периферического сопротивления сосудов.

3. Традиционная реокорригирующая терапия у больных с гестозом средней степени тяжести оказывает кратковременное и непродолжительное действие, а у беременных с гестозом тяжелой степени неэффективна. Растворы рефортана и стабизола способствуют улучшению реологических свойств крови вследствие устранения гемоконцентрации, не оказывая существенного влияния на состояние коагуляционного гемостаза.

4. Использование рефортана и стабизола улучшает клиническое течение гестоза, способствует устранению или значительному уменьшению отечного синдрома, уменьшению протеинурии, предупреждает рецидивирование симптомов преэклампсии, позволяет пролонгировать беременность и сократить время послеродового нахождения больных в стационаре.

5. Включение в программу инфузионной терапии растворов рефортана и стабизола способствует снижению частоты экстренного родоразрешения, уменьшению частоты оперативного родоразрешенияспособствует уменьшению кровопотери в родах и при кесаревом сечении, что, соответственно снижает потребностьв заместительной терапии компонентами и препаратами крови и уменьшению общего объема инфузионно-трансфузионной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для оценки волемических растройств у беременных с гестозами целесообразно проводить эхокардиографическое исследование с расчетом индекса конечно-диастолического объема и дефицита объема циркулирующей крови.

2. С целью коррекции дефицита объема циркулирующей крови у беременных с гестозами средней и тяжелой степени целесообразно использование растворов рефортана и стабизола с первых суток лечения после установления факта гиповолемии.