Обоснование раннего назначения энтерального питания у больных ишемическим инсультом

Актуальность темы

.

Отмеченный в последние годы рост распространенности сосудистых заболеваний обусловил увеличение частоты острых нарушений мозгового кровообращения. Ежегодно в мире переносят инсульт около 6 млн. человек, а в России — более 450 тысяч. При этом особое увеличение распространенности инсульта наблюдается у лиц работоспособного возраста (23). Инсульт по-прежнему является основной причиной инвалидизации населения, с низкими показателями медицинской и социальной реабилитации (23, 77).

Выявленные за последние десятилетия механизмы формирования ишемического повреждения головного мозга (23, 35) позволяют проводить патогенетическую интенсивную терапию нарушения мозгового кровообращения. С учетом продолжительности восстановления нарушенного кровотока и метаболизма ишемизированной ткани головного мозга становится актуальным применение методов терапии, направленных на снижение влияния на головной мозг и зоны его повреждения экстракраниальных факторов воздействия, таких как система кровообращения, дыхания, желудочно-кишечный тракт и другие. Этим достигается максимальная адекватность применяемой интенсивной терапии и минимизация прогнозируемого неврологического дефицита. Увеличение размеров инфаркта происходит постепенно за счет зоны пенумбры, которая может быть спасена восстановлением адекватной перфузии ткани мозга и применением нейропротективных средств. Именно пенумбра является главной мишенью терапии в первые часы и дни после развития инсульта (23, 79).

При тяжелом течении инсульта, имеющем место в 45% случаев, выявляются однотипные синдромы нарушения витальных функций, определяющие, наряду с объемом и локализацией интрацеребрального поражения, тяжесть заболевания, его исход, степень постинсультной инвалидизации (79).

Одним из них является нарушение функции глотания, которое значительно ограничивает возможности адекватного питания больных, особенно если терапия проводится не в условиях стационара. Однако, несмотря на прогресс в понимании патогенеза ишемического повреждения головного мозга, до сих пор не определена роль вынужденного голодания пациентов на течение ишемического инсульта. Кроме того, в литературе отсутствуют данные о влиянии специфических компонентов нутритивной поддержки, а именно пищевых волокон, на результаты терапии больных ОНМК. Не определена и роль антигипоксантов в комплексе эффективной нутритивной поддержки больных ишемическим инсультом и их влияние на нереспираторные функции легких.

Цель работы.

Выявить особенности динамики неврологического статуса и показателей эндогенной интоксикации у больных в остром периоде ишемического инсульта при различных вариантах нутритивной поддержки для обоснования наиболее эффективной схемы раннего энтерального питания.

Задачи исследования.

1. Оценить динамику неврологического статуса у больных ишемическим инсультом в зависимости от различных вариантов раннего энтерального питания.

2. Установить значимость сроков начала нутритивной поддержки на степень развития эндогенной интоксикации у больных в остром периоде ишемического инсульта.

3. Выявить особенности характера метаболических нарушений и белково-энергетической недостаточности в остром периоде ишемического инсульта при различных вариантах нутритивной поддержки.

4. Установить влияние сроков начала искусственного лечебного питания, его состава и комбинации с реамберином на детоксицирующую, метаболическую и респираторную функцию легких, а также на частоту развития нозокомиальных пневмоний.

5. Выделить наиболее эффективные схемы раннего энтерального питания в комплексе интенсивной терапии больных ишемическим инсультом.

Научная новизна. Впервые на основании изучения клиники и динамики показателей эндогенной интоксикации показана взаимозависимость течения ишемического инсульта и синдрома эндотоксикоза. Выявлена важная роль сроков начала нутритивной поддержки в предупреждении эндотоксемии и развитии респираторных осложнений.

Показано, что у больных ишемическим инсультом раннее энтеральное питание, содержащее пищевые волокна, сдерживает нарастание эндогенной интоксикации и нарушения нереспираторных и респираторных функций легких.

Дополнительное включение реамберина в комплекс раннего энтерального питания, обогащенного пищевыми волокнами, обеспечивает предупреждение и коррекцию развившихся грубых системных и легочных метаболических нарушений, способствует купированию эндотоксикоза, гиперкатаболизма и уменьшает частоту респираторных осложнений.

Практическая значимость. Определены показания и сроки начала нутритивной поддержки больных с острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу. Усовершенствованы схемы искусственного лечебного питания для этой категории больных. Предложены рекомендации к комбинированному применению энтеральных питательных смесей, обогащенных пищевыми волокнами, и внутривенных инфузий реамберина. Разработан способ коррекции синдрома гиперкатаболизма на основе метаболического сопровождения реамберином нутритивной поддержки у больных в критических состояниях. («Способ метаболической коррекции синдрома гиперкатаболизма у больных в критических состояниях», патент на изобретение № 2 270 671 от 15.03.2004).

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику реанимационных и неврологических отделений г. Нижнего Новгорода и области и используются при проведении занятий на кафедре неврологии, нейрохирургии и психиатрии Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Нижегородской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту.

Раннее энтеральное питание смесями, содержащими пищевые волокна, в комбинации с внутривенными инфузиями реамберина оказывает положительное влияние на восстановление неврологического дефицита у больных в остром периоде ишемического инсульта.

У больных ишемическим инсультом в развитии синдрома эндогенной интоксикации, метаболических нарушений и респираторных осложнений важное значение имеют сроки начала искусственного лечебного питания.

Стандартное энтеральное питание не обеспечивает сдерживание нарастания эндотоксикоза, нарушений метаболических показателей крови и респираторных дисфункций. Для предупреждения кишечной транслокации, эндогенной интоксикации и инфекционных осложнений необходимо использовать энтеральные питательные смеси, обогащенные пищевыми волокнами.

Дополнительное включение инфузий реамберина в комплекс раннего энтерального питания, содержащего пищевые волокна, приводит к предупреждению и коррекции возникших метаболических нарушений, синдромов гиперкатаболизма и эндогенной интоксикации, уменьшает частоту респираторных осложнений.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на • Всероссийской конференции хирургов «Эфферентные и квантовые методы лечения в медицине» (Саранск, 2002),.

• I учредительном съезде ассоциации анестезиологов-реаниматологов Приволжского федерального округа (Нижний Новгород, 2002),.

• II съезде ассоциации анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России (Архангельск, 2003),.

• VIII международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2004),.

• Всероссийской конференции «Рекомендации, протоколы, стандарты в анестезиологии и реаниматологии: мировой опыт и состояние проблемы в регионах России» (Геленджик, 2004),.

• 9-м съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Иркутск, 2004),.

• VI межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» (Санкт-Петербург, 2006),.

• межкафедральной научной конференции кафедр неврологии, нейрохирургии и психиатрии ЦПК и ППС, неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО НижГМА Росздрава (Нижний Новгород, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 работ, из них в журналах, перечень которых утвержден Высшей аттестационной комиссией -4. Получен патент на изобретение № 2 270 671 от 15.03.2004.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 167 источников, из них 87 отечественных и 80 зарубежных. Работа содержит 34 таблицы и иллюстрирована 17 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. Раннее энтеральное питание смесями, содержащими пищевые волокна, в комбинации с инфузиями реамберина положительно влияет на динамику неврологического статуса у больных ишемическим инсультом, в первую очередь способствуя регрессу общемозговой симптоматики.

2. Энтеральное питание смесями с пищевыми волокнами с 1-х суток заболевания и внутривенные инфузии реамберина обеспечивают компенсацию нарастающего эндотоксикоза у больных в остром периоде ишемического инсульта и сокращают сроки его снижения.

3. У больных ишемическим инсультом во время введения электролитного раствора в желудок возникает нарастание эндотоксемии, связанное с всасыванием токсических продуктов из просвета кишечника и зависящее от продолжительности вынужденного голодания.

4. Вынужденное в течение 3 суток ограничение в питании больных ишемическим инсультом приводит к ранней декомпенсации эндотоксикоза, нарушениям метаболических показателей крови, легких, увеличивает выраженность и продолжительность гиперкатаболизма и частоту респираторных осложнений.

5. Применение реамберина в комплексе нутритивной поддержки позволяет сократить сроки коррекции гиперкатаболизма, гипергликемии, глюкозурии и гиперлактатемии. Уменьшение метаболического компонента формирования эндотоксикоза приводит к сокращению сроков компенсации эндотоксикоза за счет снижения выработки ВНиСММ и увеличенного выведения их с мочой. Снижение детоксицирующей нагрузки на легочную паренхиму и поддержание ее метаболизма способствует дополнительному снижению частоты нозокомиальных пневмоний.

6. Энтеральное питание смесями, содержащими пищевые волокна, сдерживает энтеральные факторы нарастания эндотоксемии и ее катаболического пула, позволяет уменьшить выраженность метаболических нарушений крови, проявления детоксицирующей, метаболической и респираторной дисфункции легких.

7. Наиболее эффективным является энтеральное питание смесями, содержащими пищевые волокна, в комбинации с внутривенными инфузиями реамберина с первых суток развития ишемического инсульта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У больных ишемическим инсультом с выраженными бульбарными нарушениями необходимо с первых суток заболевания проводить раннее энтеральное питание смесями, содержащими пищевые волокна.

2. Проведение раннего энтерального питания больным ишемическим инсультом необходимо комбинировать с инфузиями реамберина для коррекции синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма.