Противопоказаниями для направления в санаторий

При нормальном течении послеоперационного периода, отсутствии осложнений больной переводится на санаторный этап реабилитации через 2−4 недели после операции. Противопоказаниями для направления в санаторий являются:

Незажившие хирургические раны.

Активность ревматизма более чем I степени.

Недостаточность кровообращения более ІІ А стадии.

Инфекционный эндокардит в активной фазе.

Выраженные нарушения ритма, кроме постоянной формы мерцательной аритмии.

Состояние после перенесенного не осложненного инфаркта миокарда ранее чем через 1 месяц.

Выраженная стенокардия: частые, интенсивные приступы.

Состояние после мозговой тромбоэмболии с сохраняющимися симптомами гемипареза.

Санаторный этапа реабилитации

Продолжительность санаторного этапа реабилитации обычно составляет 24−30 дней. При наличии у больных после операции осложнений (пневмония, плеврит), активности ревматизма более чем I степени, недостаточности кровообращения ІІ Б стадии, инфекционного эндокардита в активной фазе, нарушений ритма, выраженной стенокардии больные могут быть переведены в терапевтическо-кардиологическое отделение для долечивания с последующим переводом в санаторий.

По завершении санаторного этапа реабилитация осуществляется на поликлиническом (диспансерном) этапе в лечебных учреждениях по месту жительства больного по рекомендациям и при регулярном контроле реабилитологов кардиохирургического центра. Длительность этого этапа, как правило, до 2 лет, после чего проводится окончательная экспертиза трудоспособности. Однако у ряда пациентов при хорошем эффекте программы реабилитации возврат к трудовой деятельности может быть осуществлен в более ранние сроки — от 6 месяцев.

Медицинский аспект реабилитации. Для больных с ревматическими пороками сердца после операции закрытой митральной комиссуротомии, протезирования или пластики клапанов на открытом сердце важными задачами являются лечение и вторичная профилактика ревматизма, которая проводится в соответствии с современными принципами. Следует отметить, что известные трудности в ранние сроки после операции представляет дифференциация минимальной степени активности с неспецифической реакцией организма на операционную травму (послеоперационный синдром). При этой необходимо учитывать данные о характере и течении ревматизма до операции, послеоперационных осложнений, динамику клинико-лабораторных показателей. Основными клиническими проявлениями послеоперационного синдрома являются, как правило, боли в грудной клетке, миалгии, шум трения перикарда и плевры, лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Принципиально важно иметь в виду, что при сомнениях и диагностике решение должно быть в пользу проведения противоревматической терапии с оценкой динамики клинико-лабораторных показателей.

В отдаленные сроки после операции, по мнению многих исследователей, улучшение гемодинамики благоприятно влияет на течение ревматизма. Тем не менее, вторичная профилактика должна осуществляться на протяжении всего срока программы реабилитации, а наблюдение ревматолога за больными — пожизненно. Обострение ревматизма требует активного стационарного лечения ввиду существенной опасности осложнений и ухудшения результатов операции.

Особого внимания требуют больные с инфекционным эндокардитом. В настоящее время операции коррекции порока проводятся в активной фазе эндокардита или в период его ремиссии, у некоторых больных эндокардит развивается после коррекции порока (на протезе клапана). Профилактика рецидивов эндокардита включает в себя тщательную санацию очагов инфекции, адекватную терапию интеркуррентной инфекции; при травматических вмешательствах и операциях — назначение антибиотиков широкого спектра действия или специально рекомендованных кардиохирургическим центром. При подозрении на рецидив эндокардита больной должен быть госпитализирован для обследования и лечения.

Лечение и профилактика недостаточности кровообращения занимает важное место в медицинском аспекте программы реабилитации. Большая или меньшая степень недостаточности кровообращения может сохраниться после операции, особенно у больных с митральным пороком, мерцательной аритмией, выраженными изменениями миокарда. Лечение больных основывается на общетерапевтических принципах с комплексным применением препаратов (сердечные гликозиды, диуретики, вазодилататоры, средства, улучшающие метаболизм миокарда). Особо следует подчеркнуть, что ряд больных нуждается в постоянной поддерживающей терапии сердечными гликозидами. При наличии скрытой доклинической стадии недостаточности кровообращения эффективны кардиотонические дозировки.

Здесь следует отметить, что в реабилитации оперированных больных одно из важных мест занимает определение функциональных резервов системы кровообращения с целью обоснования медикаментозного лечения. Большое значение имеет выявление уровня миокардиального резерва, количественной мерой которого принято считать уровень нагрузки, при котором прекращается рост сердечного выброса. При изучении доклинической (скрытой) стадии недостаточности кровообращения важное значение имеет определение состояния сократительной функции миокарда, снижение которой возникает еще до значимого уменьшения сердечного выброса. Доступным неинвазивным методом, позволяющим определить во время велоэргометрической пробы сердечный выброс и показатели сократимости миокарда, является тетраполярная грудная импедансметрия (реография).

Лечение и профилактика коронарной недостаточности — особенность реабилитации больных, главным образом после протезирования аортального клапана. При выраженной гипертрофии миокарда она носит относительный характер. Речь может идти также о сочетании порока с ишемической болезнью сердца. Таким больным, в настоящее время проводится наряду с протезированием клапана операция аорто-коронарного шунтирования. Оценка степени коронарной недостаточности и выявление ее при отсутствии изменений в покое основаны на анализе результатов велоэргометрии. Уровень физической работоспособности, характер изменений ЭКГ и клинические данные определяют программу лечения коронарной недостаточности. Наиболее эффективна она у больных с относительной коронарной недостаточностью, которая к окончанию программы реабилитации обычно исчезает.

У части больных на санаторном и поликлиническом этапах реабилитации могут иметь место нарушения ритма (синусовая тахикардия, экстрасистолическая аритмия), лечение которых проводится по общим принципам. Аритмии обычно возникают у больных с активностью ревматизма, выраженными миокардиальными изменениями, при коронарной достаточности, выраженной детренированности.

Особое место в системе реабилитации оперированных больных занимают устранение мерцательной аритмии (становление синусового ритма) и профилактика ее рецидивов. Наличие мерцательной аритмии в той или иной степе отрицательно влияет на состояние гемодинамики, обусловливает снижение физической работоспособности, требует более интенсивной терапии. Восстановление синусового ритма приводит к существенному улучшению гемодинамики, повышению физической работоспособности, что влияет на трудовой прогноз.

Как показал накопленный опыт, больший эффект восстановления синусового ритма и его сохранения достигается у больных после электроимпульсной терапии (ЭИТ) при существовании мерцательной аритмии до операции менее 3 лет. Менее эффективна хинидинотерапия Восстановление синусового ритма целесообразно проводить не ранее чем через 3−6 месяцев после операции, к моменту завершения репаративных процессов в миокарде. Подготовка к ЭИТ, профилактика срыва ритма проводятся так же, как и у всех кардиологических больных. Особо следует иметь в виду, что рецидив мерцательной аритмии возникает при активизации ревматизма, неадекватной физической нагрузке. Эти обстоятельства следует учитывать в программе реабилитации больных с восстановленным ритмом (адекватная вторичная профилактика ревматизма, физическая активность в соответствии с определенной физической работоспособностью).

Спецификой ведения больных с механическими протезами клапанов является необходимость применения антикоагулянтов с целью профилактики тромбоза и тромбоэмболических осложнений. Тактика антикоагулянтной терапии (препарат, дозы и необходимый уровень протромбина) определяется в кардиохирургическом отделении в ближайшем послеоперационном периоде и четко предписывается больному. На санаторном этапе реабилитации контроль протромбинового индекса 1−2 раза в неделю позволяет подтвердить адекватность лечения или внести необходимую коррекцию в дозу и кратность приема антикоагулянта. В дальнейшем контроль за профилактикой ведется в лечебных учреждениях по месту жительства с определением протромбина 1 раз в месяц. При появлении симптомов кровоточивости доза препарата должна быть уменьшена, но нельзя полностью отменять его прием. У женщин при обильных менструациях доза препарата уменьшается в 1,5−2 раза за неделю до месячных и по время них. При подготовке к плановым хирургическим вмешательствам необходимо придерживаться следующей тактики Небольшие процедуры (экстракция зуба, удаление липом и т. д.) можно проводить, уменьшив дозу антикоагулянта в 2 раза за день до и в день операции. При существенных хирургических вмешательствах больных переводят на антикоагулянты прямого действия под контролем свертывания крови. При этом особое внимание следует уделять тщательному гемостазу.

Заключая раздел медицинского аспекта реабилитации (больных после операций при приобретенных пороках сердца, необходимо подчеркнуть, что возникновение таких серьезных осложнений, как тромбоз протеза, тромбоэмболии, дисфункции протеза, параклапанная фистула, инфекционный эндокардит, требует срочного обследования в стационаре. Программа реабилитации при этом прекращается.