Актуальность проблемы:
Инфекции, передаваемые половым путем (ШИШ), несмотря на растущий уровень жизни, остаются важной медико-социальной проблемой как в развитых, так и в развивающихся странах. Согласно данным ВОЗ в мире ежегодно регистрируется более 340 млн. больных ИППП [30]. В России количество зарегистрированных случаев ИППП в 2003 году составило 933 579 человек [48].
Одной из наиболее распространенных инфекций является гонорея.
Ежегодно в мире регистрируется около 60 миллионов случаев этого заболевания, а в России за 2003 год было зарегистрировано 117 572 или 82,5 случаев на 100 ООО населения [31, 46, 48].
Гонорея, несмотря на наличие эффективных противогонококковых препаратов, считается трудно контролируемым заболеванием: во многом этому способствуют сложившаяся в России и странах СНГ экономическая и демографическая ситуация (снижение социально — экономического уровня жизни населения, создание рынка интимных услуг, наличие неконтролируемых миграционных потоков населения). Отчасти распространению инфекции способствует отсутствие возможностей применения современных методов выявления и типирования N. gonorrhoeae [30].
В диагностике гонореи ведущими остаются бактериоскопический и бактериологический методы, однако не всегда и не везде проводится куль-туральная диагностика гонореи, что создает дополнительные трудности в разработке системы контроля за распространением этой инфекции [11].
Существенным недостатком в микробиологической диагностике гонореи является отсутствие регионального мониторинга чувствительности гонококков к применяемым антибиотикам и штаммовой идентификации N.gonorrhoeae. Это приводит к увеличению процента мультирезистентных штаммов возбудителя, к изменению их биологических свойств, как следствие возрастает количество рецидивов и неуспехов в применении традиционной терапии.
В настоящее время для лечения гонококковой инфекции применяются различные антибактериальные препараты (пенициллины, аминогликозиды, тетрациклины, макролиды, фторхинолоны и др.), и хотя эффективность существующих методов лечения остается высокой, чувствительность гонококка к наиболее активно применяемым антибиотикам за последние годы значительно снизилась [4, 12, 13, 19, 22, 26,31]. Участились случаи рецидивов и осложнений после лечения [10,24,26,28,31,36].
Несмотря на большую медицинскую и социальную значимость гонореи и появление в мировой литературе еще с середины 70-х годов сообщений о выделении штаммов гонококка, устойчивых к пенициллину, тетрациклину, а с начала 90-х и к фторхинолонам [28, 58, 59, 64, 67, 69, 72, 100, 104, 159], в России проводились лишь единичные исследования по изучению чувствительности гонококков к антибактериальным препаратам [8, 24, 29, 36, 46]. Это связано с фактическим отсутствием как культуральной диагностики, так и стандартов по исследованию антибиотикорезистентности.
Современное развитие медицины подразумевает использование во врачебной практике новых методов и подходов к диагностике и лечению гонококковой инфекции.
Сегодня в мире разработана и применяется система типирования штаммов, основанная на биологических и иммунологических характеристиках возбудителя (AS типирование). В основу этого подхода положено определение типа питания (ауксотипа) и серотипа возбудителя [123].
Наиболее информативным подходом к генотипированию N. gonorrhoeae признано мультилокусное секвенирование Рог I гена, что позволяет дискриминировать клинические изоляты гонококка аналогично определению серотипа. В ходе подобных исследований появляется возможность контролировать эпидемиологическую картину распространения гонококковой инфекции, проводить сравнительную характеристику гетерогенности популяции.
N.gonorrhoeae в разных географических регионах, отслеживать генетиче7 скую изменчивость штаммов гонококка в ходе культивирования, при заражении полового партнера, при проведении курса антибиотикотерапии [21, 33].
Штаммовое типирование и проведение комплексного определения чувствительности к наиболее применяемым в настоящее время антимикробным препаратам позволит оценить эпидемиологическую картину распространения гонококковой инфекции и разработать стандартные протоколы лабораторного обследования и терапии пациентов [21, 30].
Таким образом, целью настоящего исследования явилось: Разработать методические подходы к лечению гонококковой инфекции с учетом данных регионального микробиологического мониторинга резистентности и характера генных мутаций гонококка, выделенного от больных гонореей в различных регионах РФ.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:
1. Разработать систему сбора и доставки клинического и биологического материала для исследования на гонококковую инфекцию из регионов Ррс-сийской Федерации. Усовершенствовать методы выделения и сохранения чистой культуры N. gonorrhoeae;
2. Изучить уровень резистентности N. gonorrhoeae к различным АМП применяемым для лечения гонококковой инфекции на территории РФ;
3. Сопоставить клинико-микробиологические результаты лечения гонококковой инфекции антибактериальными препаратами с результатами лабораторных исследований по определению к ним чувствительности N. gonorrhoeae;
4. Провести сравнительное генотипирование штаммов N. gonorrhoeae, полученных от больных из различных регионов РФ, а также определить характер генных мутаций, ассоциированных с устойчивостью к различным АМП;
5. На основании полученных данных разработать принципы адекватного лечения гонококковой инфекции антибактериальными препаратами в различных регионах РФ.
Научная новизна работы:
Впервые получены сравнительные данные по изучению частоты выявления резистентных к АМП штаммов N. gonorrhoeae в различных регионах/РФ;
Впервые проведены сравнительные исследования по серот и генотипированию штаммов N. gonorrhoeae, выделенных от больных гонореей из различных регионов РФ;
Впервые разработаны принципы адекватной терапии гонококковой инфекции антибактериальными препаратами основанные на данных регионального исследования антибиотикорезистентности штаммов возбудителя гонореи.
Практическая значимость: разработана и внедрена в практическую деятельность отдела микробиологии ФГУ ЦНИКВИ и лабораторий, принимавших участие в региональном мониторинге антибиотикорезистентности гонококка, учетно-отчетная форма (паспорт на штамм N. gonorrhoeae) — создана компьютерная база данных штаммов N. gonorrhoeae, используемая в мониторинге за антибиотикорезистентностью гонококкаразработаны и внедрены в практическую деятельность бактериологических лабораторий, принимавших участие в региональном мониторинге за антибиотикорезистентностью гонококка, схемы — инструкции по забору и транспортировке клинического материала, по выделению и сохранению чистой культуры N. gonorrhoeae с использованием как отечественных, так и зарубежных питательных сред, а также по определению чувствительности гонококка к АМПразработаны и внедрены в практическую деятельность учреждений участвующих в мониторинге практические рекомендации по лечению больных гонококковой инфекцией антибактериальными препаратами, с учетом уровня резистентности возбудителя в различных регионах РФ- ¦ полученные результаты генотипирования, собранные в ходе проведения регионального мониторинга штаммов гонококка, могут в дальнейшем быть применены в молекулярной эпидемиологии для установления происхождения и путей передачи возбудителя. Точное определение серовара позволит прогнозировать возможность трансформации в диссеминированную форму заболевания, а также позволит сделать правильный выбор антибактериальных препаратов для лечения гонореи.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В результате проведенной работы разработаны схемы-инструкции по методам забора и транспортирования клинического материала, по выделению и сохранению чистой культуры N. gonorrhoeae, а также по определению чувствительности гонококка к АМП. Повышены селективные свойства отечественной питательной среды для выделения гонококка производства ФГУП НПО «Микроген», г. Ставрополь.
2. Изучен уровень антибиотикорезистентности штаммов N. gonorrhoeae на территории РФ, был отмечен высокий уровень устойчивости штаммов N. gonorrhoeae к пенициллину и, тетрациклину. К ципрофлоксацину и эритромицину отмечен средний уровень устойчивости. Цефтриаксон и спектино-мицин показали наибольшую активность по отношению к N.gonorrhoeae. Отмечены некоторые региональные особенности в профиле резистентности гонококка к АМП.
3. Проведено сопоставление данных клинического исхода гонококковой инфекции после лечения антибактериальными препаратами с результатами лабораторных исследований по определению чувствительности к ним N. gonorrhoeae, в результате чего обнаружена корреляция эффективности проведенной терапии с микробиологическим профилем резистентности гонококка к АМП. Выявлена зависимость между клинико.
10 микробиологическими значениями исследования пенициллина, препаратов групп аминогликозидов и фторхинолонов и значениями МПК N. gonorrhoeae: при низких значениях МПК успех лечения отмечен у всех пациентовпри высоких значениях МПК у всех обследованных больных эффект лечения не наблюдался.
4. При проведении типирования выделенных штаммов N. gonorrhoeae, а также определения характера генных мутаций, обусловливающих устойчивость к различным АМП, был установлен характер генных мутаций, соответствующий известным механизмам развития антибиотикорезистентности гонококка.
5. Разработаны схемы лечения гонококковой инфекции антибактериальными препаратами с учетом профиля резистентности к ним N. gonorrhoeae в различных регионах РФ.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения:
Результаты проведенных исследований нашли отражение в практической деятельности НКДО ФГУ ЦНИКВИ г. Москвы, ККВД г. Хабаровска и Уральского НИИ дерматовенерологии и иммунологии.
Апробация работы:
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Научно — практической конференция ФГУ ЦНИКВИ. — Москва.- апрель 2003 г.- 14 Международном конгрессе в Праге, посвященном проблемам клинической микробиологии, — Прага, 3 мая 2003гНа научном семинаре по проблемам ЗППП в CDC.- Атланта, январь 2005 г.
В завершенном виде диссертационная работа обсуждена и одобрена на заседании Апробационной комиссии ФГУ ЦНИКВИ.- Москва, 22 февраля 2005 г.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Структура и объем диссертации
:
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав, включающих собственные исследования и их результаты, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.
ВЫВОДЫ:
1. Разработана и внедрена в практику система мониторинга за антибиотикорезистентностью гонококка на территории РФ. Усовершенствованы методы забора и транспортировки клинического материала от больного, выделения и сохранения чистой культуры N. gonorrhoeae, с последующим определением чувствительности к АМП, используемым в лечении гонореи.
2. По результатам проведенного микробиологического исследования отмечен высокий уровень устойчивости штаммов N. gonorrhoeae к пенициллину и тетрациклину. К ципрофлоксацину и эритромицину отмечен средний уровень устойчивости. Наиболее активными по отношению к N. gonorrhoeae оказались цефтриаксон и спектиномицин. Отмечены некоторые региональные особенности в профиле резистентности гонококка к АМП.
3. Выявлена зависимость между клинико-микробиологическими значениям исследования пенициллина, препаратов групп аминогликози-дов и фторхинолонов и значениями МПК N. gonorrhoeae: при низких значениях МПК успех лечения отмечен у всех пациентовпри высоких — у всех обследованных больных эффект лечения не наблюдался.
4. Сравнительное молекулярное типирование региональных штаммов N. gonorrhoeae, проведенное на основании нуклеотидного полиморфизма рог гена показало генетическую гетерогенность клинических изолятов в Российской популяции. Преобладание PIB серовара по данным генотипирования согласуется с высоким процентом мультирези-стентных штаммов N.gonorrhoeae. Определен соответствующий характер генных мутаций у резистентных к пенициллину, тетрациклину и ципрофлоксацину штаммов.
5. На основании полученных данных разработаны практические рекомендации по лечению больных гонококковой инфекцией антибактериальными препаратами в соответствии с полученным региональным профилем резистентности к ним штаммов N.gonorrhoeae. Пенициллин и тетрациклин не могут быть рекомендованы для лечения гонореи в городах Хабаровске, Екатеринбурге, Москве. Ципрофлоксацин рекомендуется назначать только после определения к нему индивидуальной чувствительности выделенного от больного штамма гонококка.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ТЕРАПИИ.
ГОНОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ С УЧЕТОМ РЕГИОНАЛЬНОГО УРОВНЯ АНТИ-БИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ N.GONORRHOEAE. Принцип метода:
Лечение гонококковой инфекции современными антибактериальными препаратами назначается на основании результатов мониторинга региональной антибиотикорезистентности N. gonorrhoeae.
Показания и противопоказания к применению метода.
Показанием к применению антибактериальной терапии больных гонореей является наличие диагноза гонококковой инфекции, установленного на основании данных клинического и микробиологического обследования.
Противопоказанием к применению антимикробных препаратов является их индивидуальная непереносимость.
Учитывая некоторые региональные различия в результатах по определению профиля резистентности штаммов гонококка, выделенных в Дальневосточном, Уральском и Центральном регионах РФ, лечение в этих районах необходимо проводить дифференцированно.
I. Рекомендации для Дальневосточного региона: Препаратами выбора в лечении гонококковой инфекции следует определить цефтриаксон и спектиномицин.
Ввиду распространения бета — лактамных штаммов гонококка, штаммов, резистентных к пенициллину, тетрациклину и ципрофлоксацину, а также мультирезистентных штаммов следует исключить из применения в лечении гонококковой инфекции пенициллин, тетрациклин и ципрофлоксацин.
В качестве препарата резерва использовать офлоксацин.
Лечение неосложненной гонококковой инфекции. Препараты выбора:
— Цефтриаксон — 250 мг однократно внутримышечно;
— Спектиномицин — 2,0 г однократно внутримышечноАльтернативные препараты:
— Офлоксацин — 400 мг однократно Лечение осложненной гонококковой инфекции № 1.
Основной препарат:
— Цефтриаксон — 1 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 часа Альтернативные препараты:
— Цефотаксим — 1,0 внутривенно каждые 8 часов.
— Спектиномицин — 2 г внутримышечно каждые 12 часов № 2.
На начальном этапе проводится внутривенная или внутримышечная терапия основным или одним из альтернативных препаратов (см. № 1).
Начатую терапию продолжают в течение 24−48 часов, при разрешении клинической симптоматики переходят на пероральную терапию:
— Офлоксацин — 400 мг внутрь через каждые 12 часов.
Курсовое лечение проводят в течение 14 дней, удлинение сроков лечения должно быть аргументировано лечащим врачом.
II. Рекомендации для Уральского и Центрального регионов России:
Препаратами выбора в лечении гонококковой инфекции следует определить цефтриаксон и спектиномицин.
Препараты группы фторхинолонов рекомендуется использовать в резервных случаях. Следует применять ципрофлоксацин только после определения индивидуального профиля резистентности гонококка к этому препарату.
Исключить из применения в лечении гонококковой инфекции пенициллин и тетрациклин.
Эритромицин — применять только при непереносимости всех остальных препаратов, либо после определения индивидуального профиля резистентности.
Лечение неосложненной гонококковой инфекции.
Используется один из предложенных препаратов: Препараты выбора:
— Цефтриаксон — 250 мг однократно внутримышечно;
— Спектиномицин — 2,0 г однократно внутримышечноАльтернативные препараты:
— Офлоксацин — 400 мг однократно.
— Ципрофлоксацин — 500 мг однократно внутрь.
Лечение осложненной гонококковой инфекции № 1.
Внутривенная или внутримышечная терапия основным или одним из альтернативных препаратов должна продолжаться 7 дней, желательно в стационаре.
Основной препарат:
— Цефтриаксон — 1 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 часа Альтернативные препараты:
— Цефотаксим — 1,0 внутривенно каждые 8 часов.
— Спектиномицин — 2 г внутримышечно каждые 12 часов № 2.
На начальном этапе проводится внутривенная или внутримышечная терапия основным или одним из альтернативных препаратов (см. № 1).
Начатую терапию продолжают в течение 24−48 часов, при разрешении клинической симптоматики, переходят на пероральную терапию:
— Офлоксацин — 400 мг внутрь через каждые 12 часов.
— Ципрофлоксацин — 500 мг внутривенно каждые 12 часов Курсовое лечение проводят в течение 14 дней, удлинение сроков лечения должно быть аргументировано лечащим врачом.
