Показатели качества жизни, связанного со здоровьем у больных хроническими вирусными гепатитами В и С

Проблема парентеральных вирусных гепатитов в настоящее время остается одной из наиболее актуальных для здравоохранения и инфектологии как науки, в связи с широкой распространенностью их в популяции, выраженной зависимостью от таких социально негативных явлений как наркомания и неустроенность молодежи, высокой частотой формирования цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, недостаточной изученностью некоторых звеньев патогенеза, что определяет трудности профилактики, диагностики заболевания и его лечения.

По данным ВОЗ около 500 млн. человек в мире инфицированы вирусом гепатита С, более 350 млн. человек — вирусом гепатита В. Цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома, развивающиеся в исходе хронического гепатита В и С, входят в десятку наиболее частых причин смерти [100,117]. Ежегодно около 2 млн. человек гибнет от последствий хронических вирусных гепатитов — цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы печени.

В России 2 миллиона человек являются больными хроническим вирусным гепатитом С [77]. Вирусные гепатиты являются серьезной проблемой и для Республики Татарстан, где удельный вес вирусных гепатитов В и С в общей сумме ВГ возрос с 24% в 1994 г. до 70% в 2000 г[21]. Ежегодно регистрируется более 10−12 тыс. первично выявленных носителей вирусов гепатитов В и С [19].

По данным Федерального центра Госсанэпиднадзора России на конец 2004 г. впервые уставлен диагноз хронический вирусный гепатит у 38,24 на 100 тыс. населения, «носителей» вируса В зарегистрировано — 46,32 на 100 тыс. населения, «носителей» вируса С — 88,98 на 100 тыс. населения.

Несмотря на давнюю историю исследований этиологии, патогенеза, диагностики и лечения вирусных гепатитов, многие вопросы до сих пор остаются недостаточно изученными.

Многообразие клинических форм и вариантов течения вирусных гепатитов В и С существенно затрудняет работу по их диагностике и прогнозированию неблагоприятных исходов [1,58], осложняет лечение больных, поскольку лишает врача информативных клинических критериев. Это, в ряде случаев, приводит к неоправданному игнорированию жалоб и субъективных ощущений пациента, фетишизации лабораторных данных. Полезно помнить меткое замечание Е. ВгаипшаШ о том, что «врач никогда не должен быть настолько поглощен заболеванием, чтобы забыть о самом больном» [68]. Основной принцип М. Я. Мудрова «лечить не болезнь, а больного» может быть реализован с помощью оценки качества жизни как инструмента, измеряющего то, как больной переносит свое страдание.

Качество жизни представляет собой простой и надежный метод изучения состояния здоровья человека, основанный на субъективном восприятии и дающий интегрально-цифровую характеристику его физического, психологического и социального функционирования [14,70,72]. Работ, посвященных изучению показателей качества жизни у больных ХВГ во взаимосвязи с характеристикой объективного статуса и лабораторно-инструментальными данными, ранее не осуществлялось, что определило актуальность проведения настоящего исследования.

Цель: Оценить комплексное влияние социально-эпидемиологических факторов, клинико-патогенетических процессов и различных методов лечения на показатели качества жизни, связанного со здоровьем у больных хроническими вирусными гепатитами В и С.

Задачи:

1. Определить зависимость показателей качества жизни от социально-эпидемиологических характеристик пациентов при хронических гепатитах В и С.

2. Выявить взаимосвязь показателей качества жизни с объективными клиническими и лабораторно-инструментальными данными больных хроническими гепатитами В и С.

3. Изучить показатели качества жизни больных хроническими гепатитами В и С на различных стадиях заболевания.

4. Охарактеризовать влияние различных методов лечения больных хроническими гепатитами В и С на показатели качества жизни.

Научная новизна:

1. Впервые определены показатели качества жизни у больных хроническими вирусными гепатитами В и С в зависимости от социально-эпидемиологических характеристик пациентов, стадии заболевания, выраженности клинических симптомов и лабораторно-инструментальных данных.

2. Впервые установлено значение влияния препаратов противовирусного (а-интерферонов, индукторов интерфероногенеза, и других) и патогенетического действия на показатели качества жизни больных хроническими вирусными гепатитами В и С.

Практическая значимость:

1. Обосновано включение в комплекс обследования больных хроническими вирусными гепатитами В и С метода оценки показателей качества жизни, позволяющего с высокой чувствительностью регистрировать динамику самочувствия и состояния пациентов.

2. Предложено применять исследование показателей качества жизни у больных хроническими вирусными гепатитами В и С для прогноза и мониторинга результатов их лечения при использовании различных методов терапии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Показатели качества жизни больных хроническими вирусными гепатитами В и С находятся в зависимости от пола, возраста, семейного положения, образовательного статуса, употребления психотропных веществ в анамнезе, путей инфицирования.

2. При хронических вирусных гепатитах В и С существует выраженная взаимосвязь между показателями качества жизни больных и наличием клинических проявлений заболевания, давностью инфицирования, сопутствующей патологией, выраженностью синдромов цитолиза и холестаза.

3. Различные методы терапии (монотерапия альфаинтерферонами, комбинация их с рибавирином, лечение индукторами интерферона, ламивудином, препаратами патогенетического действия) больных хроническими вирусными гепатитами В и С оказывали влияние на качество жизни пациентов, связанное с клиническим и вирусологическим эффектами лечения.

Внедрение результатов исследований. Разработанные практические рекомендации нашли применение в отделениях вирусных гепатитов и гепатологического кабинета клиник № 1 и № 2 городской инфекционной клинической больницы им. А. Ф. Агафонова г. Казани. Полученные данные используются в учебном процессе при преподавании темы «Хронические вирусные гепатиты» на кафедре инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на предметно-проблемной комиссии КГМУ по эпидемиологии, микробиологии и инфекционным болезням (Казань, 1999, 2005), материалы диссертации представлены на научно-практической конференции «Инфекционные болезни на рубеже 21 века» (Москва, 2000), на Всероссийской конференции с международным участием «Исследование качества жизни в медицине» (Санкт-Петербург, 2000), на научно-практической конференции «Гепатит С Российский консенсус)» (Москва, 2000), на юбилейной научно-практической конференции, посвящённой 100-летию клинической инфекционной больницы им. А. Ф. Агафонова г. Казани «Актуальные проблемы инфекционной патологии» (Казань, 2000), на республиканской научно-практической конференции «Актуальные этико-правовые проблемы здравоохранения на современном этапе» (Казань, 2001), на IV, V Российской научно-практической конференции с международным участием «Гепатит В, С и Б-проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2001, 2003), на VII и X научно-практической конференции молодых ученых КГМУ (Казань, 2002, 2005), на VI Российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003), на Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусный гепатит В — диагностика, лечение, профилактика (к 40-летию открытия HbsAg)» (Москва, 2004), на IX, X Российских конференциях «Гепатология сегодня» (Москва 2004,2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 научных работ.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (всего 136 источников, из них — 81 отечественных, 55 иностранных). Объем 150 страниц машинописного текста, содержит 55 таблиц, 7 рисунков.

ВЫВОДЫ.

1. У больных хроническими вирусными гепатитами В и С выявлено значительное ухудшение основных показателей качества жизни, зависящее от нозологической формы заболевания. Больные хроническим гепатитом С достоверно ниже, чем пациенты с хроническим гепатитом В оценивают общее состояние своего здоровья (11,2±0,1 и 12,1 ±0,2 баллов, соответственно, р<0,01). Психологическое же состояние больными хроническим гепатитом С оценивается выше, чем больными хроническим гепатитом В и остается на уровне здоровых людей (11,1+0,2- у больных хроническим гепатитом В — 10,3±0,3- р<0,05- у здоровых -10,8±0,6 баллов).

2. При хронических вирусных гепатитах в наибольшей степени ухудшается качество жизни у женщин по сравнению с мужчинами (шкалы клинической и психологической симптоматики) — у лиц старше 40 лет (шкалы клинической симптоматики, ролевого физического, социального функционирования, индекс качества жизни, связанного со здоровьем) — у пациентов, в анамнезе которых имеется упоминание об употреблении наркотических веществ (физическое функционирование) — у больных, находящихся в браке (шкалы общего здоровья и физического функционирования) — у врачей и средних медицинских работников (шкалы клинической симптоматики, физического и социального функционирования).

3. Качество жизни больных хроническими вирусными гепатитами находится в зависимости от наличия клинической симптоматики: снижается при преобладании астено-вегетативного синдрома, внепечёночных кожных проявлениях, развитии сопутствующей патологии, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта или эндокринной системы, а также ухудшается при изменениях биохимических маркёров: постоянного или волнообразного повышения АлАТ, увеличении концентрации прямого билирубина (шкалы клинической и психологической симптоматики, ролевого физического и социального функционирования, общего здоровья).

4. Наиболее выраженное ухудшение показателей качества жизни (по всем компонентам) у больных хроническими вирусными гепатитами наблюдается на 4−5 годы после инфицирования и по многим параметрам (шкалы клинической и психологической симптоматики, ролевого физического и социального функционирования, общего здоровья) восстанавливается на стадиях интеграции при хронически гепатите В и реактивации при хроническом гепатите С после 5 лет от начала болезни.

5. Интерферонотерапия в моно-варианте или в комбинации с другими противовирусными средствами приводит к ухудшению качества жизни пациентов в процессе лечения и нормализации основных его показателей после завершения лечения. Лечение ламивудином, амиксином в моноварианте, сопровождается временным улучшением качества жизни в период приема лекарственных средств. Патогенетическая терапия не оказывает влияния на параметры качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для оценки качества жизни больных хроническими вирусными гепатитами В и С может быть использован опросник NIDDK-LTD, разработанный Национальным институтом диабета, болезней желудочно-кишечного тракта и почек и трансплантации печени Соединенных Штатов Америки (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Liver Transplantation Database, USA, 1997).

2. Для комплексной оценки и прогнозирования эффективности терапии хронических вирусных гепатитов В и С наряду с общепринятыми критериями рекомендуется применять исследование показателей качества жизни до, во время и после лечения.