Оперативное лечение переломо-вывихов проксимального сегмента плечевой кости (экспериментально-клиническое исследование)

Актуальность проблемы.

Переломы и переломо-вывихи (ПВ) проксимального отдела плечевой кости (ПОПК) наиболее сложная и тяжелая патология этой локализации (Никитин Г. Д., Грязнухин Э. Г., 1983; Ткаченко С. С., Шаповалов В. М., 1984; Neer, 1970). Проблема остеосинтеза и восстановления функции плечевого сустава при переломах и преломо-вывихах является одной из наиболее актуальных в травматологии и ортопедии.

Удельный вес переломов ПОПК среди переломов всех костей скелета достигает 4%-7,8% (Балика И.Л., 1974; Родов Л. П., Leyshon R. L., 1984), а у пожилых — 12,8%-19,8% (Каплан А.В. и сооавт., 1978). Переломы хирургической и анатомической шейки плеча, переломы большого бугорка, внутрисуставные оскольчатые переломы головки составляют от 40,4%-65% переломов плечевой кости (Вайнштейн В.Г., 1974; Крупко И. Л., 1974; Трубников В. Ф., 1984 и др.). Частота ПВ плеча среди всех повреждений ПОПК составляет от 2,2%-2,6% (цит. по Л. К. Закревскому и С. А. Ласунскому, 1990) до 3%-8% (Scuderi С., 1957; Терновой К. С., Дроботун В .Я., 1980). По данным Грумеза М. А. (1989) ПВ плечевой кости составляют 58,3% от ПВ всех локализаций. Чаще всего подобные повреждения наблюдаются у лиц пожилого и старческого возраста (Дахновский И.Г., 1969; Каплан А. В., 1977; Краснов А. Ф., Ахмедзянов Р. Б., 1982). В возрасте старше 51 года ПВ плеча отмечены в 62% случаев (Грумеза М.А., 1989).

При лечении с использованием закрытой техники репозиции переломов хирургической шейки с отрывом бугорков и фиксацией повязками только в 56% случаев наблюдаются хорошие и удовлетворительные результаты, а при ПВ применение консервативного лечения неэффективно почти во всех случаях (Clifford Р.С., 1980). При этом часто возникает асептический некроз головки, приводящий к инвалидности. Инвалидизация при данной патологии достигает 4% (Бойчев Б., 1962; Rompe Y., Correll J., 1980).

Чрескостный остеосинтез более эффективен (Шевцов В.И., Швед С. И., Сысенко 10.М., 1995), однако, в практическом плане не решает всех проблем восстановления анатомических структур плечевого сустава, он сложен, трудоемок, чреват осложнениями (17,9%-35,3% случаев)* и обуславливает необходимость длительного пребывания больных в стационаре. «.

Хотя наилучшим методом лечения данных повреждений является оперативное вмешательство, их сложная форма, раздробление и смещение, повреждение вращающей манжеты плеча затрудняют выполнение надежной анатомической фиксации. Эти проблемы усугубляются снижением плотности кости вследствие сопутствующего остеопороза (Hoffmeyer Р., 2001).

Помимо традиционно применяемых для остеосинтеза спиц (Черкес-Заде Д: И., 1973; Rupf, Wiese, 1987; Kuner, Siebler, 1987), для улучшения стабильности отломков авторы предлагают фиксацию собственными металлическими и полимерными конструкциями различных форм, такими как Каплана-Антонова (1975), Воронцова^ сколачивающий шнековый фиксатора Дахновского (1990), стержень-шуруп с боковой накладкой Родина (цит. по Ошнокову И. Х., 1970),-. серповидный фиксатор Хавкина (1972), пластина с компрессирующим, устройством (Пунан Я.Р., Вассерштейн И. С., 1976), W-образная пластина с компрессирующим аппаратом Мюллера (цит. по Пунан Я Р. и Вассерштейну И. С., 1976), Т-образная пластина1 (Абдулхаков Н.Т. с соавт., 1984; Speck et al., 1996; Lill et al., 1977) и др. модифицированные пластины (Esser, 1994), фиксаторы из сплавов с термомеханической памятью формьь (Котенко В. В: с соавт., 1987), вилкообразная пластина (НИИТО им. Вредена P.P., 2000), титановые гибкие штифты TEN, штифты UHN без рассверливания каналас блокированием, пластина с угловой стабильностью LPHP AO/SIF и др.

Однако, обеспечивая хороший контакт и высокую механическую прочность костных отломков, накостный остеосинтез пластинами и штифтами является самым травматичным, что признается даже его сторонникамиВысок процент асептического некроза головки плеча и несращений переломов (Hoffmeyer Р.,.

2001), нейродистрофического синдрома (Прудников О.Е., 1995) и стойких болевых контрактур плечевого сустава.

Вышеуказанное определяет необходимость экспериментально-клинического исследования данной проблемы, решение которой, несомненно, позволит разработать новые пути оптимизации лечения переломов и ПВ ПОПК.

Цель исследования.

Разработать, экспериментально обосновать и апробировать в клинике способ хирургического лечения переломов и ПВ ПОПК и фиксирующее устройство (ФУ) для его осуществления, направленные на эффективное и раннее восстановление функции плечевого сустава.

В порядке осуществления данной цели решались следующие задачи:

1. На основе анализа современной литературы определить состояние проблемы, тенденции ее развития и обосновать перспективность исследования, по выбранному направлению.

2. Разработать ФУ для остеосинтеза отличающееся простотой изготовленияминимальной травматичностью и-< обеспечивающее постоянную межфрагментарную компрессию.

3. Провести биомеханическое обоснование жесткости остеосинтеза предлагаемым ФУ по данным математического моделирования.

4. В эксперименте на трупных, костях проксимального отдела плеча изучить жесткость и сравнить первично-стабилизирующие характеристики при остеосинтезе ФУ и Т-образной пластиной АО.

5- Разработать технологию нового способа остеосинтеза ФУ, провести кл и ническу ю апробацию, оценить возможности разработанной технологи и.

6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с переломами и ПВ ПОПК с применением ФУ для остеосинтеза.

Научная новизна исследования ¦ Впервые использовано математическое моделирование ФУ для остеосинтеза переломов ПОПК.

В эксперименте в сравнительном, аспекте исследована жесткость и прочность фиксации костных фрагментов ФУ и Т-образной пластиной АО.

Разработана технология нового способа и ФУ для остеосинтеза переломов и ПВ ПОПК (приоритетная справка на изобретение № 2 005 122 685/14 от 18.07.2005 г. Решение о выдаче патента ФИПС от 3 0.10.2006г.).

Изучен клинический эффект от применения ФУ и проведена сравнительная оценка результатов лечения.

Положения выносимые на защиту.

1. Результаты математического моделирования, биомеханических экспериментальных исследований для обоснования стабильно-функционального остеосинтеза при переломах плечевой кости.

2- Внутренний остеосинтез с применением ФУ, обладающего постоянной межфрагментарной компрессией, стабильностью остеосинтеза и минимальной травматичностью, является. наиболее эффективным методом лечения переломов и ПВ ПОПК.

3. Остеосинтез ФУ обеспечивает жесткость фиксации костных фрагментов, достаточную для ранней разработки движений в плечевом суставе до сращения перелома.

Практическая значимость работы.

Состоит в практическом применении разработанной технологии способа остеосинтеза переломов и ПВ ПОПК при лечении больных. Методика технически проста, эффективна, экономически выгодна, вариабельна в зависимости от конкретной ситуации, что делает ее доступной и необходимой для применения ортопедами-травматологами, занимающимися хирургией плечевого суставаВ клинической практике позволила снизить травматичность оперативного лечения, добиться стабильного остеосинтеза при любых типах повреждений вне зависимости от возраста больного, сократить сроки лечения и первичный выход на инвалидность.

Внедрение результатов исследования в практику.

Способ оперативного лечения и реабилитации при переломах и ПВ ПОПК внедрен в клиническую практику ортопедо-травматологического отделения Амурской областной клинической больницы, травматологического отделения 3-ей муниципальной городской клинической больницы г. Благовещенска, отделение костно-суставного туберкулеза ОПТД, травматологические отделения муниципальных больниц г. Белогорска, г. Зея, г. Свободного Амурской областиОбластной больницы № 4 г. Краснокаменска Читинской области, Республиканской клинической больницы г. Улан-Удэ.

Научные разработки, результаты исследования используются в учебном процессе кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом стоматологии Амурской государственной медицинской академии, кафедре факультета усовершенствования врачей последипломной подготовки АГМА при проведении практических занятий.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

— на Амурском научно-практическом обществе травматологов и ортопедов (г.Благовещенск, 2003; 2004; 2005);

— на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Новые технологии» (г.Овободный, 2003);

— на научно-практической конференции травматологов и ортопедов Приамурья, посвященной 35-летию кафедры травматологии и ортопедии АГМА (г.Благовещенск 2004);

— на областной научно-практической конференции травматологов и ортопедов Приамурья (г.Белогорск, 2004);

— на зональной научно-практической конференции травматологов и ортопедов Дальнего Востока, Восточной Сибири и Якутии «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии (новые технологии). Термическая травма» (г.Благовещенск, 2005);

— на проблемной комиссии Амурской государственной медицинской академии (2005).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ и одно методическое пособие для врачей. Получена приоритетная справка на 1 изобретение и решение о выдаче патента от 30.10.2006 г.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 135 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы, который включает 94 работы на русском и 103 на иностранных языках. Текст иллюстрирован 60 рисунками и 8 таблицами.

выводы.

1. Наличие большого количества устройств и имплантатов для остеосинтеза свидетельствует о неудовлетворительных результатах оперативного лечения у 20,3% больных, где применялся остеосинтез различными пластинами, а в целом до 50% при ПВ, что диктует поиск новых, более щадящих конструкций, обладающих стабильным остеосинтезом, с наименьшей травматизацией кости и окружающих тканей.

2. Разработанное фиксирующее устройство для остеосинтеза ПОПК (заявка на изобретение № 2 005 122 685/14 от 18.07.2005. Решение о выдаче патента от 30.10.2006), обладает экспериментально доказанной межфрагментарной компрессией с силой 30N — 45N и общей площадью давления на кость до 4 см .

3. Расчет математического моделирования ФУ отвечает требованиям допускаемых значений перемещений узлов фиксатора в области перелома и совпадает с экспериментальными биомеханическими исследованиями. Совпадение результатов теоретического исследования с экспериментальными (среднее значение ошибки 2−4%), обозначает достаточную жесткость остеосинтеза ФУ.

4. Жесткость остеосинтеза ФУ достигается упруго-демферирующим ходом браншей конструкции в виде треугольника, полуохватывая головку плечевой кости с созданием встречно-боковой и осевой компрессией равной 30N — 45N. Жесткость остеосинтеза ФУ превышает жесткость остеосинтеза Т-образной пластиной АО в проекции вектора дистракции в 1,2 раза и незначительно уступает в проекции вектора отведения и сгибания в 0,9 раза.

5. Разработанная и примененная в клинике технология способа остеосинтеза включает биомеханически обоснованную жесткую и щадящую фиксацию отломков, обладает минимальной травматизацией мягких тканей и кровоснабжения. Применение ФУ позволило получить стабильно-функциональный остеосинтез и раньше начать реабилитационное лечение до срастания перелома без применения иммобилизирующих гипсовых повязок.

6. При сравнительной оценке отдаленных результатов оперативного лечения основной и контрольных групп наблюдается достоверное увеличение количества больных с отличными и хорошими результатами (Р<0,05 и Р<0,001 соответственно) при относительном снижении количества больных с удовлетворительными и неудовлетворительными результатами в основной группе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Прежде, чем внедрить внутренний остеосинтез ФУ, следует учесть все необходимые показания и противопоказания к его выполнению.

2. Обязательный этап отработки техники остеосинтеза целесообразно пройти под руководством специалиста, уже владеющего этим методом.

3. Ошибки при изготовлении ФУ могут привести к нестабильности остеосинтеза. Плечо бранши для малого бугорка должно быть ниже на 5−6мм, чтобы не создать вторичного подакромиального импинджмент-синдрома. Необходимо моделирование конструкции по метадиафизу кости. Недостаточно разведенные бранши ФУ могут снизить жесткость остеосинтеза. Увеличение угла браншей во время остеосинтеза приведет к снижению жесткости.

4. При выраженном остеопорозе возможно применение спонгиозных винтов соответствующего диаметра.

5. Игнорирование активной аспирации раневого отделяемого в течение 24−48 часов, повышает риск возникновения инфекционных осложнений.

6. В случаях значительного разрушения ПОПК и повреждения сухожильно-мышечного аппарата возможно использование для иммобилизации гипсовых повязок до 4−6 недель.