Современные подходы к эпидемиологическому наблюдению за ГСИ у родильниц

Послеродовые инфекционные заболевания представляют одну из наиболее важных проблем в современном акушерстве. Это обусловлено высокой частотой послеродовых гнойно-септических инфекций, которые занимают одно из ведущих мест в структуре материнской смертности [18,32,49,79].

Несмотря на внедрение в акушерскую практику современных методов диагностики, профилактики и терапии послеродовых заболеваний, отчетливой тенденции к снижению их частоты не наблюдается [2,12,30,36,79]. Это связано с рядом факторов, составляющих особенности современной медицины и расширяющих пути инфицирования беременных и родильниц:

— широкое использование современных инвазивных методов диагностики и терапии;

— значительное увеличение частоты оперативных вмешательств при родоразрешении;

— нерациональное применение антибактериальных препаратов, приводящее к накоплению в клиниках антибиотикорезистентных видов и штаммов микроорганизмов, применение лекарственных препаратов, в том числе кортикостероидов, обладающих иммунодепрессивным действием и т. д. [35].

К этому следует добавить, что изменился контингент беременных и родильниц: преобладают пациентки с экстрагенитальными заболеваниями, с различными формами бесплодия, после гормональной и/или хирургической коррекции невынашивания беременности, со смешанной вирусно-бактериальной инфекцией, относящиеся к группе высокого риска инфекционных осложнений. Также отмечается высокий уровень урогенитальных инфекций, что может привести к серьезным проблемам во время беременности и в послеродовом периоде, а также внутриутробному инфицированию плода и новорожденного [18,35].

Одной из наиболее распространенных форм гнойно-септических инфекций является послеродовЗой эндометрит. Частота его после самопроизвольных родов составляет 3−5%, после операции кесарева сечения — свыше 10−20%. Из 100 послеродовых эндометритов 80 сопряжены с операцией кесарева сечения. [42]. Изучение клинических особенностей, этиологии, патогенеза эндометрита после естественных родов и операции кесарева сечения, разработка методов его диагностики и адекватной терапии имеют большое значение. Запоздалая его диагностика и нерациональное лечение могут привести к дальнейшему распространению инфекции, вплоть до возникновения генерализованных форм. В ряде случаев эндометрит имеет стертое или бессимптомное течение. В этих случаях прогрессирование воспалительного процесса в матке может наступить после выписки родильницы из стационара [58].

Отсутствие единого подхода к выявлению случаев послеродового эндометрита (ПЭ) препятствует определению частоты этого заболевания и делает невозможным корректное сопоставление показателей ПЭ. Поэтому важнейшими задачами в системе инфекционного контроля являются:

— разработка эпидемиологического стандартного определения случая эндометрита для единого подхода к учету этой нозологической формы в родильных домах;

— отработка методологии активного выявления случаев послеродового эндометрита.

Цель и задачи исследования

.

Целью настоящего исследования было разработать методологические подходы к эпидемиологическому наблюдению за гнойно-септическими инфекциями у родильниц.

Для реализации цели были поставлены следующие задачи:

— Разработать стандартное эпидемиологическое определение случая послеродового эндометрита.

— Определить эффективность различных подходов для выявления случаев эндометрита.

— Установить наиболее значимые факторы риска развития послеродового эндометрита.

— Разработать методику оценки выполнения мероприятий по улучшению качества медицинской помощи (на примере периоперационной антибиотикопрофилактики при кесаревом сечении).

Научная новизна.

Впервые разработан стандартный эпидемиологический набор признаков для выявления послеродового эндометрита. Чувствительность стандартного эпидемиологического определения случая приближается к 100%, а специфичность равна 97,6%.

Впервые разработаны организационные подходы к выявлению случаев эндометрита при проведении эпидемиологического наблюдения с использованием стандартного определения случая.

Впервые определены знаменатели для расчета стратифицированных показателей инцидентности эндометрита у родильниц.

Теоретическая значимость работы заключается в разработке методологических подходов к созданию стандартного определения случая, определении подходов эпидемиологического наблюдения и активного выявления случаев эндометрита.

Практическая значимость работы заключается в разработке стандартного определения случая эндометрита, в применении разработанного стандартного определения случая эндометрита для активного выявления случаев при эпидемиологическом наблюдении. Внедрение в практику рациональной схемы периоперационной антибиотикопрофилактики (ПАП) развития послеродового эндометрита после операции кесарева сечения. Выявление значимых для развития послеродового эндометрита факторов риска и проведение антибиотикопрофилактики в родах.

Результаты работы использованы при внедрении системы инфекционного контроля в акушерских стационарах города Санкт-Петербурга и города Череповца.

Основные положения, выносимые на защиту:

— При проведении эпидемиологического наблюдения с целью выявления случаев эндометрита необходимо использовать стандартное определение случая эндометрита. Наличие у пациентки в послеродовом периоде не менее двух из следующих признаков: «патологическое отделяемое», «болезненность матки», «лихорадка» (температура тела 37,5°С и более) дает основание для постановки диагноза «послеродовой эндометрит».

— При проведении эпидемиологического наблюдения наилучшим подходом для активного выявления случаев эндометрита является анализ историй родов тех пациенток, которым в послеродовом периоде были назначены антибиотики.

— В связи с тем, что эндометрит является преимущественно эндогенной инфекцией, для корректного сравнения показателей инцидентности эндометрита в различных акушерских стационарах необходим расчет стратифицированных показателей с учетом основных внутренних факторов риска.

Выводы.

1. Выявлено, что наиболее информативными признаками для учета эндометрита являются лихорадка, патологическое отделяемое и болезненность матки. Наибольшей чувствительностью и специфичностью обладает сочетания не менее двух из вышеперечисленных признаков.

2. Обосновано то, что при выборе подходов к активному выявлению случаев эндометрита при проведении эпидемиологического наблюдения необходимо учитывать возможность выявления всех случаев эндометрита и трудоемкость каждого подхода.

3. Доказано то, что наиболее чувствительным и наименее трудоемким из изученных подходов по определению групп наблюдения для выявления эндометритов обладает прием при изучении историй родов родильниц, которым в послеродовом периоде назначались антибиотики.

4. Факторами риска развития эндометрита являютсяналичие анемии в период беременности (гемоглобин менее 100 г/л), маловодие, инфекция мочевыводящих путей в период беременности, токсикоз на протяжении всей беременности и токсикоз второй половины беременности, носительство стрептококков группы В в родах, безводный период более 12 часов, лихорадка в родах, анемия в родах (гемоглобин менее 100 г/л).

5. Послеродовый эндометрит и хориоамнионит имеют общие факторы риска: наличие анемии в период беременности гемоглобин менее 100 г/л), маловодие, токсикоз второй половины беременности, безводный период более 12 часов.

6. Для корректного сравнения показателей инцидентности эндометритов в различных акушерских стационарах необходимо использовать стратифицированные показатели учитывающие факторы риска.

7. Индикатором качества оказания медицинской помощи в родовспомогательных учреждениях может являться показатель частоты применения периоперационной профилактики при операциях кесарева сечения.

Практические рекомендации.

1. При проведении эпидемиологического наблюдения с целью выявления случаев послеродового эндометрита рекомендуется использовать стандартное эпидемиологическое определение случая.

2. Выявление случаев эндометрита рекомендуется проводить путем изучения историй родов родильниц, которым назначались антибиотики в послеродовом периоде. Такой подход является высокочувствительным и высокоэффективным.

3. Для корректного сравнения показателей инцидентности послеродовых эндометритов в различных акушерских стационарах необходимо использовать стратифицированные показатели, учитывающие факторы риска.