«Ранняя диагностика туберкулеза и его профилактика у детей дошкольного возраста из групп» «риска» ""

Актуальность проблемы. В связи с ростом заболеваемости туберкулезом в современной литературе продолжают широко обсуждаться такие актуальные вопросы, как своевременное выявление раннего периода туберкулезной инфекции у детей и совершенствование профилактических мероприятий с учетом возрастных, социальных и эпидемических факторов [35, 47, 141, 235, 237].

Вопросам диагностики туберкулезной инфекции уделяется большое внимание. Основным методом раннего выявления туберкулезной инфекции в нашей стране остается туберкулинодиагностика [6, 165, 175]. В последние годы ее диагностическая ценность снижается: выявляемость активного туберкулезного процесса у детей по туберкулинодиагностике составляет 0,22 на 1000 обследованных, у подростков — 0,12, методом флюорографии — 0,44 [175]. Нередко интерпретация результатов кожной ГЗТ затруднена из-за наличия у ребенка очагов хронической неспецифической инфекции, аллергических заболеваний [175, 207]. Поэтому во фтизиопедиатрии велика потребность в надежных специальных тестах, позволяющих оценить напряженность противотуберкулезного иммунитета, отдифференцировать инфекционную аллергию и парааллергию, определить вероятность наличия локальных форм туберкулеза у инфицированных детей.

Наиболее перспективными для раннего выявления туберкулезной инфекции являются специфические иммунологические методы с количественным учетом результатов, в сочетании с дифференцированным исследованием реактивности организма.

Актуальна проблема эффективности профилактических противотуберкулезных мероприятий. К одним из современных физиотерапевтических методов, обладающих иммуно-корректирующим действием, относится биоптронная светотерапия [43, 44, 45, 51, 52, 126]. Большое внимание, уделяемое поляризованному свету, объясняется следующими фактами: широкий спектр терапевтического воздействияотсутствие противопоказанийпроцесс осуществляется бесконтактно и стерильновозможность сочетания с другими традиционными методами лечения. Светотерапия по методу «Биоптрон» применяется: в дерматологии, в ревматологии, спортивной медицине и в хирургии. В то же время эффективность использования биоптронной светотерапии во фтизиатрии не изучена. Поэтому представляется целесообразным изучение возможности использования данного метода для предупредительного лечения детей из групп «риска» по туберкулезу в комплексе профилактических мероприятий в условиях специализированных детских дошкольных учреждений.

Цель исследования: разработка дополнительного метода ранней диагностики туберкулезной инфекции у детей дошкольного возраста и комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий для детей из групп «риска» по туберкулезу в условиях специализированных детских дошкольных учреждений. Задачи исследования: 1. Изучить диагностическую значимость модифицированной реакции бластной трансформации лимфоцитов при стимуляции туберкулином (мРБТЛ на ППД-Л) у детей дошкольного возраста с положительными результатами пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л для дифференцированного подхода к профилактическому лечению.

2. Оценить возможность использования мРБТЛ на ППД-Л как дополнительного диагностического критерия активности туберкулезного процесса и объективного показателя эффективности специфической терапии.

3. У детей дошкольного возраста впервые инфицированных МБТ изучить эффективность светотерапии по методу «Биоптрон» в сравнении с предупредительным лечением противотуберкулезными препаратами.

4. Разработать и определить эффективность программы оздоровления детей из групп «риска» по туберкулезу в условиях специализированных детских дошкольных учреждений.

Научная новизна исследования. Впервые для раннего выявления туберкулезной инфекции у детей дошкольного возраста применен модифицированный иммунологический метод количественного определения результатов, основанный на реакции бластной трансформации лимфоцитов со специфическим митогеном (туберкулином).

Изучено действие светотерапии по методу «Биоптрон» на состояние детей дошкольного возраста впервые инфицированных микобактериями туберкулеза и доказана эффективность этого метода в профилактике развития локальных форм туберкулеза.

Разработана программа «Комплексное оздоровление детей в условиях специализированного дошкольного учреждения» и рекомендована оптимальная организационная структура санаторного дошкольного учреждения.

Практическая значимость. Использование высокоспецифичного, высокочувствительного модифицированного иммунологического метода (мРБТЛ на ППД-Л) в клинической практике дает возможность объективизировать диагностику активности специфического воспаления, оценить эффективность специфической терапии, провести дифференциальную диагностику инфекционной аллергии и парааллергии у детей дошкольного возраста и выработать дифференцированный подход к профилактическому лечению детей впервые инфицированных МБТ.

Включение светотерапии по методу «Биоптрон» в комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий предупреждает развитие активного туберкулезного процесса.

Внедрение разработанной комплексной программы оздоровления детей из групп «риска» по туберкулезу в условиях специализированных детских дошкольных учреждений, позволило снизить острую соматическую заболеваемость в 3,4 раза, снизить чувствительность к туберкулину в 1,4 раза, предупредить развитие локальных форм туберкулеза.

Положения, выносимые на защиту.

1. У детей с положительными результатами пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л, мРБТЛ на ППД-Л позволяет дифференцировать парааллергию от инфекционной аллергии у детей дошкольного возраста с последующим отбором групп для профилактического лечения, выявлять активный, туберкулезный процесс и объективно оценивать эффективность специфической терапии.

2. Светотерапия по методу «Биоптрон» в комплексе лечебно-оздоровительных мероприятий у детей дошкольного возраста впервые инфицированных МБТ, не состоящих на диспансерном учете по контакту,. предупреждает развитие локальных форм туберкулеза.

3. Разработанный и внедренный в практику специализированных детских дошкольных учреждений комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий позволяет предупредить развитие туберкулеза у детей из групп «риска». Внедрение результатов исследования. Для ранней диагностики туберкулезной инфекции у детей в клиническую практику здравоохранения Омской области внедрена модифицированная реакция бластной трансформации лимфоцитов со специфическим митогеном (туберкулином) (Областная специализированная детская туберкулезная клиническая больница г. Омска, Городские противотуберкулезные диспансеры г. Омска № 1, 2, 3, 4, 5, 6), подготовлено информационное письмо «Диагностические критерии уровня инфицированности микобактериями туберкулеза у детей», утвержденное Управлением здравоохранения администрации г. Омска 23 января 2003 года.

Комплексное оздоровление по программе для детей дошкольного возраста из групп «риска» проводится в специализированном учреждении «Санаторные ясли-сад № 30 г. Омска».

Материалы исследования используются в учебном процессе кафедры фтизиатрии и фтизиохирургии Омской государственной медицинской академии.

Апробация результатов работы. Материалы представлены на научно-практических конференциях врачей и научных работников, посвященных 75-летию и 80-летию фтизиатрической службы Омской области (Омск, 1998, 2003) — научно-практической конференции, посвященной 80-летию ОГМА «Инфекционные болезни человека» (Омск, 2001) — научно-практической конференции, посвященной 90-летию академика РАМН, профессора В. П. Бисяриной (Омск, 2002) — 3 м Конгрессе Европейского Региона и 14-м Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2004) — межрегиональной научно-практической конференции «Современные проблемы борьбы с туберкулезом» (Пермь, 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 1 в рецензируемом журнале.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 158 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 32 таблицами, 7 рисунками.

Работа состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 198 источников на русском языке и 43 — на иностранных языках. и.

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ВЫВОДЫ.

1. Модифицированная РБТЛ на ППД-Л — как дополнительный метод, у детей дошкольного возраста, имеющих положительные туберкулиновые пробы, позволяет дифференцировать парааллергию, инфекционную аллергию, активный туберкулезный процесс и объективизировать отбор лиц для последующего профилактического лечения. Индекс стимуляции лимфоцитов в мРБТЛ на ППД-Л не более 3,1, свидетельствует об отсутствии туберкулезной инфекции, индекс стимуляции в пределах 3,2 — 12,1 — об инфицировании микобактериями туберкулеза, а более 12,1 — об активном туберкулезном процессе.

2. При отсутствии клинико-рентгенологических признаков активного туберкулезного процесса, но выраженном клеточном ответе на туберкулин в мРБТЛ, при индексе стимуляции более 12,1, необходимо проведение предупредительной химиотерапии курсом не менее 6 месяцев двумя противотуберкулезными препаратами.

3. У детей дошкольного возраста, впервые инфицированных МБТ с индексом стимуляции 3,3−12,1, при отсутствии отрицательной динамики результатов мРБТЛ на ППД-Л и данных о наличии контакта с больным ТОД, для предупреждения развития локальных форм туберкулеза достаточно проведения в условиях санаторного учреждения общеукрепляющих мероприятий с курсом светотерапии по методу «Биоптрон», результаты которой не уступают традиционному курсу предупредительной терапии.

4. Разработанная программа «Комплексное оздоровление детей из групп „риска“ в условиях специализированного детского дошкольного учреждения» при минимальном сроке лечения 12 месяцев является эффективной и может быть использована для профилактики развития туберкулезной инфекции в группах «риска», об этом свидетельствует: положительная динамика физического развития у 87,5% детейснижение острой респираторной заболеваемости на 70,7% до 1,2±0,1 случая в год, в том числе и среди ЧБДположительная динамика туберкулиновой чувствительности у 73,8±4,9% детей и отсутствие случаев заболевания туберкулезом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При дифференциальной диагностике парааллергии и инфекционной аллергии у детей дошкольного возраста, а также последующего отбора групп для профилактического лечения, в качестве дополнительного диагностического критерия рекомендуется использовать метод определения уровня пролиферативной активности лимфоцитов при стимуляции туберкулином (модифицированную реакцию бластной трансформации лимфоцитов с туберкулином).

2. Использовать мРБТЛ в качестве дополнительного критерия определения активного туберкулезного процесса различных локализаций и для оценки адекватности специфических терапевтических мероприятий. При отсутствии клинико-рентгенологических признаков активного туберкулезного процесса, но выраженном клеточном ответе на туберкулин в мРБТЛ (индекс стимуляции более 12,1) показано проведение предупредительной химиотерапии двумя противотуберкулезными препаратами курсом не менее 6 месяцев.

3. При наличии противопоказаний к проведению предупредительной химиотерапии противотуберкулезными препаратами, индексе стимуляции 3,3−12,1 у детей впервые инфицированных МБТ, не состоящих на диспансерном учете по контакту, рекомендуется включать светотерапию по методу «Биоптрон» в комплекс общеукрепляющих мероприятий в условиях специализированных детских дошкольных учреждений, с целью предупреждения развития локальных форм туберкулеза.

4. В специализированные детские дошкольные учреждения следует направлять детей из групп «риска» по туберкулезу (дети, инфицированные микобактериями туберкулеза имеющие хронические заболевания, ЧБД, проживающие на территории очага туберкулезной инфекции), находящихся под наблюдением как в ПТД, так и в общей лечебной сети, сроком не менее 12 месяцев, что способствует повышению общей резистентности организма ребенка и предупреждению развития локальных форм туберкулеза.