Оптимизация диагностики дуоденогастрального рефлюкса у больных после холецистэктомии

Актуальность исследования.

Дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) представляет собой феномен, заключающийся в ретроградном поступлении дуоденального содержимого в просвет желудка и встречающийся чаще всего в практике врача-эндоскописта во время рутинных исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта в виде примеси желчи к желудочному секрету различной степени интенсивности.

Хотя ДГР был описан W. Beaumont еще в 1833 г [164], однако мало кто из клиницистов уделял ему должное внимание, довольствуясь больше данными желудочной секреции, в первую очередь кислому компоненту последней.

К настоящему времени выполнено большое число работ, посвященных значению дуоденогастрального рефлюкса в развитии поражений органов гастро-дуоденогепатопанкреатической зоны. Сопоставление результатов показывает, что дуоденальное содержимое является частым спутником и составной частью желудочного сока при заболеваниях органов пищеварения. Кратковременный и незначительный ДГР обнаруживается у 0,5 — 15% здоровых людей [2, 101, 106, 137]. По данным С. И. Пиманова [104], он встречался у 20 — 25%, а у больных, страдающих патологией органов этой зоны, ретроградный заброс дуоденального содержимого через пилорический сфинктер становится постоянным явлением и встречается в 45 — 100% случаев [53, 63, 89, 191].

Данные, полученные исследователями в ходе наблюдений, привели к формированию двух противоположных точек зрения в отношении ДГР. Одни авторы [48, 143] рассматривают его как защитную реакцию организма в ответ на поступление в двенадцатиперстную кишку желудочного сока с высокой кислотно-пептической активностью, подчеркивают его регулирующую роль в механизме желудочной секреции [49], либо вообще считают спорным вопрос об отнесении его к патологии [17, 160, 217], а другие [3, 25, 34, 46, 50, 60, 137, 151, 168, 185, 191] о! водят рефлюксу дуоденального содержимого в желудок роль патологического агента в развитии заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Многие авторы [3, 47, 145, 126, 191, 200] считают, что заброс дуоденального содержимого в желудок повреждает слизистую оболочку желудка (СОЖ) и рассматривают его как фактор формирования атрофического гастрита, особенно с секреторной недостаточностью [185], язвенной болезни желудка [28, 105- 130], рака желудка [100].

Существует большое разнообразие методик для оценки дуодено-гастрального рефлюкса как инструментальных, так и лабораторных [2, 16, 30, 41, 54, 65, 69, 75, 76, 77, 85, 87, 100, 103, 104, 105, 109, 133, 134, 135, 167, 172, 182, 209, 216], однако все они обладают различной чувствительностью и, соответственно, уровнем достоверности полученных результатов, не одинаковой степенью доступности и значительными колебаниями стоимости, что является немаловажным фактором в условиях дефицита финансирования медицинских учреждений и низкой платежеспособности населения. Некоторые из методов, например, фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), по мнению отдельных авторов [6], сами провоцируют возникновение рефлюкса, что может приводить к его гипердиагностике. Кроме того, до сих пор отсутствует общепринятый комплекс обследования больных, направленный на выявление ДГР и его причин.

Большинство авторов описывает дуоденогастральный рефлюкс у больных, страдающих патологией гастродуоденальной зоны, вместе с тем мы встретили отдельные работы [5, 62, 107, 119, 177, 201, 203], характеризующие встречаемость этого феномена у больных, подвергшихся холецистэктомии. Авторами подчеркивается связь ДГР у таких больных с возникновением рефлюкс-гастрита, постхолецистэктомическим синдромом [5, 62, 107, 119, 177, 201, 203], инфекцией Helicobacter pylori [119, 177]. Актуальность изучения ДГР именно у данного контингента больных объясняется еще и тем, что заболевания печени, желчного пузыря и желчных протоков относятся к числу широко распространенных болезней. Желчнокаменную болезнь (ЖКБ) справедливо считают сейчас «болезнью века», «болезнью цивилизации». В нашей стране частота ЖКБ в зависимости от региона колеблется в пределах от 5 до 20% [18, 22]. По данным Департамента здравоохранения Москвы, заболеваемость ЖКБ составляет 222 человека на 100 ООО населения, а распространенность — 2985 человек на 100 ООО населения [73].

К сожалению, несмотря на достигнутые успехи в консервативном лечении, число операций холецистэктомии (ХЭ) не сокращается, продолжая расти. В Москве проводится до 7000 операций в год на 100 000 населения, в целом по России ежегодно выполняемые ХЭ занимают второе место среди всех операций, проводимых населению, и уступают лишь числу аппендэктомий [73].

История оперативного лечения ЖКБ насчитывает уже более 120 лет (в 1882 г. Langenbuch произвел первую в мире холецистэктомию, в России эта операция впервые была выполнена в 1889 г. Ю.Ф. Косинским), однако хирургическое вмешательство далеко не всегда приводит к полному излечению. У 15−40% [39, 73, 74] пациентов сохраняются клинические симптомы, развиваются различного рода изменения органов пищеварения, объединяемые термином «постхолецистэктомический синдром» (ПХЭС), которому в Международной классификации болезней и причин смерти десятого пересмотра (МКБ-10) соответствует рубрика К 91.5.

ПХЭС является собирательным понятием, подразумевающим заболевания, связанные прямо или косвенно с самой операцией, а также заболевания, прогрессирующие в результате операции [56]. Большинство клиницистов считают термин «постхолецистэктомический синдром» малоудачным или даже неправомочным, поскольку он не отражает сути страдания, причин возникновения и сущности патологических процессов, наблюдаемых у данной категории больных. Однако исторически сложилось так, что вследствие простоты и емкости термин нашел широкое распространение в клинической практике.

Очевидно, что при длительном и рецидивирующем течении холелитиаза в органах, анатомически и функционально связанных между собой, возникают вначале функциональные, а затем структурные изменения, которые часто являются причиной неудовлетворительных результатов хирургического лечения ЖКБ. А своевременная, технически и тактически грамотно выполненная холецнстэктомия приводит к улучшению функционального состояния печени, поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки. Вместе с тем центральное место в вопросе о последствиях холе-цистэктомии занимает неадекватно выполненное хирургическое пособие. Так, по дацным статистических исследований, неудовлетворительные результаты, I обусловленные техническими и тактическими просчетами и ошибками, достигают 12−20% [56, 74].

Исходя из изложенного, были сформулированы цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования.

Улучшить диагностику дуоденогастрального рефлюкса у пациентов, перенесших холецистэктомию, а также у больных, имеющих другую патологию органов панкреатогастродуоденальной зоны путем оптимизации диагностического процесса с использованием дублирующей методики.

Задачи исследования.

1. Провести анализ симптомов, встречающихся у больных дуоденогастральным рефлюксом, определить их патогномоничность и достоверность.

2. Выявить частоту встречаемости дуоденогастрального рефлюкса у.

Пациентов различных групп, в том числе перенесших холецистэктомию.

1 ?

3. Разработать объективную методику диагностики дуоденогастрального рефлюкса с использованием контрольной дублирующей методики.

4. Установить, является ли дуоденогастральный рефлюкс компенсаторным механизмом «ощелачивания» избыточно закисляемой среды желудка посредством субмаксимальной стимуляции гистамином желудочной секреции.

5. Усовершенствовать эндоскопическую классификацию степеней рубцовой деформации луковицы двенадцатиперстной кишки.

6. Определить взаимосвязь между клинической, эндоскопической, рН-метрической и морфологической картинами при дуоденогастральном рефлюксе i '.

Научная новизна ¦

1. Впервые обосновано использование дублирующей методики для оптимизации диагностики ДГР в различных клинических группах.

2. Показана неоднородность клинической и эндоскопической картин, а также данных краткосрочной внутрижелудочной рН-метрии при ДГР.

3. Установлена взаимосвязь между перенесенной холецистэктомией в отделенном периоде и частотой возникновения ДГР.

4. Разработана удобная для практического использования эндоскопическая классификация степени рубцовой деформации ДПК. i '! ! j i.

Практическая значимость.

Обоснована необходимость оценки ДГР использованием не менее двух методов, позволяющих повысить достоверность регистрации рефлюкса и исключить индуцированный характер последнего.

Дополнение методики кратковременной интрагастральной рН-метрии введением тонкого катетера в желудок для аспирации желудочного содержимого или использование специального зонда с капилляром способствует повышению информативности исследования и исключению графических артефактов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Патогномоничных клинических признаков дуоденогастрального рефлюкса не существует. 10 2j. Для достоверного выявления ДГР необходимо применять ФЭГДС и внутрижелудочную рН-метрию, дополненную использованием тонкого катетера или специального рН-зонда с капилляром для аспирации желудочного содержимого.

3. Атрофические и воспалительные изменения слизистой оболочки желудка легкой и умеренной степени выраженности не являются специфичными для ДГР, имея примерно одинаковое распределение во всех исследуемых группах. ФЭГДС позволяет достоверно диагностировать лишь диффузную атрофию слизистой оболочки. I.

4. Холецистэктомия влияет на нормальный транзит желчи и нередко осложняется ДГР.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании ассоциации врачей хирургического профиля Перми и Пермской области (2005), республиканской научно-практической конференции патологоанатомов в г. Ижевске (2005), научной сессии ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Росздрава (2006). Диссертация обсуждена на совместном заседании кафедр хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гепатологии и трансфузиологии ФПК и 1111С, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, госпитальной терапии № 2 ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера» Росздрава (2006). Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в практику ФГУЗ МСЧ № 41 г. Глазова, в эндоскопическом и хирургических отделениях клинической медсанчасти № 1 г. Перми, а также используются на кафедре хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гепатологии и трансфузиологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» при преподавании раздела хирургического лечения патологии печени, желчного пузыря и внепеченочных 1 желчных протоков. Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 4 научных работы, в т. ч. статья в «Пермском медицинском журнале». Получено удостоверение на рационализаторское предложение «Катетер трансназальный для аспирации желудочного содержимого во время кратковременной трансназальной рН-метриц и методика, повышающая достоверность регистрации дуоденогастрального рефлюкса» № 2311 (выдано ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия» 14.04.03 г.).

Структура и объем диссертации

.

Диссертация изложена на 132 страницах печатного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Включает 19 таблиц, 16 рисунков. Библиографический список содержит 217 источников, из них 150 работ отечественных авторов и 67 зарубежных.

ВЫВОДЫ ;

1. Дуоденогастральный рефлюкс следует рассматривать как функциональные изменения, связанные с моторными нарушениями в гастродуоденальной и панкреатобилиарной зонах, в основе которых лежит расстройство антродуоденальной координации с поступлением желчи из желчев|ыводящих путей в просвет ДПК, а оттуда — ретроградно в просвет ! I ' желудка. Патогномоничных клинических признаков дуоденогастрального рефлюкса нет. М ;

2. У пациентов, перенесших холецистэктомию дуоденогастральный рефлюкс выявляется достоверно чаще, чем у здоровых и пациентов с патологией гастропанкреатодуоденальной зоны, составляя соответственно 63,33%, 26,67% и 40,0.

3. Для комплексной диагностики дуоденогастрального рефлюкса следует использовать не менее двух методов исследования: фиброэзофагогастродуоденрскопию в сочетании с кратковременной внутрижелудочной рН-метрией i с тран^назальным введением зонда со специальным капилляром или тонкого.

• j ¦* I i катетера. ¦ - Н ;

4. Искусственное закисление желудочной среды посредством гистаминовой стимуляции не сказывается на увеличении частоты дуоденогастрального рефлюкса. Фиброэзофагогастродуоденоскопия способна провоцировать возникновение дуоденогастрального рефлюкса. Дуоденогастральный рефлюкс выявляется при рН-метрии более чем у 1Л практически здоровых лиц.

5. Связь между выраженностью дуоденогастрального рефлюкса и распрортраненностью гастрита отсутствует. Воспалительные и атрофические изменения слизистой оболочки могут быть обусловлены не только рефлюксом,.

4 .

1: I — я i. t, но и другими факторами. i ! ;

6. В практике врача-эндоскописта целесообразно использовать TpexcteneH-ную классификацию рубцовой деформации двенадцатиперстной кишки с i-! 1, i учетом величины просвета органа, количества и характера рубцов и состояния слизистой оболочки. i 1 з 1 * i i i i — i ! H • H 3 j i j i j i j.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ — 1. e| комплексное обследование больных с ДГР наряду с традиционной.

ФЭГДф необходимо включать кратковременную интрагастральную рН-мфтрию. — ':. желудка, выполняемую в качестве самостоятельной процедуры в ближайшие дни после ФЭГДС, и дополнять ее трансназальным введением специального капиллярного зонда или тонкого катетера для аспирации желудочного секрета.

2. Аспирация желудочного секрета через капиллярный зонд или тонкий катетер должна осуществляться в начале и в конце базального периода, а в случае гипоацидных и анацидных состяний — дополнительно в конце периода стимуляции желудочной секреции. Объем аспирата не должен превышать 2−3.

3. Ддя выявления признаков воспаления слизистой оболочки желудка.

I л • необходимо патоморфологическое исследование ее биоптата в сочетании с симптомами дуоденогастрального рефлюкса или желудочного дискомфорта.

4. В практике врача-эндоскописта необходимо ограничить применение термина «поверхностный гастрит» и заменить его такими описательными заключениями как «гиперемическая диффузная (очаговая) гастропатия» или «признаки диффузного (очагового) полнокровия слизистой». | «- к ! N t.

I ! i.