Оптимизация диагностики и терапии возрастной формы синдрома «сухого глаза»

Актуальность исследования.

Социальная значимость синдрома «сухого глаза» (ССГ) определяется его высокой распространённостью во всех странах мира (Lee A. et al., 2002; Moss S. et al., 2000; Viso E. et al., 2009), присутствием стойкого дискомфорта (снижающего работоспособность и уровень жизни), недостаточной эффективностью терапии и расходами на медицинскую реабилитацию (Бржеский В.В., 2008; Майчук Ю. Ф., 2009; Полунин Г. С. и соавт., 2006; Asbell Р.А., 2006; Clegg J.P. et al., 2006; Pflugfelder S.C., 2008). Вместе с тем диагностика ССГ, зачастую, строится на оценке жалоб и неспецифических симптомов, встречающихся и при других заболеваниях, или на субъективном учёте специфических признаков, что затрудняет выявление данной патологии, проведение адекватной терапии и осуществление объективного контроля её результатов (Бойко Э.В. и соавт., 2008; Whitcher J.P., 2003). Таким образом, дальнейшее совершенствование лечебно-диагностических мероприятий у больных ССГ является актуальной задачей офтальмологии.

Предметом нашего исследования, согласно международной Мадридской классификации, была возрастная форма синдрома «сухого глаза» (ВФ-ССГ), обусловленная снижением слёзопродукции у лиц пожилого возраста и воздействием разнородных факторов риска (Murube J. et al., 2003). Структура значимых факторов риска, их роль в развитии возрастной формы ССГ и частные особенности отдельных этиопатогенетических вариантов заболевания остаются недостаточно изученными, что находит своё отражение в термине «ССГ неясной этиологии» (Забегайло А.О., 2009; The Epidemiology Subcommittee of the IDE WS, 2007).

На сегодняшний день нет единого мнения относительно присутствия связи между развитием ВФ-ССГ и наличием у пациентов системных и регионарных гемодинамических нарушений (Аветисов С.Э. и соавт., 2007;

Moss S. et al., 2000, 2009; Schaumberg D.A. et al., 2009; Sendeca M. et al., 2004), а также относительно возможности применения способов, направленных на их купирование в лечении «сухого глаза» (Луцевич Е.Э. и соавт., 2005; Gobbels M.etal., 1991).

Приведенные факты снижают эффективность терапии возрастной формы ССГ, поскольку делают невозможным проведение патогенетически обоснованного лечебного воздействия. Изучение этиологии, патогенеза, особенностей клиники отдельных вариантов возрастной формы ССГ и разработка обоснованных подходов к их дифференцированному лечению является крупной научно-практической проблемой, что и определило цель настоящего исследования.

Цель исследования: повышение эффективности лечебно-дагностических мероприятий при возрастной форме синдрома «сухого глаза» путём разработки алгоритма выявления этиопатогенетических вариантов заболевания и определения подходов к дифференцированной патогенетически обоснованной терапии.

Задачи:

1. Изучить эпидемиологические аспекты возрастной формы ССГ путём определения уровня заболеваемости по данным обращаемости, а также оценки распространённости и статистической значимости факторов риска данной патологии. Выделить основные этиопатогенетические варианты возрастной формы ССГ.

2. Оптимизировать оценку состояния гемодинамики органов слёзопродукции у больных возрастной формой ССГ: разработать способ диагностики и терапии хронической ишемии слёзопродуцирующих органов-. модифицировать способ количественной морфометрической оценки состояния микроциркуляции конъюнктивы.

3. Оптимизировать способ определения показателя ксероза конъюнктивы и роговицы, а также оценку морфологического статуса тканей глазной поверхности для диагностики возрастной формы CCF и контроля результатов терапии:

4. Провести комплексное изучение частных особенностей основных этиопатогенетических вариантов возрастной формы ССГ на основе, оценки офтальмологического статуса, состояния слёзопродукции и слёзной плёнки, гемодинамики слёзопродуцирующих органов, морфологии тканей глазной поверхности и состояния местного иммунитета путём использования' общепринятых подходов и разработанных способов.

5. Разработать оптимальный: алгоритм диагностики основных этиопатогенетических вариантов возрастной формы ССГ, включающий общепринятые, атакже оптимизированные в ходе исследования способы.

6. Разработать обоснованную дифференцированную терапию основных этиопатогенетических вариантов возрастной формы ССГ и оценить, эффективность разработанных лечебных подходов сравнительно с традиционными способами воздействия.

Научная новизна исследования.

• Впервые получены данные о наличии статистически достоверной связи между хроническим глазным ишемическим синдромом (ХГИС) и л развитием ВФ-ССГ (х =5,8- р<0,05). Разработана классификация ВФ-ССГ, базирующаяся на структуре наиболее распространённых локальных факторов риска, значимо связанных с развитием заболевания, включающая следующие этиопатогенетические варианты: воспалительный, ассоциированный с дисфункцией мейбомиевых желез (ДМЖ)-: ишемический, ассоциированный с ХГИСсочетанный.

• Впервые разработан способ диагностики хронической ишемии слёзопродуцирующих органов у больных ВФ-ССГ, основанный на использовании лимфотропной терапии (JITT) и позволяющий определять направленность патогенетически обоснованного лечебного воздействия.

Впервые показано, что применение ЛТТ у больных ВФ-ССГ в условиях ХГИС позволяет увеличить суммарную слёзопродукцию. Разработана программа для ЭВМ, позволяющая проводить объективную количественную оценку состояния микроциркуляции конъюнктивы и показателя ксероза у больных ВФ-ССГ. Модифицирован способ импрессионной цитологии, что повысило воспроизводимость результатов исследования в 7,8 раз, а точность диагностики ВФ-ССГ — в 1,5 раза. Впервые изучены основные этиопатогенетические варианты ВФ-ССГ. Ишемический вариант патогенетически обусловлен хронической ишемией слёзопродуцирующих органов и характеризуется: комбинированным водо-липидомуцинодефицитом, с преобладанием вододефицитаизолированной эпителиопатией конъюнктивы в большинстве случаевотсутствием достоверных сдвигов местного иммунитета. Воспалительный вариант (ассоциированный с ДМЖ дисгормонального генеза) патогенетически обусловлен хроническим воспалением глазной поверхности при дефиците местной защиты и проявляется: комбинированным водолипидомуцинодефицитом, с преобладанием липидодефицитасочетанием эпителиопатии конъюнктивы с эпителиопатией роговицы в 1/3 случаевповышением уровней провоспалительных маркеров в слёзной жидкости (1Ь-6- 1Ь-8) при снижении концентрации ИЧБ-у. Сочетанный вариант характеризуется: липидодефицитомутяжелением комбинированного водомуцинодефицита и показателя ксероза сравнительно с вышеописанными вариантами. Предложены алгоритм диагностики и обоснованная дифференцированная комплексная терапия этиопатогенетических вариантов ВФ-ССГ с применением современных препаратов и разработанного способа стимуляции слёзопродукции (ЛТТ), позволяющие повысить эффективность лечебно-диагностических мероприятий при указанной патологии.

Научная новизна исследования защищена: грантом Всероссийского конкурса молодых учёных за работу «Популяционный мониторинг «сухого глаза» (Москва, 2006 г.) — свидетельством Российской федерации о государственной регистрации программы для ЭВМ «Оценка состояния глазной поверхности при синдроме «сухого глаза» (№ 2 009 616 529 от 25.11.09 г.) — патентом на изобретение Российской федерации «Способ диагностики хронической ишемии слёзопродуцирующих органов при вторичном гипосекреторном синдроме «сухого глаза» (№ 2 371 080 от 27.10.09 г.) — патентом на изобретение Российской федерации «Инструмент для дозированного взятия материала с конъюнктивы глазной поверхности» (№ 2 373 905 от 27.11.09).

Практическая значимость работы.

• Разработанный алгоритм диагностики позволит практическим офтальмологам выявлять этиопатогенетические варианты возрастной формы ССГ и определять направленность адекватной патогенетически обоснованной терапии.

• Способ диагностики хронической ишемии слёзопродуцирующих органов (основанный на применении лимфотропной терапии) позволяет с высокой точностью и специфичностью выявлять ишемический и сочетанный варианты возрастной формы ССГ.

• Курсовое применение лимфотропной терапии у больных ВФ-ССГ в условиях ХГИС приводит к улучшению исходно сниженных гемодинамических показателей слёзопродуцирующих органов, увеличению суммарной слёзопродукции, уменьшению показателя ксерозирования конъюнктивы и роговицы, улучшению морфологического статуса тканей глазной поверхности и снижению субъективного дискомфорта.

• Компьютерная морфометрическая оценка микроциркуляции конъюнктивы и показателя ксероза, а также модифицированная импрессионная цитология расширяют возможности объективной диагностики ВФ-ССГ, оптимизируют контроль эффективности терапии заболевания и проведение мониторинга.

• Дифференцированное обоснованное лечение ВФ-ССГ позволяет достигнуть более выраженного устранения функциональных, субъективных и объективных проявлений заболевания, чем традиционная терапия.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту: 1. Наиболее распространёнными локальными факторами риска, значимо связанными с возрастной формой ССГ, являются ДМЖ и ХГИС, что позволяет выделить воспалительный (ассоциированный с ДМЖ), ишемический (ассоциированный с ХГИС) и сочетанный (ассоциированный с ХГИС и ДМЖ) этиопатогенетические варианты заболевания.

Ишемический вариант ВФ-ССГ ассоциирован с ХГИС и характеризуется: хронической ишемией слёзопродуцирующих органовтяжёлым вододефицитомотносительной сохранностью липидопродукциимуцинодефицитомпреобладанием изолированного ксеротического поражения конъюнктивы (эпителиопатия) — отсутствием выраженных и достоверных сдвигов местного иммунитета.

Воспалительный вариант ВФ-ССГ (ассоциированный с ДМЖ гормонального генеза) проявляется: липидодефицитомвыраженным вододефицитомутяжелением муцинодефицита сравнительно с ишемическим вариантомсочетанием эпителиопатии конъюнктивы с присутствием эпителиопатии роговицы на 34,3% глазповышением уровней провоспалительных цитокинов 1Ь-6 и 1Ь-8 и снижением концентрации Т11−1 противовоспалительного цитокина ШБ-у в слёзной жидкости.

Сочетанный вариант ВФ-ССГ (ассоциированный с ХГИС и ДМЖ гормонального генеза) характеризуется: липидодефицитомутяжелением комбинированного водомуцинодефицита и показателя ксерозирования конъюнктивы и роговицы сравнительно с ишемическим и воспалительным вариантами заболевания.

2. Разработанный алгоритм, включающий общепринятые, а также разработанные в ходе исследования тесты (способ диагностики хронической ишемии слёзопродуцирующих органовкомпьютерную морфометрическую оценку состояния микроциркуляции конъюнктивы и показателя ксерозамодифицированную импрессионную цитологию) позволяет выявлять этиопатогенетические варианты ВФ-ССГ и определять направленность дифференцированной патогенетически обоснованной терапии.

3. Дифференцированная патогенетически обоснованная терапия ВФ-ССГ, включающая использование современных лекарственных препаратов и разработанного способа стимуляции слёзопродукции (JITT), позволяет добиться более выраженного устранения функциональных, субъективных и объективных проявлений ССГ, чем традиционное лечебное воздействие.

Внедрение результатов исследования в практику.

Комплекс лечебно-диагностических мероприятий внедрён в практику ГУ ККБ № 1 им. проф. C.B. Очаповского и Краснодарского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С. Н. Фёдорова (Краснодар), ГУ АРКБ гор. Майкопа (республика Адыгея). Методические пособия, отражающие результаты исследования, внедрены в учебный процесс кафедры и курса глазных болезней ГОУ ВПО КГМУ Росздрава гор. Краснодара и АФ ГОУ ВПО КГМУ Росздрава гор. Майкопа (республика Адыгея).

Апробация работы.

Основные положения работы доложены: на Всероссийской конференции с международным участием «Новые технологии в лечении заболеваний роговицы» (Москва, 2004) — VIII съезде офтальмологов России (Москва, 2005) — XIV Международном офтальмологическом симпозиуме Одесса-Генуя (Одесса, 2005) — Российско-украинском симпозиуме с международным участием «Синдром «сухого глаза» (Москва, 2006) — VII Международной конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2006) — IV Международном конгрессе офтальмологов BSOS-IV (Анапа, 2006) — Конгрессе «Брошевские чтения-2007» (Самара, 2007) — Всероссийской конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры» (Москва, 2007) — VII Всероссийской школе офтальмолога (Москва, 2008) — юбилейной конференции «Поражения органа зрения» (Санкт-Петербург, 2008) — конференции с международным участием «Российский общенациональный офтальмологический форум» (Москва, 2008) — VIII Всероссийской конференции «Фёдоровские чтения-2009» (Москва, 2009) — II Всероссийской конференции с международным участием «Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологической практике» (Санкт-Петербург, 2009) — Конференции «Эфферентная терапия и метаболическая хирургия» (Краснодар, 2010) — Международной конференции «Инновации в офтальмологии» BSOS-VIII (Анапа, 2010) — заседаниях Регионального краевого, отделения общества офтальмологов России (Краснодар, 2005;10).

Диссертация апробирована на расширенном межкафедральном заседании ГОУ ВПО КГМУ Росздрава 23.08.2010 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 40 печатных работ, из них в журналах, рекомендованных ВАК РФ — 10. Получено 2 патента РФ на изобретение. В госреестре РФ зарегистрирована 1 программа для ЭВМ.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ВНЕДРЕНИЯ, ИХ ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Повышение информированности студентов, клинических ординаторов, интернов, аспирантов о современных аспектах лечебного воздействия при возрастной форме синдрома «сухого глаза», а также, о разработанном способе стимуляции слёзопродукции, путём применения лимфотропной терапии, у больных ССГ в условиях хронического глазного ишемического синдрома.

Доцент кафедры глазных болезней Авторы методического пособия.

А.И. Ерёменко у^т^ёС.В. Янченко.

АДЫГЕЙСКИЙ ФИЛИАЛ ГОУ ВПО КУБАНСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА РОСЗДРАВА гор. Майкоп Республика Адыгея.

Типовая межведомственная форма №Р-2 предприятие.

АКТ об использовании (внедрении) методического пособия 'fZ «20 г.

Методическое пособие.

Эпидемиология синдрома «сухого глаза» у лиц пожилого возраста" внедрено (используется в учебном процессе) Адыгейского филиала ГОУ ВПО КГМУ Росздрава с «г.

УДК 617.711−004.1.

Краснодар: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2008. С. 27. Рекомендовано к печати ЦМС ГОУ ВПО КГМУ Росздрава (протокол № 18 от 20 декабря 2007 г.) О Ерёменко А. И., Янченко C.B. Кафедра глазных болезней ГОУ ВПО КГМУ Росздрава.

Директор

АФ ГОУ ВПО КГМУ Росздрава.

А.К. Арутюнов.

С началом использования методического пособия ознакомлены.

Авторы:

Ерёменко Александр Иванович Янченко Сергей Владимирович.

АДЫГЕЙСКИЙ ФИЛИАЛ ГОУ ВПО КУБАНСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА РОСЗДРАВА гор. Майкоп Республика Адыгея.

Типовая межведомственная форма №Р-2 предприятие.

АКТ об использовании (внедрении) методического пособия.

20-/^ г. 7.

Методическое пособие.

Оптимизация терапии синдрома «сухого глаза» у лиц пожилого возраста" внедрено (используется в учебном процессе) Адыгейского филиала ГОУ ВПО КГМУ Росздрава с «-/У» г.

УДК 617.711−004.1.

Краснодар: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2009. С. 50. Рекомендовано к печати ЦМС ГОУ ВПО КГМУ Росздрава (протокол № 17 от 25 декабря 2008 г.) © Ерёменко А. И., Янченко C.B. Кафедра глазных болезней ГОУ ВПО КГМУ Росздрава.

Директор

АФ ГОУ ВПО КГМУ Росздрава.

А.К. Арутюнов.

С началом использования методического пособия ознакомлены. Авторы:

Ерёменко Александр Иванович ^^ Янченко Сергей Владимирович.