Распространенность, факторы риска и прогноз хронической обструктивной болезни легких, ассоциированной с язвенной болезнью

1 АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ f ¦

Полиморбидность современного пациента приводит к тому, что терапевт i.. обычно сталкивается с ассоциацией нескольких заболеваний. Теоретически" и практически возможны любые сочетания внутренних болезней, однако в большинстве случаев внимание врачей ограничивается «стандартными» комбина— циями (например, ИБС и сахарный диабет и т. д.). В настоящее время в России большую социально-экономическую значимость имеют ХОБЛ и ЯБ, занимающие одни из лидирующих мест в группе болезней органов дыхания и желудоч-¦ но-кишечного тракта соответственно. Проблема взаимосвязи ХОБЛ и ЯБ давно привлекает пристальное внимание исследователей. По данным G. Caruso et al. i;

1991), S. Limthongkul et al. (1991), язвы желудка и ДПК выявляются у .12', 5−21,8% больных ХОБЛ.

Надежных и точных эпидемиологических данных по ХОБЛ в России пока с нет, согласно косвенным критериям число больных ХОБЛ в РФ достигает 11 млн. человек [С.Н. Авдеев, А. Г. Чучалин, 2000]. До настоящего временив не с проводились масштабные скрининговые исследования распространенности ХОБЛпо территориям РФ с использованием «золотого стандарта» диагностики* - исследования функции внешнего дыхания. Сохранение высокого уровня заболеваемости и рост числа осложненных форм язвенной болезни (ЯБ), общность некоторых факторов риска (курение, экологическая агрессия, низкое социально-экономическое положение) и изменений иммунного статуса при ХОБЛ и ЯБ делают актуальным оценку распространенности ХОБЛ, ассоциированных с ЯБ, и выявление наиболее значимых факторов риска сочетания этих заболеваний.

В последние годы, благодаря развитию методов количественного определения уровней продукции цитокинов, достигнут значительный прогресс в понимании роли некоторых цитокинов в норме и при патологии [А.В: Демьянов и соавт., 2003]. Сходные изменения цитокинового статуса в патогенезе ХОБЛ и ЯБ могут играть роль важного связующего звена между этими заболеваниями. Сопоставительный анализ содержания провоспалительных цитокинов, в частности, фактора некроза опухолей, в слизистой оболочке бронхов и слизистой оболочке желудка при ХОБЛ и ЯБ ранее не выполнялся.

В РФ не проводились крупные исследования, посвященные выживаемости и отдаленному прогнозу больных ХОБЛ. Между тем, по данным ВОЗ (2000), смертность от ХОБЛ среди лиц старше 45 лет занимает 4−5 место в общей структуре и это единственная из лидирующих причин смерти, распространенность которой в течение ближайшего десятилетия будет увеличиваться.

Учитывая частую ассоциацию ЯБ и ХОБЛ и огромную социальную значимость обоих заболеваний, необходимо проведение новых крупномасштабных исследований, которые позволят оценить распространенность ХОБЛ у больных ЯБ и, в соответствии с этим, выработать систему мероприятий по ранней диагностике и профилактике ХОБЛ у пациентов с язвенной болезнью. Подобные исследования в Краснодарском крае ранее не проводились.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель: изучить распространенность, факторы риска, роль фактора некроза опухолей и прогноз ХОБЛ, ассоциированной с ЯБ, у жителей Краснодарского края:

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить распространенность ХОБЛ, ассоциированную с ЯБ, и ХОБЛ по данным скрининга среди населения Краснодарского края.

2. Выявить наиболее значимые модифицируемые факторы риска ХОБЛ в сочетании с ЯБ и ХОБЛ у населения Краснодарского края.

3. Проанализировать роль провоспалительного цитокина — фактора некроза опухолей (TNF-a) в развитии ХОБЛ и ХОБЛ, ассоциированной с ЯБ.

4. Оценить прогноз ХОБЛ в сочетании с ЯБ и ХОБЛ в течение 15 лет, выявить прогностические критерии течения ХОБЛ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Впервые проведено системное изучение распространенности ХОБЛассоциированной с ЯБ, позволившее получить представление о частоте: сочетан-ной патологии у взрослого населения Краснодарского края.

При обследовании населения была использована специально разработанная анкета для выявления ХОБЛ и ЯБ, включающая в себя 118 вопросов и 5^ить1вающая клинические проявления заболеваний;

Определены общие и наиболее значимые факторы риска возникновения и прогрессировать ХРОБОЛ в сочетании с ЯБ у населения Краснодарского края.

Впервые проведен сопоставительный анализ уровня фактора некроза опухолей (TNF-a) в сыворотке крови, биоптате слизистой оболочки ан-трального отделажелудка, индуцированной? сокроте и слизистой оболочки бронхов при ХОБЛ, ассоциированной с ЯБ. Подтверждена роль TNF-a как воспалительного меджиатора в патогенезе ХОБЛ и ЯБ, установлено системное и локальное (на слизистых бронхов и желудка) повышение содержанияTNF-a при ХОБЛ, ассоциированной с ЯБ.

Впервые оценен отдаленный прогноз течения ХОБЛ в сочетании с ЯБ у жителей Краснодарского края и выявлены* наиболее значимыепрогностические критерии.

1) оценен отдаленный прогноз ХОБЛ и ХОБЛ, ассоциированной с ЯБ, у жителей Краснодарского края и выявлены наиболее значимые прогностические критерии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ В работе аргументирована необходимость выполнения ФГДС у пациентов с ХОБЛ и ФВД у больных ЯБ с целью ранней диагностики сочетанной патологии:

Обоснована целесообразность проведения анкетирования практически здоровых лиц старше 40 лет и включение в стандарты диагностики ХОБЛ и ЯБ исследования ФВД И ФГДС.

Внедрение исследования функции внешнего дыхания с определением стадии обструктивной болезни легких по классификации GOLD, факторов риска ХОБЛ и ЯБ и проведение ФГДС позволяет надежно диагносцировать ХОБЛ в сочетании с ЯБ на ранних стадиях.

На основании обнаруженных прогностических критериев возможна стратификация пациентов с сочетанной патологией ХОБЛ и ЯБ по степени риска неблагоприятного прогноза, что позволит в дальнейшем осуществлять дифференцированный комплекс лечебно-профилактических мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту. 1. Распространенность сочетанной патологии ХОБЛ и ЯБ составляет 10,9%. Частота ЯБ у больных с ХОБЛ в 3,5 раза превышает среднепопуляционную, причем частота выявления дуоденальной язвы наблюдается в 3,6 раза чаще, чем во всей выборке. Частота выявления ХОБЛ у больных ЯБ составляет 17,2% случаев.

2.Сочетанная патология ХОБЛ и ЯБ встречается у лиц мужского пола в возрасте до 45 лет с нормальной массой тела, 0−1 стадией ХОБЛ (по классификации GOLD) h хеликобактерной ассоциации, общими факторами риска явились курение в настоящее время (или анамнезе), рабочая профессия и не работа в сельском хозяйстве, профессиональный контакт стоксическими газами (выхлопными, картерными).

3. Максимальное повышение системного и локального уровня провоспалитель-ного цитокина TNF-a отмечены у больных с сочетанной патологией ХОБЛ и ЯБ, что обусловлено воздействием основных факторов риска заболеваниякурение и Helicobacter pylori.

4 Выживаемость больных с ХОБЛ в сочетании с ЯБ в течение 15 лет наблюдения не отличался от выживаемости пациентов, страдающих как ХОБЛ, так и ЯБ.

выводы.

1 .Распространенность ХОБЛ, ассоциированной с ЯБ, составляет 10,9% больных обструкгивными заболеваниями легких среди взрослого населения Краснодарского краячто превышает в 3,5 раза среднепопуляционные показателе причем язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки выявляется в 3,6 раза чаще, чем язва желудка. Частота выявления хронической обструк-тивной болезни легких у пациентов с язвенной болезнью составляет 17,2% случаев.

2.Сочетанная патология ХОБЛ и ЯБ встречается у лиц молодого возраста до 45 лет, мужского пола с нормальным индексом массы тела, страдающих 0−1 стадиями ХОБЛ (по классификации GOLD) и наличием хеликобактерной инфекции, общими факторами риска являются курение в настоящее время (или в анамнезе), рабочая профессия, профессиональный контакт с токсичными газами.

3 Системный и локальный уровень провоспалительного цитокина — фактора некроза опухолей альфа повышен у больных хронической обструктивной болезнью легких и язвенной болезнью, достигая максимальных значений при сочетании обоих заболеваний. Повышение содержания фактора некроза опухолей альфа обусловлено воздействием основных факторов риска — курения и Helicobacter, pylori и являются? одним из общих патогенетических звеньев ХОБЛ и язвенной болезни, обуславливаюпщх прогрессировала заболеваний.

4 При сочетании ХОБЛ и ЯБ выживаемость больных оказалась несколько ниже, чем пациентов с ХОБЛ. Но при сравнении с помощью критерия Гехана достоверных отличий не получено. Основной причиной летального исхода является прогрессирование ХОБЛ П-1У стадии по GOLD, уступающая только злокачественным заболеваниям и травмам у населения Краснодарского края.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для выявления хронической обструктивной болезни легких в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки на ранних стадиях целесообразно использовать анкетирование практически здоровых лиц и обследование с обязательным включением исследования функции внешнего дыхания (с определением стадии хронической обструктивной болезни легких по классификации GOLD), фиброгастродуоденоскопии игеликобактерной инфекции.

2.При выявлении у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких 3 и более факторов риска язвенной болезни, показано проведение фиброгастродуоденоскопии даже при отсутствии типичных язвенных жалоб и анамнеза.

3. Определение содержания продукции провоспалительного цитокина TNF-a у больных ХОБЛ в сочетании с ЯБ отражает интенсивность воспалительного иммунного процесса, прогрессирование и прогноз обоих заболеваний.

4 Раннее выявление хронической обструктивной болезни легких, ассоциированной с язвенной болезнью, знание некоторых общих факторов риска и общих механизмов патогенеза заболеваний позволят в дальнейшем оптимизировать комплекс лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий больных с данной сочетанной патологией.