Применение магнитно-резонансной томографии для диагностики распространенности рака молочной железы и контроля за качеством лечения метастазов

Актуальность проблемы. Рак молочной железы (РМЖ) — одна из наиболее актуальных проблем современной онкологии. За последние годы рак молочной железы занимает первое ранговое место среди злокачественных опухолей у женщин. Заболеваемость раком этой локализации за последние 20 лет увеличилась на 40% и отмечается дальнейшая тенденция его роста. При этом наиболее опасным представляется его омоложение. У женщин до 30 лет этот показатель, составляет 28,5 на 100 000 женского населения (Чиссов В.И., Старинский В. В., Петрова Г. В. 2004). Причем, заболеваемость у жительниц городов, превосходит в 3 раза заболеваемость сельского населения. Абсолютное число заболевших и умерших от рака молочной железы в 2004 г. составило почти 48 тыс. и около 22 тыс. соответственно. Показатели смертности в РФ от различных форм РМЖ остаются высокими, составляя почти 50% от числа больных (Летягин В.П., 2004; Канаев С. В., 2005; Петросян C. JL, Сысоева Е. М., Лактионова Е.А.и др., 2006; Серебрякова С. В., Труфанов Г. Е., Фокин В. А. и др., 2006). Показатель запущенности РМЖ (III и IV стадии), что является ведущим критерием качества диагностики, высокий — около 40%. Отсюда высокие показатели смертности: летальность на первом году с момента установления диагноза равна 11,5% (Чиссов В.И., Старинский В. В., Петрова Г. В., 2004).

На современном этапе клинической онкологии проблема состоит не столько в усовершенствовании методов лечения РМЖ, сколько в поисках путей раннего распознавания патологического очага в молочной железе, его доопе-рационной дифференциации, определении распространенности опухолевого процесса (Китаева С.В., Тюрина М. Н., Гайлиш Ю. П. и др., 2005; Сдвижков A.M., Борисов В. И., Васильева И. Д. и др., 2006). Вполне понятно, что результаты тех или иных лечебных мероприятий напрямую зависят от своевременной диагностики, как первичного поражения молочной железы, так и зон метастазирования (Брежнева Л.Э., Важенин А. В., Кондратьева Л. И., 2000; Михайлов М. К., Насруллаев М. Н., 2003; Летягин В. П., 2004; Харченко В. П., Котляров П. В., Сергеев Н. И., 2005; Семиглазов В. В., 2005; Тютин JI.A.,. Станжевский А. А., Косте-ников Н.А. и др., 2005; Серебрякова С. В., Труфанов Г. Е., Фокин В. А. и др., 2006). На подмышечный путь приходится около 97% лимфооттока, чем обширнее степень лимфогенной инвазии к моменту лечения, тем короче продолжительность жизни больных (Дымарский Л.Ю., 1980; Волченко А. А., Летягин В. П., 2003; Добренький М. Н., Бахина Н. В., Сизова Н. Ф. и др., 2004).

Д.Д. Пак, Е. А. Франк, А. В. Белова, А. В. Ермаков (2004) считают, что тактика лечения и прогноз заболевания во многом определяются наличием или отсутствием регионарных метастазов. По данным разных авторов, частота поражения подмышечных лимфатических узлов метастазами при раке молочной железы составляет от 40 до 78% (Дымарский Л.Ю., 1980). Указанное становится актуальным при разработке принципиально новых подходов к лечению — более широкому внедрению щадящих органосохраняющих способов, комбинированных и комплексных методов лечения (Канаев С.В., 2005).

Основная причина смерти больных РМЖ — метастазирование. Наиболее часто РМЖ метастазирует в кости. Именно РМЖ дает 70% всех метастазов в кости при онкологических заболеваниях (Модников О.П., Новиков Г. А., Родионов В. В., 2001; Rankin W., 1991). Типичное место расположения метастазовпозвоночник (от 48 до 72,8%), особенно поясничный и нижне-грудной отделы (Шамсутдинова Я.Ф., Гатаулин И. Г., Петров С. В., 2004; Ростовцев М. В., Богданова Л. Б., Щипкова Е. В. и др., 2004; Родионов В. В., 2005; Smith I.E., Hams A.L., Stuart-Harris R. et al., 1983; Galasko C.S. В., 1986; Tubiana-Hulin M., 1991). Костные метастазы являются более благоприятным прогностическим признаком, по сравнению с поражением висцеральных органов, показатели выживаемости при метастазах в кости значительно выше. Основными компонентами комплексного лечения метастатического костного поражения РМЖ являются лучевая терапия, гормонотерапия, химиотерапия (Самойлова С.В., Гулидов И. А., 2006; Данилова B.C., Михина З. П., Вышинская Г. В., 2006; Корытова Л. И., Хазова Т. В.,.

Маслюкова Е.А., 2006). Сдавление костного мозга и «конского хвоста» у больных с метастатическим поражением позвоночника является экстренной ситуацией, требует быстрой постановки диагноза и немедленного лечения, что диктует необходимость поисков, и совершенствования методов диагностики метастатического поражения костной структуры скелета (Проскурина М.Ф., Стегач-ев С.Н., Юдин A.JI., 2002; Ростовцев М. В., Богданова Л. Б., Щипкова Е. В. и др., 2004; Михайлов М. К., Ларюкова Е. К., Андриенко С. В. и др., 2005; Важенин А. В., Меньшикова Е. С., Ваганов Н. В., Шарабура Т. М., 2005; Scutellari P.N., Antinol-fi G., Galeotti R., Giganti M., 2003).

Для диагностики костных метастазов в современной клинике используется целый арсенал диагностических методов (рентгенография, радионуклидная диагностика, рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томографии). Каждый из них имеет свои достоинства и недостатки. Наиболее информативным и точным методом на сегодня является МРТ (Модников О.П., Новиков Г. А., Родионов В. В., 2001; Проскурина М. Ф., Стегачев С. Н., Юдин А. Л., 2002; Дергунова Н. И, Труфанов Г. Е., Рязанов В. В., Бойков И. В., 2005; Crone-Munzebrock R.P., 1987).

Рак молочной железы является втором по частоте источником метастазов в ЦНС и метастазирует в головной мозг в 18−30% наблюдений (Сафаров Б.И., 2004; Russell Е., Geremia G., Johnson. С., 1987).

Диагностика и лечение метастатических опухолей головного мозгатрудная и практически малорешенная задача современной онкологии (Сафаров Б.И., 2004; Чиркизов С. И., Лубенец Э. Н., 2005; Голапов А. В., Илья-лов С.Р., Костюченко В. В., Пронин И. Н., 2005; Михина З. П., Извекова О. П., Ткачев С. И. и др., 2006; Crone-Munzebrock R.P., 1987; Galasko C.S.B., 1995; Riaden К., 1995: Yasui К., Kanazawa S., Tanalca A., Hiraki Y., 1996; Hansmann H. J., Wunsch C., Schneider B. et al., 1998). Актуальность диагностики и лечения метастатических опухолей головного мозга возрастает в связи с ростом заболеваемости населения злокачественными опухолями. Метастазируя в головной мозг и развиваясь довольно быстро в условиях замкнутого внутричерепного пространства, метастазы уже через 2−3 месяца вызывают нарушения жизненно важных функций ЦНС, что приводит к летальному исходу. Следовательно, ранняя диагностика и своевременное лечение внутричерепных метастазов способствуют увеличению продолжительности жизни больного и создают определенный резерв времени для проведения более рационального комбинированного лечения болезни в целом.

Необходима не только ранняя диагностика, но и разработка диагностических приемов для оценки качества лечения внутричерепных метастазов и метастазов в позвоночник.

В связи с вышеизложенным, уточнение диагностики метастазов рака молочной железы и контроля адекватности и эффективности различных способов лечения их, явилось основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования. Разработать новые подходы к диагностике распространенности рака молочной железы, путей его метастазирования и прогнозирования эффективности лечения с помощью МРТ. Задачи исследования.

1. Изучить возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике регионарной распространенности рака молочной железы по сравнению с ультразвуковым исследованием.

2. Определить возможности магнитно-резонансной томографии для диагностики метастатических поражений костной системы по сравнению с рентгенографическим исследованием.

3. Оценить диагностическую возможность МРТ в выявлении метастазов рака молочной железы в головной мозг.

4. Определить возможности МРТ в оценке эффективности лечения метастазов злокачественных новообразований.

Научная новизна. Разработаны дифференциально-диагностические критерии регионарных и отдаленных метастатических поражений при раке молочных желез с использованием магнитно-резонансной томографии. Определены МРТ — симптомы метастатических поражений костной системы, головного мозга. Изучена и обоснована возможность использования магнитно-резонансной томографии для оценки эффективности химио-лучевого лечения метастазов. Рекомендованы наиболее оптимальные методы специализированного лечения метастатических поражений.

Практическая значимость.

Полученные данные позволят рекомендовать наиболее оптимальные критерии MP-томографии для диагностики метастазов злокачественных новообразований молочных желез в регионарные лимфатические узлы, позвоночник, головной мозг, что позволит более четко определить стадию заболевания и разработать оптимальный план лечебных мероприятий. Разработанные диагностические подходы определяют значимость магнитно-резонансной томографии как метода исследования рака молочной железы и его метастазов. Использование МРТ для контроля эффективности и адекватности лечения этой патологии может улучшить и качественные показатели лечения этой патологии.

Внедрение результатов работы.

Результаты исследования внедрены в повседневную практическую работу ГУЗ Областного клинического онкологического диспансера г. Ульяновска, ГУЗ областного онкологического диспансера № 2 г. Димитровграда, используются в учебных процессах на кафедре лучевой диагностики и на кафедре онкологии и хирургии ГОУ ДПО КГМА ФАЗ и CP, в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики, лучевой терапии и онкологии Института медицины и экологии Ульяновского государственного университета.

Апробация работы.

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на VI Всероссийском съезде онкологов (г.Ростов-на-Дону, 2005) — на III Конференции с международным участием (Египет, 2006) — на VI и VII Всероссийских научных форумах с международным участием «Радиология-2005», «Радиология-2006» г. Москва, 2005, 2006) — на XVII Свердловской областной конференции онкологов (г.Екатеринбург, 2005) — на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием (г.Казань, 2005) — на 31, 33, 40, 41 межрегиональных научно-практических конференциях (г.Ульяновск, 1996,1998, 2005,2006) — на межкафедральном совещании сотрудников кафедр лучевой диагностики, лучевой терапии и онкологии Института медицины и экологии УлГУ (Ульяновск, 2006), на совещании сотрудников кафедры лучевой диагностики КГМА ФАЗ и CP (Казань, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 24 работы. Основные положения, выносимые на защиту.

1. МРТ дает возможность сократить количество применяемых методов диагностики и устранить неоправданную лучевую нагрузку и риск осложнений при них.

2. Своевременная диагностика очаговых метастатических поражений в регионарные лимфатические узлы, в костную систему и головной мозг повышает эффективность лечебных мероприятий, что способствует продлению продолжительности и улучшению качества жизни больного.

3. Локальный объективный эффект при лечении метастазов в позвоночник наиболее часто достигается при использовании режимов дробно-протяженного и укрупненного фракционирования.

4. Системная лучевая терапия с использованием хлорида Sr-89 при сочетании с методами специфической противоопухолевой терапии является эффективным методом лечения костного метастатического очага.

116 Выводы.

1. Магнитно-резонансная томография является высокоинформативным методом диагностики метастазов в регионарные лимфатические узлы по сравнению с ультразвуковым исследованием, что может служить диагностическим критерием для выработки тактики лечения больных. Чувствительность ее составила — 95,55±2,36% (р<0,001), специфичность -77,42±2,01%(р<0,05), точность-8 8,16±2,71%(р<0,001). Прогностическая значимость положительного результата (ПЗПР) для МРТ при распространенности опухолевого процесса при Т1- 100%, при Т2- 93,87%, при ТЗ — 86,66%, при Т4- 100%.

2. Магнитно-резонансная томография — более информативна по сравнению с традиционной полипозиционной рентгенографией для диагностики метастазов в позвоночник. Результативность МРТ в оценке метастатического поражения позвоночника: чувствительность 97,7±1,58% (р<0,0001), точность — 94,4±2,42% (р<0,0001), ПЗПР -96,5±1,94% (р < 0,05).

3. Магнитно-резонансная томография является основным методом ранней диагностики интракраниальных метастазов. Основные МР-симптомы — множественность очагов поражения, выраженный пальцевидный отек, значительный масс-эффект, смещение срединных структур. Результативность МРТ: чувствительность — 97,67±2,16% (р < 0,05), точность — 93,33±3,72% (р < 0,05), ПЗПР- 95,45±3,11%.

4. Магнитно-резонансная томография эффективна в оценке процессов лечебного патоморфоза. Наиболее существенный объективный ответ при лечении метастатических поражений позвоночника достигается при применении системной лучевой терапии в сочетании с лучевой и химио-гормонотерапией. При использовании только лучевой терапии лучший эффект выявлен при режиме дробно-протяженного фракционирования. При комплексном лечении интракраниальных метастазов лучший эффект достигнут при сочетании лучевой терапии с химиогормонотерапией.

Практические рекомендации.

1. Полученные данные позволят рекомендовать наиболее оптимальные критерии MP-томографии для диагностики метастазов злокачественных новообразований молочных желез в регионарные лимфатические узлы, позвоночник, головной мозг, что позволит более четко определить стадию заболевания и разработать оптимальный план лечебных мероприятий.

2. Разработанные диагностические подходы определяют значимость магнитно-резонансной томографии как метода исследования рака молочной железы и его метастазов. Широкое использование МРТ для контроля эффективности и адекватности лечения этой патологии может улучшить и качественные показатели лечения этой патологии.