Оптимизация лечебно-диагностической тактики у больных с острой интестинальной ишемией

Актуальность исследования.

Несмотря на значительные достижения в неотложной хирургии, самой тяжёлой формой сосудистой патологии в мире остаётся острая интестинальная ишемия (ОИИ) (В.В. Гагарин 1986, Ю. А. Давыдов 1997, V. Vijay 2003, B.C. Савельев, 2004, JI.C. Серова, 2007). Летальность при острой интестинальной ишемии высока, и за полвека почти не изменилась — 67 — 97% (Варламов В.И. 1952, П. Лепэдат 1975, В. С. Савельев 1979, В. В. Гагарин 1989, B. Luther et al. 2002, Баешко 2005, P.A. Григорян 2006, Л. С. Серова 2007, H. Yanar 2007, J.P. Ritz 2011). Число случаев госпитализаций по поводу острой интестинальной ишемии увеличивается, превышается прирост этого показателя по прочим острым хирургическим заболеваниям живота, за исключением острого панкреатита (Баешко A.A. с соавт., 2002, Wolf А. М 2003). Число больных ОИИ увеличивается в связи с общим ростом числа пациентов с заболеваниями системы кровообращения (Г.П. Шорох, 1991; Ю. А. Давыдов, 1997, A.A. Баешко 2004, E.S. Debus 2011).

Отсутствие четкой клинической картины заболевания и трудности ранней диагностики острой окклюзии ВБА также способствуют высокой летальности при этом заболевании. Смазанная клиническая картина острой окклюзии верхней брыжеечной артерии с отсутствием патогномоничных симптомов заболевания приводит к тому, что эмболия или тромбоз в бассейне этой артерии протекают под маской других заболеваний и верный дооперационный диагноз устанавливается лишь в 18- 45% наблюдений. Это диктует необходимость совершенствования именно ранней (до развития некроза кишечника и перитонита) диагностики острой окклюзии верхней брыжеечной артерии, что значительно улучшает результаты лечения больных с ОИИ (Zuccon W. 2010, Aouini F. 2012). Несмотря на высокий уровень современный хирургии, до сих пор нет единых подходов в определении характера и этапности оперативного вмешательства при ОИИ (Давыдов Ю.А., 1997, Luther В. et al., 2002; Eckstein H.H., 2003, E.S. Debus.

2011). Таким образом, высокая летальность при ОИИ, отсутствие эффективного лечебно-диагностического алгоритма и опыта применения современных методов лучевой диагностики, рентгеноэндоваскулярных вмешательств при поражениях ВБА является актуальной проблемой неотложной хирургии. Эти вопросы послужили побудительной причиной настоящего исследования и определили его цель и задачи.

Цель и задачи исследования

.

Цель исследования: улучшить результаты диагностики и лечения больных с острой интестинальной ишемией.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи: 1. Изучить анатомические особенности строения ВБА и выявить характерные клинические проявления при ОИИ.

2.Разработать лечебно-диагностический алгоритм при острой интестинальной ишемии.

3. Доказать необходимость применения спиральной компьютерной томографии, аорто-мезентерикографии в диагностике ОИИ. 4.0босновать необходимость применения рентгенэндоваскулярных способов восстановления кровотока в ВБА.

5. Разработать и оценить эффективность тактики этапного лечения при ОИИ. Научная новизна.

Впервые при острой интестинальной ишемии разработан патогенетически обоснованный лечебно-диагностический алгоритм с применением спиральной компьютерной томографии с болюсным контрастированием, селективной мезентерикографии и рентгенэндоваскулярных методик восстановления кровотока в верхней брыжеечной артерии в неотложной хирургии.

Впервые представлены полученные с использованием современных методик статистической обработки и разработанных имитационных и статистических моделей результаты анализа системы гомеостаза и функций органов, развития тромбоза в системе верхней брыжеечной артерии.

Впервые доказана роль этапного подхода в лечении острой интестинальной ишемии в зависимости от стадии заболевания. Практическая значимость.

Разработана и внедрена в практику методика дифференцированного подхода в диагностике ОИИ с применением рациональной последовательности применения спиральной компьютерной томографии с болюсным контрастированием, аортографии и суперселективной мезентерикографии.

Своевременная диагностика ОИИ позволила в кратчайшие сроки верифицировать заболевание и отдифференцировать стадию ОИИ, определить вид нарушения кровотока в ВБА и перейти к адекватной патогенетически обоснованной лечебной тактике. Доказана эффективность и неоспоримость применения рентгеноэндоваскулярных вмешательств на ВБА и ее ветвях в неотложной хирургии у пациентов с ОИИ. Применение данной методики позволило решить проблему нарушения мезентериального кровотока практически любой локализации и этиологии, в отличие от стандартных способов реваскуляризации. Внедрены в практику принципы этапного лечения больных с ОИИ, что позволило снизить летальность на поздних стадиях ОИИ.

Положения, выносимые на защиту.

1) Для неотложной диагностики ОИИ необходим комплексный подход. Наиболее информативными являются спиральная компьютерная томография с болюсным контрастированием и аортомезентерикографии.

2) Рентгенэндоваскулярный метод лечения является альтернативным и наиболее эффективным способом восстановления кровотока при поражениях практически любых локализаций ВБА.

3) Оперативное вмешательство должно основываться на принципах этапного хирургического лечения больных.

Внедрение результатов работы в практику.

Разработанные методические и тактические подходы, созданные на основе диссертационной работы, внедрены и применяются в клинической 8 практике хирургических отделений ГКБ № 7 г. Москвы. Результаты диссертационной работы используются на кафедре госпитальной хирургии № 2 Первого московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова на лекциях и практических занятиях со студентами У-У1 курсов.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на: заседании (№ 2680) Московского общества хирургов (г. Москва, 2012 г.), XVI Ежегодной сессии РНЦССХ им. А. Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученных (г. Москва, 2012 г.), шестой научной конференции корпорации СОУГО1ЕМ (Ковидиен) «Проблемы в области обработки изображений» (Сиджес, Испания, 2012 г.) и на кафедре госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова (2012г).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 4 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, который включает 45 отечественных и 133 иностранных источников. Материалы иллюстрированы 45 таблицами и 101 рисунком.

выводы.

1. Изучение особенности клинических проявлений при ОИИ показало, что в симптоматике ОИИ практически невозможно выделить признаки, которые были бы патогномоничны только этой патологии. Но сочетание характерных клинических признаков (наличие выраженного болевого синдрома и отсутствие мышечного напряжения передней брюшной стенки, на стадии ишемии, рвота, жидкий стул и т. д.), изменения лабораторных показателей в комплексе позволяет заподозрить ОИИ и перейти к более специфичным и чувствительным к ОИИ методом диагностики.

У больных с ОИИ преобладают переходный и рассыпной тип ветвления ВБА, что приводит к техническим трудностям при попытке выполнения открытой тромбэмболэктомии, но не представляет слс>жн6сти для рентгенэндоваскулярных вмешательств.

Острый угол отхождения ВБА является своеобразной «ловушкой» для тромбоэмбол ов.

2. Поздняя диагностика связана с тем, что не определена роль отдельных методов исследования при ОИИ, нет специфичных лабораторных тестов и скрининговых методик обследования. Спиральная компьютерная томография с болюсным контрастированием позволяет провести дифференциальный диагноз, определить изменения в стенке кишки, определить топографо-анатомические особенности поражения.

Аортомезентерикография позволяет получить полную информацию о наличии окклюзии, степени стеноза, анатомических особенностях ВБА, оценить развитие коллатерального русла и определить целесообразность выполнения рентгенэндоваскулярного лечения.

3. Лечение больных с ОИИ следует начинать с реваскуляризации кишки рентгенэндоваскулярными оперативными вмешательствами с целью восстановления кровотока в ВБА на всех уровнях окклюзии. Необходимость применения рентгенэндоваскулярных методов лечения доказывает, что ангиопластика со стентированием является эффективным и малотравматичным способом восстановления кровотока при поражениях практически любых локализаций ВБА, сокращая время ишемического повреждения кишки. После рентгенэндоваскулярной тромбэмболэктомии ВБА необходимо выполнять контрольную ангиографию с интервалом 1224ч.

4. Этапное хирургическое лечение больных с ОИИ осложненной перитонитом на основе технологии «Damage control» и принципов «Sourse control» зависит от степени тяжести состояния по APACHE II и прогноза исхода с оценкой по шкале дисфункции SOFA. Сроки проведения повторной (запланированной) операции зависят от степени полиорганной недостаточности по шкале SOFA. При оценке > 6 баллов повторную реоперацию задерживали, а при оценке < 6 выполняли запланированную реоперацию. Выполнение запланированной реоперации без объективной оценки степени тяжести и органной дисфункции приводило к резкому ухудшению состояния больных во время повторной операции и в раннем послеоперационном периоде.

5. Применение разработанного лечебно-диагностического алгоритма при ОИИ позволило сократить время диагностики, время лечебного бездействия и перейти к активной патогенетически обоснованной лечебной тактики на более ранних стадиях заболевания. Доказательством эффективности лечебно-диагностического алгоритма служит снижение летальности до 45,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Совокупность симптомов: выраженный болевой синдром и отсутствие мышечного напряжения передней брюшной стенки в стадии ишемии, рвота, жидкий стул — с большой долей вероятности указывает на возможность развития О ИИ.

2. В алгоритме исследования после выполнения обзорной рентгенографии брюшной полости, УЗИ следует использовать КТ с болюсным контрастированием и мезентерикографией. При подтверждении ОИИ в стадии ишемии и в стадии инфаркта кишки на всех уровнях окклюзии ВБА показаны рентгенэндоваскулярные вмешательства.

3. Для восстановления кровотока при окклюзиях практически любых локализаций ВБА необходимо использовать рентгенэндоваскулярные методы восстановления кровотока, которые являются эффективным способом лечения, так как сокращают протяженность ишемического повреждения кишки.

4. Рентгенэндоваскулярные вмешательства в стадии инфаркта кишки при ОИИ должны сопровождаться резекцией. После резекции кишки по поводу инфаркта необходимо использовать программные операции с целью ранней диагностики жизнеспособности оставшейся в брюшной полости кишки.

5. У больных с ОИИ, осложненной перитонитом необходимо использовать этапное хирургическое лечение на основе принципов «Sourse control» и тактики «Damage control» и оценки тяжести состояния по APACHE II и прогноза исхода по шкале дисфункции SOFA. Интервал програмной (запланированной) реоперации зависит от степени полиорганной недостаточности по шкале SOFA. При оценке > 7 баллов повторную реоперацию необходимо отложить, а при оценке < 7 выполнить запланированную реоперацию.