Оптимизация лечебной тактики и доклиническое прогнозирование гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения

Актуальность работы.

Гнойно-септические осложнения (ГСО) после абдоминального родоразрешения продолжают оставаться одной из актуальных проблем современного акушерства. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в борьбе с послеоперационными гнойно-септическими осложнениями, они по-прежнему имеет существенный удельный вес в структуре материнской заболеваемости и смертности.

На современном этапе отмечается рост гнойно-септических осложнений после операции кесарево сечение в связи с увеличением хронических экстрагенитальных и генитальных заболеваний среди беременных. В структуре гнойно-септических осложнений преобладает эндометрит, который встречается у 0,5−8% родильниц после самостоятельных родов и у 6,6−59% женщин после операции кесарево сечение и является причиной генерализации инфекции и формирования неполноценного рубца на матке. У каждой десятой родильницы эндометрит после операции кесарево сечение имеет затяжное торпидное течение. Происходит микроабсцедирование в зоне швов, что ведет к расхождению краев раны и формированию неполноценного рубца на матке. Процесс может получить дальнейшее распространение с образованием панметрита, гнойных тубоовариальных образований, гнойно-инфильтративного параметрита, перитонита и сепсиса [38, 48, 55, 58, 61, 74, 81, 90, 92, 112, 127, 131, 167]. ,.

По данным разных авторов в структуре причин материнской смертности на долю гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения приходится 13−15% [38, 59, 74, 81, 143, 144, 167].

В Красноярском крае за период 2002;2003 г. г. частота послеоперационных гнойно-септических осложнений увеличилась с 1,63 до 1,9 (по РФ — 1,29) на 1000 родов. Существует необходимость в разработке дополнительных медико-организационных, социально-гигиенических и экономических мероприятий по дальнейшему снижению и профилактике возникновения гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения. Это определило цель и задачи исследования.

Цель исследования:

Снизить частоту гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения путем использования метода индивидуального прогнозирования с помощью искусственной нейронной сети.

Задачи исследования:

1. Выявить частоту гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения.

2. Выявить факторы, влияющие на частоту гнойно-септических осложнений после операции кесарево сечение.

3. Разработать метод вероятностного прогноза возникновения гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения для формирования групп риска на основе нейросетевого моделирования.

4. Разработать оптимальный алгоритм ведения женщин с гнойно-септическими осложнениями после операции кесарево сечение.

Научная новизна.

Изучена частота гнойно-септических осложнений после операции кесарево сечение в Красноярском крае.

Выявлены социально-экономические и медико-биологические факторы, влияющие на частоту и степень тяжести гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения в Красноярском крае.

Разработан и внедрен способ прогнозирования гнойно-септических осложнений после операции кесарево сечение с использованием искусственных нейронных сетей.

Практическая значимость работы.

Для практического здравоохранения предложен способ вероятностного прогноза возникновения гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения на основе использования искусственных нейронных сетей, который позволит врачам формировать группы высокого риска развития данной патологии для проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение частоты и тяжести гнойно-септических осложнений после операции кесарево сечение.

Разработан оптимальный алгоритм ведения женщин с гнойно-септическими осложнениями после абдоминального родоразрешения, что позволит снизить частоту органоуносящих операций.

Реализация и апробация работы.

Результаты работы доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции «Септические осложнения в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Томск, 2004 г.), на краевой конференции акушеров-гинекологов (Красноярск, 2004), на научно-практической конференции КГУЗ «Краевая клиническая больница» (Красноярск, 2004).

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

По результатам исследований подготовлено и внедрено в работу родовспомогательных лечебно-профилактических учреждений Красноярского края информационное письмо «Пути оптимизации лечебной тактики послеоперационных гнойно-септических осложнений» с грифом Управления здравоохранения администрации Красноярского края.

Способ прогнозирования развития гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения путем формирования групп риска с применением искусственных нейронных сетей" внедрен в работу поликлиники КГУЗ «Краевая клиническая больница», МУЗ родильный дом № 1, женская консультация №№ 1, 2, 3 г. Красноярск, МРПЦ г. г. Канска и Ачинска, а также используются в учебном процессе кафедр акушерства и гинекологии КрасГМА.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Указатель литературы включает 250 источников, в том числе 174 отечественных и 76 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 33 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1 В структуре осложнений абдоминального родоразрешения гнойно-септические осложнения в изучаемой популяции составляют 31,1%.

2. К основным социально-экономическим факторам риска развития гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения относятся употребление наркотиков (ОР=5,09), курение (ОР=1,65), работа на промышленном производстве (ОР=1,5), неустойчивое семейное положение (ОР=1,35).

3. Основными медико-биологическими факторами риска возникновения гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения являются наличие рубца на матке (ОР=2,47), воспалительные заболевания мочевыводящей системы с обострением хронического пиелонефрита во время беременности (ОР=1,53 и 1,66), заболевания эндокринной системы (ОР=3,54), гепатит В и С (ОР=4,04 и 6,07), эндометрит в анамнезе (ОР=4,72), миома матки (ОР=3,19), гестоз (ОР=1,66−2,79 и 5,20), угроза прерывания в поздние сроки настоящей беременности (ОР=1,39), экстренное абдоминальное родоразрешение (ОР=2,20) в сроке 29−36 недель (ОР=3,98), ПОНРП (ОР=5,77).

4. Показатель чувствительности прогнозирования эндометрита после абдоминального родоразрешения составил 95,5% и показатель специфичности — 96,2%- для субинволюции матки: чувствительность -96,4% и специфичность — 95,8%. Таким образом, созданная нейронная сеть обладает высокими уровнями чувствительности и специфичности, что позволяет рекомендовать ее к использованию в практическом здравоохранении для формирования групп высокого риска возникновения гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения.

5. Сочетанное использование внутриартериальной перфузии антибиотиками и гистероскопического лаважа растворами антисептиков у женщин с тяжелыми формами гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения позволило повысить эффективность консервативного лечения до 90,9% и сократить количество органоуносящих операций на 14%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Профилактика и лечение гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения должна осуществляться в три этапа:

I этап: скрининг на выявление групп риска развития гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения на основании использования разработанного метода индивидуального прогноза.

II этап: проведение комплекса мер, направленных на снижение частоты гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения: комплексное клиническое обследование и динамическое наблюдение пациенток из группы высокого риска, соблюдение технологии оказания медицинской помощи: рациональное отношение к расширению показаний к оперативному родоразрешению, тщательное планирование абдоминального родоразрешения (снижение экстренных операций), применение рациональной техники операции с использованием современного шовного материала, проведение антибиотикопрофилактики путем интраоперационного внутривенного введения антибиотиков широкого спектра действия.

III этап: проведение комплекса мер, направленных на повышение эффективности лечебных мероприятий гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения и уменьшения числа органоуносящих операций: незамедлительный перевод в многопрофильную клиническую больницу при первых признаках гнойно-септических осложнений после операции кесарево сечение для проведения адекватного комплексного лечения, который заключается в сочетанном использовании внутриматочного гистероскопического лаважа с использованием антисептических растворов и внутриартериальной перфузии антибиотиками.