Оптимизация пренатальной диагностики врожденных пороков развития плода с учетом особенностей воздействия антенатальных повреждающих факторов

Актуальность работы Врожденные пороки развития встречаются у 4−5% новорожденных, их удельный вес в структуре причин младенческой смертности достигает 20 — 25% [89]. От 21 до 42% детей в перинатальном периоде умирают от врожденных аномалий развития [69].

Длительное и сложное лечение больных с врожденными пороками, медико-педагогическая и социальная помощь детям-инвалидам требуют значительных экономических затрат. Одной из основных задач перинатального акушерства является предупреждение рождения детей с врожденными аномалиями развития [29].

Различные патогенные факторы оказывают неравнозначное повреждающее действие на плод и всю фетоплацентарную систему. В связи с этим отделить степень влияния одного фактора от другого, оценить, действуют ли они независимо друг от друга или сочетанно, достаточно сложно.

Специфических профилактических мер по предупреждению развития большинства врожденных пороков плода не существует, поскольку они имеют в основном спорадический характер [69, 106]. Поэтому, в настоящее время пренатальная диагностика врожденных пороков развития плода является наиболее действенной мерой предупреждения рождения детей с врожденными аномалиями [107].

Несмотря на внедрение современных технологий пренатальной диагностики в России (ультразвукового скрининга, биохимических обследований на маркеры пороков развития плода, инвазивных методов обследования), частота врожденной патологии не снижается, что обусловливает поиск новых подходов профилактики и выявления факторов риска врожденных пороков развития плода.

Существует необходимость формирования групп с различной степенью риска по развитию врожденных аномалий плода с учетом специфики воздействия антенатальных повреждающих факторов и оптимизации пренатальной диагностики, в связи с чем были определены цель и задачи исследования.

Цель исследования:

Снижение частоты родов с врожденными пороками развития плода на основе индивидуального прогнозирования с учетом воздействия антенатальных повреждающих факторов и оптимизации пренатальной диагностики.

Задачи исследования: 1. Исследовать частоту и структуру врожденных пороков развития плода в регионе с низкой плотностью населения на примере Алтайского края за последние 8 лет на. основе ретроспективного и проспективного анализа.

2. Провести сравнительную оценку частоты и структуры врожденных пороков развития плода в сельской местности и в условиях крупного промышленного города.

3. Исследовать особенности репродуктивного здоровья и течения беременности у пациенток с врожденными пороками развития плода.

4. Изучить антенатальные повреждающие факторы риска формирования врожденных пороков развития плода у пациенток, проживающих в сельской местности и в условиях крупного промышленного города, обосновать расчет «веса» повреждающих факторов и индивидуальные прогностические критерии.

5. Обосновать диагностический алгоритм с учетом классификатора групп риска для оптимизации пренатальной диагностики и снижения частоты родов с врожденными пороками развития плода.

Научная новизна:

Определены антенатальные повреждающие факторы риска для врожденных пороков развития плода, наиболее значимыми из которых являются: острые формы вирусной и бактериальной инфекции в сочетании с гормональной дисфункцией, «пассивным курением», воздействием ядохимикатов, медикаментов, ионизирующего излучения. Установлены весовые коэффициенты факторов риска и их сочетаний, что позволяет оценить степень риска формирования врожденных пороков развития плода в каждом конкретном случае. Выявлены различия форм врожденных пороков и факторов риска, характерных для жительниц крупного промышленного города и сельской местности.

Обоснован диагностический алгоритм пренатальной диагностики врожденных пороков развития плода.

Практическая значимость работы:

Результаты исследований позволили повысить эффективность пренатальной диагностики врожденных пороков развития плода на основании формирования групп различной степени риска по врожденным аномалиям плода с учетом прогностической карты и классификатора степени риска развития врожденных пороков плода, разработанных вследствие изучения антенатальных повреждающих факторов.

Внедрение прогностической шкалы риска дает возможность не только формировать группы различной степени риска, но и в каждом конкретном случае провести раннюю диагностику врожденной патологии плода, что определяет возможность прерывания беременности с аномальным плодом на ранних сроках гестации и снижает частоту родов с пороками развития плода.

Положения, выносимые на защиту:

1. Выявление интенсивности роста частоты, различий форм врожденных пороков плода, а также повреждающих факторов у женщин, проживающих в крупном промышленном городе и сельской местности, дают возможность формировать группы риска по врожденным порокам развития плода для оптимизации ранней пренатальной диагностики.

2. Пренатальная диагностика носит комплексный характер и включает оценку степени риска формирования врожденных пороков развития плода на основании наличия антенатальных повреждающих факторов, с учетом анамнестических данных, особенностей течения беременности для прогнозирования врожденных аномалий плода и обоснования методов диагностики в каждом индивидуальном случае.

3. Внедрение дифференцированного диагностического алгоритма с учетом степени риска на основе комплексной оценки антенатальных повреждающих факторов, способствует снижению количества родов с врожденными пороками развития плода.

Апробация работы:

Материалы и основные положения доложены и обсуждены:

• на итоговой научной конференции АГМУ, 2004 год;

• на межрегиональной конференции «Репродуктивное здоровье подростков», 2004 год, г. Барнаул;

• на итоговой научной конференции АГМУ, 2005 год;

• на проблемной комиссии и совете заседания кафедр акушерства и гинекологии № 1, № 2, и ФПК и ППС АГМУ, 2005 год;

• на конференции молодых ученых «Молодежь Барнаулу», 2005 год.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 — в центральной печати.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 165 листах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 35 таблицами.

ВЫВОДЫ:

1. Частота врожденных пороков развития плода в Алтайском крае за период 1997 — 2002 годов имела постоянную тенденцию к росту, с последующим незначительным снижением в 2003 — 2004 годах. В целом по краю распространенность врожденных пороков составила 11,1%о, в промышленном центре края — 13,6%о, что в 2 раза выше, чем в сельских его районах — 6,9%о.

2. В структуре врожденных пороков развития плода у жительниц крупного промышленного города наибольший удельный вес имеют пороки сердца и костной системы, у жительниц сельской местности — множественные пороки развития и врожденные пороки центральной нервной системы.

3. Характерной соматической патологией у женщин с врожденными пороками развития плода являются: анемии, заболевания желудочно-кишечного тракта, воспалительные заболевания мочевыводящей системы, патология щитовидной железы, а также перенесенные в период эмбриогенеза респираторно-вирусные и TORCH-инфекции.

4. Из заболеваний репродуктивной системы у пациенток с врожденными аномалиями развития плода чаще, чем в группе сравнения встречаются: хронические воспалительные процессы женских половых органов (31,4% и 6,0%) и нарушения менструальной функции (33,2% и 4,5%).

5. У беременных с врожденными аномалиями развития плода с ранних сроков гестации наблюдается стойкая угроза прерывания беременности, патология плацентации и ранняя плацентарная недостаточность, в более поздних сроках — патология околоплодных вод, сочетающиеся с внутриутробной задержкой развития плода, гестозом.

6. К факторам высокой степени риска формирования врожденных пороков развития плода относятся: острые TORCHи респираторные вирусные инфекции, обострение пиелонефрита, тонзиллита, бронхита, имевшие место в раннем сроке беременности у пациенток, анамнез которых отягощен хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков, а также нарушениями менструальной функции. При этом в промышленном городе более часто, чем в сельской местности встречаются: ОРВИ, нарушения менструальной функции, хронические воспалительные заболевания матки и придатков.

7. Прогнозирование врожденных пороков развития плода и использование диагностического алгоритма с учетом значимости антенатальных повреждающих факторов способствовало повышению эффективности пренатальной диагностики, в результате чего уменьшилось количество родов с врожденными пороками развития плода (35,0% и 20,0%, р<0,05).

Практические рекомендации.

1. В женских консультациях всем пациенткам, имеющим антенатальные повреждающие факторы, должны проводится обследование и прегравидарная подготовка, объем которых зависит от наличия и выраженности указанных факторов. Индивидуальный прогноз следует проводить на основании прогностической шкалы риска по формированию врожденных пороков развития плода, позволяющей врачу распределить женщин в 3 группы риска: а) к группе высокого риска по формированию врожденных пороков развития плода следует относить женщин с анамнезом, отягощенным хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков, нарушениями менструальной функции, в раннем периоде беременности у которых наблюдались острые формы TORCH-инфекции в сочетании: с ОРВИ, обострением хронических пиелонефрита, бронхита или тонзиллита. К этой группе относятся также, беременные с наличием одной только острой формы TORCH-инфекции в период эмбриогенезаб) в группу среднего риска по формированию врожденных пороков развития плода необходимо включать:

• беременных, перенесших ОРВИ с гипертермией в сочетании с острым или обострением хронического пиелонефрита, бронхита или тонзиллита;

• пациенток с нарушением менструальной функции в анамнезе, перенесших в раннем сроке беременности ОРВИ с гипертермией, в сочетании с выраженным «пассивным курением» ;

• беременных юного возраста (15−19 лет). в) к группе низкого риска по формированию врожденных аномалий плода относятся:

• беременные с одним фактором риска — ОРВИ с гипертермией или без нее;

• женщины, перенесшие ОРВИ без гипертермии, при наличии в анамнезе воспалительных заболеваний женской половой сферы и нарушений менструальной функции;

• пациентки с наличием в анамнезе воспалительных заболеваний матки, придатков и нарушением функции яичников;

• беременные, подвергающиеся интенсивному «пассивному курению» ;

• беременные позднего репродуктивного возраста 40−45 лет.

2. Пренатальную диагностику необходимо проводить с учетом групп риска.

В группе высокого риска по формированию врожденных пороков развития плода необходимо провести:

• до 10 недель беременности исследование крови на уровень РАРР-белка и, по показаниям — биопсию хориона (в 8−10 недель беременности);

• в 10−12 недель беременности — первый ультразвуковой скрининг в условиях межрегиональной медико-генетической консультации;

• при сроке 15−21 неделя беременности показано исследование сыворотки крови матери на АФП, ХГЧ и свободный эстриол (в случае отклонения от нормы, исследование повторяют);

• при подтверждении отклонения от нормы сывороточных маркеров в 1622 недели гестации показан кордо-, амниоили плацентоцентез.

• в 20−24 недели беременности необходимо проводить второй ультразвуковой скрининг, с обязательной эхокардиографией плода;

• третье скрининговое УЗИ проводится при сроке 30−34 недели.

Инвазивные (прямые) методы диагностики врожденных аномалий развития плода применяются с информированного согласия пациентки. При подтверждении диагноза ВПР плода в первом или втором триместрах беременности, ставится вопрос о ее прерывании. При подтверждении диагноза ВПР плода при третьем скрининговом ультразвуковом исследовании, показан предродовый консилиум для решения вопроса о времени, методе родоразрешения, а также возможности и сроке коррекции данного порока развития.

3. Пренатальная диагностика пороков развития плода у беременных средней и низкой группы риска отличается тем, что, как правило, не возникает показаний к исследованию ворсин хориона, раннему амниоцентезу, кордоцентезу, за редким исключением выполняется поздний амнио-, кордоили плацентоцентез. В целом в этой группе пренатальная диагностика базируется на исследовании биохимических маркеров и трех ультразвуковых скринингах:

• до 10 недель беременности проводится исследование крови на уровень РАРР-белка;

• в 10−12 недель гестации — первый ультразвуковой скрининг в условиях межрегиональной медико-генетической консультации;

• при сроке 15−21 неделя беременности исследуется сыворотка крови матери на АФП, ХГЧ и свободный эстриол (в случае отклонения от нормы, исследование повторяют);

• в 20−24 недели беременности необходимо проводить второй ультразвуковой скрининг, с обязательной эхокардиографией плода;

• при подтверждении отклонения от нормы сывороточных маркеров в 1622 недели беременности и косвенных ультразвуковых признаках ВПР плода показано применение инвазивных методик;

• третье скрининговое УЗИ проводится при сроке 30−34 недели.

4. Дети с врожденными пороками развития подлежат катамнестическому наблюдению, их родители должны пройти медико-генетическое обследование.

Алгоритм выявления ВПР плода в группах риска по данной патологии Группа крайне высокого И высокого риска Группа среднего и Низкого риска ч.

РАРР-белок/до 10 нед. беременности) норма снижение биопсия хориона (8−12 нед.) /.

УЗИ (10−12 недель) Норма ^ признаки ВПР норма I.

Вопрос о прерывании беременности беременность пролонгируется АФП, ХГЧ, своб. эстриол (15−21 нед.) патология прерывание беременности Нормизменение уровня маркеров Повторный анализ на АФП, ХГЧ, своб. эстриол (16−22 нед.).

Норма патология.

Кордо, амниоцентез (20−24 нед.) х Норма патология Прерывание беременности УЗИ в 22−24 нед. бер-ти + ЭХО-КГ плода Признаки ВПР плода Совместимые Несовместимые с жизнью.

Консилиум.

Прерывание бер-ти Пролонгирование беременности УЗИ в 30−34 недели В случае рождения ребенка с ВПР — осмотр генетикомпри небходимости — хирургическая коррекция аномалии развития. Женщины, родившие ребенка с врожденными аномалиями развития подлежат обследованию в МГК.