Оптимизация процесса хирургической коррекции у больных с грубыми (запущенными) формами идиопатического сколиоза подростков

Актуальность исследования.

До сих пор степень выраженности сколиотической деформации, особенно в нашей стране, оценивается в основном с использованием классификации В. Д. Чаклина [20] на основании измерения угла Кобба. Согласно этой классификации пациенты, с IV степенью сколиоза могут иметь деформацию позвоночника, варьирующую в очень широких пределахот 51° до 140° и более.

Однако, пациенты с деформацией позвоночника 60° и 100° имеют кардинальные отличия по степени выраженности клинических проявлений, степени мобильности деформации, состоянию сердечно-легочной системы, прогнозу заболевания и многим другим показателям [10].

Кроме этого, при деформациях, превышающих 90° по Коббу, неизбежно снижается жизненная емкость легких, вдвое более частая ранняя смерть по причине легочно-сердечной недостаточности, а так же более выраженный болевой синдром и косметический дефект, ведущий к психологическим проблемам [11]. Учитывая приведенные данные, идиопатические сколиозы, величиной более 90° по Коббу следует рассматривать как отдельную нозологическую форму, так как тяжесть клинико-рентгенологических проявлений и прогноз заболевания требуют особых подходов при хирургическом лечении таких деформаций.

Понятие тяжелых форм идиопатического сколиоза подростков в настоящее время не стандартизировано и достаточно неопределенно.

Тяжелыми формами идиопатического сколиоза подростков считаются деформации позвоночника величиной по различным данным от 70° [22,36,63,64,100] до 100°, или свыше 90° по Коббу [3,4,9,10,13,39,86]. Хирургическое лечение таких пациентов несомненно имеет принципиальные особенности, обусловленные характером и выраженностью деформации позвоночника [11].

Это касается специфических методик предоперационного обследования пациентов, обязательно включающих определение степени мобильности (ригидности) деформированного отдела позвоночника. Цель обследования, по мнению большинства авторов, двоякая: прогноз результата хирургической, коррекции и оптимизация планирования зоны инструментального спондилодеза.

Мое 1972. 75] указал на важность исследования мобильности деформированного позвоночника на спондилограммах, выполненных в положении бокового наклона туловища в сторону выпуклости сколиотической дуги.

В 1992 на конгрессе SRS было представлено три независимых исследования, показавших, что этот вариант спондилографии необходимо проводить в положении больного лежа на спине, а не стоя [92,107,109].

Фасная спондилография в условиях аксиальной тракции также в настоящее время входит в число рутинных методов предоперационного обследования больных ИСП. Мое [75]. рекомендовал ее при грубых деформациях, a Glassman [51] в трудных случаях использовал оба вида функциональной рентгенографии для определения протяженности зоны спондилодеза.

Более того, отсутствует единое определение таких состояний, как мобильность и ригидность деформированного позвоночника. Каждый автор, сталкивающийся с этим вопросом, дает свою трактовку, при этом опирается либо на процент мобильности, либо на остаточную деформацию. Например, Suk et al. [100] относят к числу ригидных те деформации, мобильность которых меньше 25%, не уточняя при этом, каким методом мобильность определяется. В свою очередь, Arlet et al. [22] мобильным считают позвоночник в том случае, если в положении бокового наклона деформация становится менее 45°, a Cheung et al. [28] и Hamzaoglu et al. [54] - менее 40°.

Целью всех этих исследований является прогнозирование результата оперативного лечения, а, следовательно, выбор тактики хирургической коррекции и применяемого инструментария.

Однако анализ литературных данных показывает, что подавляющее большинство методов исследования мобильности деформированного позвоночного столба в предоперационном периоде не дает возможности предсказать результат оперативного вмешательства.

Соответственно отсутствуют четкие показания для проведения предоперационной подготовки с целью увеличения степени мобильности деформированного позвоночника при помощи различных методик [3,13,39,73,87,108].

Так же нет единства взглядов на необходимость вентральной мобилизации позвоночника при хирургическом лечении тяжелых форм идиопатического сколиоза Wemyss-Holden S.A., Butcher C.C.A., et ol [118] отмечали, что при выраженных сколиотических дугах следует рассматривать возможность использования операций на передних отделах позвоночника.

Lapinsky A.S., Richards B.S. 61] полагают, что добавление переднего спондилодеза к заднему значительно улучшает коррекцию деформации позвоночника по сравнению с тестами при боковых наклонах туловища.

В последние годы появились работы, в которых необходимость этого этапа ставится под сомнение. Авторы их [22,67,65] утверждают, что вполне приемлемой коррекции можно достичь, используя исключительно дорсальный инструментарий. Суммарный клинический материал, представленный этими хирургами, составляет 153 пациента с деформациями от 70° до 100°, а достигнутая коррекция варьирует от 50 до 64%.

Такие же полярные мнения и относительно применения интраоперационной тракции. По данным Zeller [124], она необходима всегда при тяжелых деформациях позвоночника, но не должна превышать 25% веса тела. Авторы отмечают, что такая тракция никогда не приводила к неврологическим осложнениям.

Mac-Thiong et ol[68] напротив, основываясь на сравнительных данных о 140 пациентах, оперированных с CD с применением интраоперационного вытяжения и без такового пришли к выводу что, кроме случаев с выраженным перекосом таза и необходимостью его фиксации, интраоперационное вытяжение не дает ощутимого эффекта.

Прогресс в лечении тяжелых форм идиопатического сколиоза несомненно связан с эволюцией инструментария, применяемого для хирургической коррекции деформаций позвоночника.

В начале 80-х годов Y. Cotrel и J. Dubousset [33]стали основателями нового поколения позвоночного инструментария.

Другие инструментальные системы, разработанные в дальнейшем, не имели принципиальных отличий. Это касается таких позвоночных инструментариев, как TSRH, ISOLA, USS, SCS, SYNERGY, MOSS-Miami, Colorado и других. Их отличия в основном заключались в изменениях вариантов дизайна и формы фиксации элементов конструкции между собой и позвоночником [117]. Однако именно инструментарий CD получил наиболее широкое распространение по всему миру.

В клинике детской вертебрологии НИИТО этот инструментарий применяется с 1996 года в том числе и для хирургического лечения пациентов с грубыми формами идиопатического сколиоза подростков.

Чрезвычайно большое значение при хирургической коррекции тяжелых форм идиопатического сколиоза имеет интраоперационный мониторинг спинного мозга [82], так как осложнения, связанные с развитием неврологического дефицита, с полным основанием можно считать самыми серьезными в вертебральной хирургии [11]. Несмотря на это, исследований, связывающих степень дооперационной и интраоперационной (достигнутой) мобильности деформированного позвоночника с неврологической симптоматикой нам найти не удалось.

Клиническая оценка тяжелых форм идиопатического сколиоза подростков в настоящее время не исчерпывается только рентгенологическим методом обследования. Большое значения приобретают неинвазивные методы позволяющие оценить форму дорсальной поверхности туловища в дои послеоперационном периодах. Эти методы стали широко использоваться многими авторами для скрининга деформаций позвоночника, определяя их степень и оценивая форму дорсальной поверхности туловища [25,52].

Дальнейшая эволюция этих методов — компьютерно-оптические системы топографии системы: ISIS Turner-Smith [111,112]., «Optronic torsograph» Dawson E.G. et ol [35] «JENOPTIC formetric» Drerup В. et ol [43]., «Qantec» Wojcik A.S. et ol [121].

В Новосибирском НИИТО в 1994 году был разработан метод компьютерной оптической топографии для определения деформации позвоночника (КОМОТ), который предназначен для бесконтактного обследования дорсальной поверхности туловища с целью диагностики деформаций позвоночника Сарнадский В. Н., Садовой М. А., Фомичев Н. Г. 1998 [14]. Он позволяет с высокой точностью и в короткое время получать количественное описание состояния позвоночника в трех плоскостях и определять положение туловища пациента в трехмерном пространстве, а также обеспечивает полностью автоматизированную обработку изображений пациентов.

Будучи неинвазивным, безвредным для больных, метод показал себя чрезвычайно эффективным при оценке результатов хирургической коррекции деформаций позвоночника [15,74].

Большое значение имеет так же и самооценка пациентами своего состояния в дои послеоперационном периодах, что может косвенно свидетельствовать об эффективности оперативного лечения и помогает в создании целостной картины всего непростого процесса обследования и лечения пациентов с этой крайне сложной патологией.

Таким образом, при лечении тяжелых форм идиопатического сколиоза подростков в настоящее время существует несколько нерешенных проблем:

1. Само определение этой патологии, выработка четких критериев, по которым деформации позвоночника нужно относить к тяжелым, отношение к этим формам деформаций как к своего рода отдельной нозологической форме.

2. Стандартизация предоперационного обследования с выработкой критериев мобильных и ригидных форм деформации, а так же способов специфического неврологического обследования.

3. Стандартизация и оптимизация подходов к оперативному лечению (предоперационная подготовка, планирование оперативного вмешательства, необходимость вентральной мобилизации).

4. Комплексная оценка полученных результатов с использованием неинвазивных методов обследования и анкетирования пациентов.

Цель исследования.

Разработка стандарта оперативного лечения грубых форм идиопатического сколиоза подростков с применением сегментарного инструментария П1 поколения. Задачи:

1. Изучить клинико-рентенографическим, компьютерно-оптическим методами и путем анкетирования результаты хирургического лечения больных тяжелыми формами идиопатического сколиоза подростков с применением современного сегментарного инструментария III поколения.

2. Определить круг основных факторов, обеспечивающих корригирующий эффект оперативного вмешательства при идиопатическом сколиозе подростков, и роль каждого из них в достижении этого эффекта.

3. Уточнить роль тракционной предоперационной подготовки у больных тяжелыми формами идиопатического сколиоза подростков.

4. Изучить морфологические особенности апикальных межпозвонковых дисков у больных тяжелыми формами идиопатического сколиоза подростков.

5. Уточнить особенности планирования протяженности зоны инструментирования и уровней установки элементов сегментарного инструментария на основе исследования предоперационной мобильности деформации позвоночника при операциях у больных тяжелыми формами идиопатического сколиоза подростков.

Научная новизна.

На большом клиническом материале изучены результаты хирургического лечения больных тяжелыми формами идиопатического сколиоза подростков с применением сегментарного инструментария 1П поколения.

С помощью метода компьютерно-ориентированной оптической топографии изучены особенности рельефа дорсальной поверхности туловища и положения его в трехмерном пространстве до и после хирургической коррекции тяжелых форм идиопатического сколиоза подростков.

Исследованы особенности морфологии апикальных межпозвонковых дисков у больных тяжелыми формами идиопатического сколиоза подростков.

Практическая значимость.

Определены роль и место факторов, обеспечивающих корригирующий эффект оперативного вмешательства при тяжелых формах идиопатического сколиоза подростков.

Определена роль тракционной предоперационной подготовки у больных тяжелыми формами идиопатического сколиоза подростков.

Определены особенности хирургической техники, обеспечивающие оптимальный корригирующий эффект у больных тяжелыми формами идиопатического сколиоза подростков.

Положения, выносимые на защиту.

1. Эффективная коррекция тяжелых форм идиопатического сколиоза подростков обеспечивается действием комплекса факторов (положение больного лежа, медикаментозная релаксация, мобилизующая дискэктомия, интраоперационная аксиальная тракция, дорсальный хирургический доступ) в большей степени, чем действие эндокорректора.

2. Существующие методы исследования мобильности деформированного позвоночника не дают возможности достоверно прогнозировать результат корригирующего вмешательства.

3. Оперативное лечение больных тяжелыми формами идиопатического сколиоза подростков требует применения особой техники планирования протяженности зоны спондилодеза и установки имплантатов.

выводы.

1. Комплексное изучение результатов хирургического лечения пациентов с грубыми формами идиопатического сколиоза подростков с использованием клинико-рентгенографического, компьютерно-оптического методов, метода анкетирования показало, что примененные в нашей клинике методы хирургического лечения тяжелых форм идиопатического сколиоза подростков с применением сегментарного инструментария III поколения позволили добиться значительной коррекции основной сколиотической дуги (50,5%) и противоискривления (52,4%), достичь улучшения баланса туловища и выраженного косметического эффекта, выражающего в уменьшении всех видимых асимметрий, реберного горба и формы дорсальной поверхности спины, и сохранить достигнутые результаты в течение всего периода наблюдения. При этом показатель удовлетворенности пациентов результатами оперативного лечения и в послеоперационном периоде и в конце срока наблюдения приближался к 100%.

2. Основными факторами, влияющими на окончательный результат оперативного лечения пациентов с тяжелыми формами идиопатического сколиоза подростков являются: медикаментозная релаксация (наркоз), мобилизация вентральных и дорзальных отделов позвоночника и интраоперационная тракция, воздействие инструментария.

Наибольшее значение в достижении окончательного корригирующего эффекта имеют вентральная и дорзальная мобилизация и интраоперационная тракция.

3. Оптимальных результатов хирургической коррекции тяжелых форм идиопатического сколиоза подростков можно достичь, не используя предоперационную тракционную подготовку, сократив время пребывания пациента в стационаре.

4. Межпозвонковые диски при тяжелых формах идиопатического сколиоза подростков претерпевают морфологические изменения, значительно снижающие их подвижность и эластичность.

5. Существующие методы предоперационной оценки мобильности деформации позвоночника у пациентов с тяжелыми формами идиопатического сколиоза подростков с целью планирования протяженности зоны инструментирования и уровней установки элементов металлоконструкции недостаточно информативны. Окончательное решение о конфигурации инструментария и границах инструментирования может быть принято хирургом только после выполнения всех мобилизующих этапов оперативного вмешательства и осуществления интраоперационной тракции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Пациенты с тяжелыми формами идиопатического сколиоза подростков должны подвергаться комплексному клинико-рентгенологическому обследованию в объеме стандартного обследования пациентов со сколиозом со следующими отличиями:

— Нецелесообразно выполнение функциональной спондилографии с наклонами в сторону коррекции деформации позвоночника.

— Обязательна спондилография основной сколиотической дуги в условиях вертикальной тракции полной массой тела и осмотром неврологом для выявления латентной неврологической симптоматики.

— Оперативное вмешательство должно быть одномоментным и включать в себя мобилизующую дискэктомию, скелетное или иное интраоперационное вытяжение и коррекцию инструментарием III поколения.

— Противопоказания к проведению того или иного этапа оперативного вмешательства в основном соматические (определяются совместно с анестезиологом).

— Интраоперационный мониторинг спинного мозга обязателен при наличии латентной неврологической симптоматики или значительной интраоперационной коррекции деформации позвоночника.